التحقيق في الحوادث
منهجية التحقيق في الحوادث الصناعية لتحديد الأسباب الجذرية ومنع التكرار
Incident Investigation
نبذة عن المحاضر
م. ميادة عبدالعزيز
الشهادات والاعتمادات المهنية
محتويات العرض
1
مقدمة وأهمية التحقيق في الحوادث
2
خطوات التحقيق في الحوادث
3
الأسباب المباشرة، الغير مباشرة، والجذرية
4
تطبيق عملي على استخدام تقنية 5 Whys
5
الإجراءات التصحيحية والوقائية Corrective Actions
2
مقدمة وأهمية التحقيق
ماذا نحقق في الحوادث؟ وما الفائدة التي تعود على المنشأة والعاملين؟
ما هو الحادث؟ التعريف والأنواع
واقعة غير مخططة أدت أو كان يمكن أن تؤدي إلى إصابة، خسارة، ضرر بيئي، أو توقف في العمل.
حادث وقع فعلياً
Incident
إصابة، ضرر بالمعدات، أو تسريب مؤثر
حالة كادت أن تقع
Near Miss
واقعة كادت أن تؤدي إلى حادث ولم ينتج عنها ضرر فعلي.
ظرف غير آمن
Unsafe Condition
حالة معدات أو بيئة عمل تمثل خطورة كامنة
تصرف غير آمن
Unsafe Act
ممارسة أو سلوك يخالف إجراءات السلامة
لماذا التحقيق في الحوادث ضروري؟
منع تكرار الحادث
تحديد الأسباب الجذرية يمنع وقوع حوادث مماثلة في المستقبل
حماية الأرواح والممتلكات
تقليل مخاطر الإصابات والخسائر المادية للمنشأة والعاملين
الالتزام التنظيمي والقانوني
الالتزام بالمتطلبات التنظيمية والاسترشاد بالمعايير المرجعية مثل OSHA
تحسين أداء السلامة
بيانات التحقيق تغذي مؤشرات الأداء وتدعم اتخاذ القرار
تعزيز ثقافة السلامة
تشجيع الإبلاغ والمشاركة بدون لوم يبني ثقة العاملين
التعلم المؤسسي المستمر
نقل الدروس المستفادة بين المواقع والمشاريع المختلفة
خطوات التحقيق في الحوادث
خطوات التحقيق في الحوادث
1
تأمين الموقع والاستجابة الفورية
Secure the Scene
وقف العمليات إذا لزم الأمر، الإسعافات الأولية، تأمين المنطقة من العبث بالأدلة، إخطار الجهات المعنية فوراً.
2
جمع الأدلة والمعلومات
Collect Evidence
تصوير الموقع، جمع الأدلة المادية، توثيق الظروف البيئية والتشغيلية قبل تغيرها أو فقدانها.
3
إجراء المقابلات مع الشهود
Interview Witnesses
مقابلات فردية سريعة بأسلوب غير عقابي (No Blame)، تسجيل الأقوال بدقة، الحفاظ على سرية الشهود.
خطوات التحقيق في الحوادث
4
تحليل البيانات وتحديد الأسباب
Analyze & Identify Causes
استخدام أدوات مثل 5 Whys وFTA لتحديد الأسباب المباشرة، الغير مباشرة، والجذرية ونموذج الدومينو.
5
وضع الإجراءات التصحيحية والوقائية
Develop Corrective Actions
تحديد إجراءات SMART لكل سبب جذري، تعيين المسؤوليات والمواعيد الزمنية، وترتيب الأولويات حسب الخطورة.
6
إعداد التقرير ومتابعة التنفيذ
Report & Follow-up
توثيق النتائج في تقرير رسمي، مشاركة الدروس المستفادة، ومتابعة إغلاق الإجراءات حتى التنفيذ الكامل.
8
الأسباب المباشرة، الغير مباشرة، والجذرية
فهم العلاقة بين أنواع الأسباب الثلاثة من خلال نموذج الدومينو
الفرق بين الأسباب الثلاثة
السبب المباشر
Direct Cause
الفعل أو الظرف الذي تسبب مباشرة في وقوع الحادث في تلك اللحظة.
مثال: انسكاب مادة قابلة للاشتعال على سطح ساخن
السبب الغير مباشر
Indirect Cause
العوامل أو الظروف التي ساهمت في حدوث السبب المباشر أو زادت من حدة الحادث.
مثال: عدم كفاية الصيانة الدورية، أو نقص التدريب
السبب الجذري
Root Cause
خلل أساسي في النظام الإداري أو التنظيمي سمح بحدوث الأسباب المباشرة وغير المباشرة.
مثال: ضعف نظام إدارة الصيانة الوقائية (PM Program)
10
نموذج الدومينو لتسلسل الحوادث
Domino Causation Model — كل سبب يؤدي للذي يليه، وإزالة أي حلقة توقف سلسلة الحادث
1
نقص الإدارة
Lack of Control
2
السبب الأساسي
Basic / Root Cause
3
السبب المباشر
Immediate Cause
4
الحادث
Incident
5
الخسارة / الإصابة
Loss / Injury
11
تطبيق عملي على استخدام 5 Whys
أداة بسيطة وقوية للوصول من السبب المباشر إلى السبب الجذري بخمس خطوات
كيف تعمل منهجية 5 Whys —؟
نبدأ من المشكلة (السبب المباشر) ونسأل "لماذا؟" بشكل متكرر، كل إجابة تصبح أساساً للسؤال التالي، حتى نصل إلى قصور في نظام الإدارة (السبب الجذري) غالباً 5 مرات تكون كافية، وقد تحتاج أقل أو أكثر حسب تعقيد الحالة.
#1
Why 1: لماذا حدثت المشكلة؟ (السبب المباشر)
#2
Why 2: لماذا حدث هذا السبب؟
#3
Why 3: لماذا حدث هذا؟
#4
Why 4: لماذا استمر هذا الظرف بدون اكتشاف؟
#5
Why 5: لماذا يسمح النظام بذلك؟ (السبب الجذري)
13
تطبيق عملي: تسريب من مضخة بترولية
المشكلة: حدث تسريب لمادة هيدروكاربونية من Mechanical Seal لمضخة نقل خام
لماذا حدث التسريب؟
تلف Mechanical Seal الخاص بالمضخة أثناء التشغيل
لماذا تلف الـ Seal؟
المضخة عملت في حالة Cavitation لفترة طويلة
لماذا حدث Cavitation؟
مستوى السائل في خزان السحب (Suction Tank) كان منخفضاً جداً
لماذا لم يُكتشف انخفاض المستوى؟
حساس مستوى الخزان (Level Transmitter) كان معطلاً منذ فترة
لماذا ظل الحساس معطلاً دون إصلاح؟
لا يوجد برنامج صيانة وقائية فعّال لمتابعة وإصلاح أعطال أجهزة القياس (PM Program)
14
الإجراءات التصحيحية والوقائية
Corrective & Preventive Actions — من السبب الجذري إلى الحل الدائم
الإجراء التصحيحي والإجراء الوقائي
إجراء تصحيحي (Corrective Action)
معالجة السبب الذي أدى إلى هذا الحادث بالذات، لمنع تكراره في نفس الموقع أو المعدة.
مثال: استبدال Mechanical Seal التالف وإعادة تأهيل المضخة.
إجراء وقائي (Preventive Action)
معالجة السبب الجذري في نظام الإدارة لمنع وقوع حوادث مماثلة في أي موقع آخر بالمنشأة.
مثال: إنشاء برنامج صيانة وقائية دوري لجميع أجهزة قياس المستوى بالمنشأة.
هرم ضوابط السيطرة على المخاطر (Hierarchy of Controls)
الإزالة / الاستبدال — Elimination / Substitution
ضوابط هندسية — Engineering Controls
ضوابط إدارية — Administrative Controls
معدات الحماية الشخصية — PPE
16
تطبيق الإجراءات على حالة المضخة
نوع الإجراء | المسؤول | المهلة الزمنية | الإجراء |
تصحيحي | قسم الصيانة | فوري | استبدال Mechanical Seal وإعادة تشغيل المضخة بعد فحصها |
تصحيحي | الكهرباء / القياس | أسبوع | إصلاح أو استبدال Level Transmitter لخزان السحب |
وقائي | إدارة الصيانة | شهر | إنشاء جدول فحص دوري شهري لجميع أجهزة المستوى الحرجة |
وقائي | إدارة السلامة | 3 أشهر | تحديث برنامج الصيانة الوقائية (PM Program) وربطه بمؤشرات الأداءKPIs |
لضمان فعالية الإجراءات، يجب أن تكون SMART:
S
محددة
Specific
M
قابلة للقياس
Measurable
A
قابلة للتحقيق
Achievable
R
ذات صلة
Relevant
T
محددة زمنياً
Time-bound
17
شكراً لحسن استماعكم
Thank You
18