Suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp:�Tiếp cận như thế nào?

BS. Bùi Trần Thành Sơn

Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức Tim mạch C1

Viện Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai

Copernican system, Andreas Cellarius, 1660

Figure of the heavenly bodies, Bartolomeu Velho, 1568

Xung đột lợi ích

• Không có

Ca lâm sàng

• Bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào C1 vì đợt cấp mất bù suy tim
• Tiền sử: HFrEF ~10 năm, quản lý ở tuyến địa phương, không rõ đơn thuốc. Nhập bệnh viện huyện 1 tuần/lần vì đợt cấp mất bù.
• Khám lúc vào C1:
• HA 110/80 mmHg, tim tần số 102 ck/p, m=47.8 kg
• NYHA IV, nằm đầu cao 30 độ, phổi ít ran ẩm
• Đầu chi lạnh ẩm, không phù, CVP +8 cmH2O
• Siêu âm tim: Dd 66mm, EF ~10%, IVC giãn
• pH 7.55, HCO3- 18, Lactate 3.0 mmol/l, creatinine 80 umol/L, Hct 49%
• Điều trị 24h đầu: furosemide IV 80mg mỗi 12h, tolvaptan 15mg, inotrope
• Sau 1 ngày:
• Tiểu ~5000ml/24h
• NYHA III, HA 96/65 mmHg, tim 80 ck/p, cân nặng 45.5 kg, IVC xẹp
• XN: creatinine 94 umol/L, Hct 53%
• Câu hỏi của bác sĩ nội trú: có ‘quá liều’ lợi tiểu không? tăng creatinine có đáng lo ngại? Đã dùng được ‘tứ trụ’ chưa?

​

• Sau 24h:
• Tiểu ~5000ml, NYHA IV🡪III, huyết động ổn, cân nặng 47.8🡪45.5 kg,
• XN: creatinine 80🡪94 umol/L, Hct 49🡪53% (cô đặc máu)
• Siêu âm IVC xẹp, hết sung huyết tĩnh mạch, còn B-lines rải rác ở đáy
• Dừng dobutamine, chuyển lợi tiểu uống, khởi trị ARNI, SGLT2i, MRA
• BB từ ngày thứ 3.
• Ra viện sau 5 ngày.

Sau 24h

Lúc vào viện

Câu hỏi 1�Vì sao chức năng thận đóng vai trò quan trọng trong suy tim cấp?

Suy giảm chức năng thận thường gặp trong ADHF

Heywood, J Card Fail. 2007 Aug;13(6):422-30

N=118,465

60% có eGFR <60 ml/phút

Suy giảm chức năng thận liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim

Hillege HL, Circulation. 2000;102:203–10.

1906 bn suy tim mạn tính với LVEF <35%, NYHA III/IV

eGFR > LVEF trong tiên lượng tử vong ở BN HFrEF!

Hillege HL, Circulation. 2000;102:203–10.

Kết luận 1�Suy giảm chức năng thận là thường gặp ở bệnh nhân suy tim cấp và có thể liên quan đến tiên lượng xấu

Câu hỏi 2�Cơ chế bệnh sinh của suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp?

Sinh lý bệnh

Diana Rodríguez-Espinosa, Front Physiol . 2022 Jul 8:13:913580

Không có sự liên quan giữa chỉ số tim (CI) và eGFR trong suy tim cấp (thử nghiệm ESCAPE)

Hanberg, JS, et al. JACC 2016;67:2199

433 bệnh nhân ADHF được điều trị nội khoa dưới hướng dẫn của catheter động mạch phổi

Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao dự báo WRF trong dữ liệu của ESCAPE

Mullens W, et al., JACC. 2009 Feb, 53 (7) 589–596

CVP

Chỉ số tim

Áp lực mao mạch phổi bít

Huyết áp tâm thu

- 60% bn CI>2.6 có WRF.�- Tuy nhiên, chỉ 20% bn CI<1.4 (dưới ngưỡng chẩn đoán sốc tim) có WRF!

AUC 0.734

p<0.0001

AUC 0.552

p=0.6

433 bệnh nhân ADHF được điều trị nội khoa dưới hướng dẫn của catheter động mạch phổi

Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm dẫn đến WRF thông qua nhiều cơ chế

Damman K, et al. Eur J Heart Fail 2007;9:872

Giả thuyết chèn ép thận (renal tamponade) trong suy tim

Boorsma, J Am Coll Cardiol HF. 2022 Mar, 10 (3) 175–183

Chèn ép trong bao thận

Bao thận có tính co giãn kém nên không cho nhu mô thận giãn nở ra trong trường hợp phù khoảng kẽ 🡪 xẹp các tiểu tĩnh mạch thận

Chèn ép quanh thận

Do tích tụ mỡ quanh thận

Chèn ép từ ổ bụng

Do mỡ, dịch cổ trướng

Bình thường

Mất bù

(phù khoảng kẽ)

Kết luận 2�Sung huyết tĩnh mạch quan trọng hơn sự giảm cung lượng tim trong cơ chế bệnh sinh WRF ở bệnh nhân suy tim cấp

Câu hỏi 3�Có tình trạng ‘tổn thương thận cấp’ thực sự không?

Suy giảm chức năng vs. tổn thương (injury)

Có tồn tại ‘troponin’ cho thận không?

Định nghĩa suy giảm chức năng thận (WRF) không đồng nhất với tổn thương thận cấp (AKI)

Andréa De Melo Leite, Arquivos Brasileiros de Cardiologia 115(1):127-133

‘Suy giảm chức năng thận’ (WRF) trong các n/c tim mạch:�- tăng creatinine ≥0.3 mg/dL (26.5 umol/L) hoặc

- giảm 20-25% eGFR

Không phải mọi trường hợp WRF đều có tiên lượng như nhau

Akihiro Shirakabe, ESC Heart Failure 2019; 6: 416–427

1. Chỉ AKI kèm theo WRF trong lúc nằm viện có sự tăng tỉ lệ tử vong và các biến cố liên quan suy tim.

2. Pseudo-WRF không làm tăng tử vong và biến cố liên quan suy tim so với nhóm không có WRF

Tăng creatinine trong ADHF có nguyên nhân huyết động và thường không phản ánh tổn thương thận

Endre ZH, Kellum, Nephrol. 2013;182:30-44

Đa số bệnh nhân ADHF

Phân loại kiểu hình suy giảm chức năng thận

Kennealy LF, et al., Clin Kidney J . 2023 Feb 20;16(10):1587-1599

Hiện tượng ‘giả WRF’ do hoà loãng

Macedo E, et al. Crit Care 2010;14:R82

Kết luận 3�Suy giảm chức năng thận không đồng nghĩa với ‘tổn thương thận’ trong suy tim cấp (cơ chế huyết động đóng vai trò chủ đạo)

Câu hỏi 4�Chúng ta đã giảm sung huyết đủ tích cực chưa?

Giảm sung huyết không đầy đủ ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp mất bù

Thay đổi cân nặng lúc ra viện trong sổ bộ Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)

(n=51,013)

Khoảng 50% bệnh nhân ADHF có cân nặng không thay đổi hoặc tăng cân (!) sau quá trình nằm viện

Gheorghiade M, et al., European Heart Journal Supplements, Volume 7, Issue suppl_B, April 2005, Pages B13–B19

1/2 các bệnh nhân ADHF còn sung huyết tồn dư lúc ra viện trong các thử nghiệm giảm sung huyết bằng thuốc hoặc cơ học

Lala A, et al., Circ Heart Fail . 2015 Jul;8(4):741-8.

Phân tích post-hoc trên 496 bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm DOSE-AHF và CARRESS-HF

Sau 60 ngày 2/3 bệnh nhân tái lập triệu chứng

½ còn orthodema lúc ra viện

Orthopnea + Edema 🡪 Orthodema

Sung huyết tồn dư lúc ra viện dự báo sự xuất hiện của các biến cố trong tương lai

Định nghĩa sung huyết tồn dư:

• Khó thở khi nằm
• Ran ở phổi
• Phù ngoại vi
• Giảm NT-proBNP <30% so với vào viện
• Tràn dịch màng phổi trên CXR

Odajima S. et al., ESC Heart Fail . 2022 Dec;9(6):4250-4261.

n=966�HR 2.34 (95% CI: 1.90-2.89)�p<0.01

Không sung huyết tồn dư

Sung huyết tồn dư

Sung huyết tồn dư lúc ra viện tăng 2.34 lần nguy cơ biến cố tử vong tim mạch hoặc tái nhập viện vì suy tim trong tương lai

Đáp ứng lợi tiểu là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh nhân ADHF

WRF và đáp ứng lợi tiểu KÉM

Không WRF và đáp ứng lợi tiểu KÉM

Không WRF và đáp ứng lợi tiểu TỐT

WRF và đáp ứng lợi tiểu TỐT

Emmens JE, et al., Eur J Heart Fail. 2022 Feb; 24(2): 365–374.

5586 bệnh nhân ADHF trong thử nghiệm RELAX-AHF-2 (Effects of SeRELAXin in Patients with Acute Heart Failure)

p<0.0001

‘Suy giảm’ chức năng thận có tiên lượng tốt nếu xảy ra kèm theo cô đặc máu

Cô đặc máu

Không cô đặc máu

Bệnh nhân cô đặc máu thường có ’suy giảm chức năng thận’

Cô đặc máu

Không cô đặc máu

Bệnh nhân không cô đặc máu có tỉ lệ sống còn 180 ngày thấp hơn

N=336

HR 0.31

p=0.013

Testani JM, et al., Circulation. 2010 Jul 20; 122(3): 265–272.

Cô đặc máu

Không cô đặc máu

Đa số các trường hợp ‘giảm chức năng thận’ là thoáng qua

¾ bệnh nhân phục hồi chức năng thận khi ra viện

Giang Nhat M, et al., Open Heart. 2020; 7(1): e001173.

Kết luận 4�- Giảm sung huyết, không phải duy trì chức năng thận là đích cần đạt được đối với đa số trường hợp ADHF.�- Giảm sung huyết đầy đủ ít đạt được.�- Đáp ứng với thuốc lợi tiểu là quan trọng.

Câu hỏi 5�Đánh giá đáp ứng với thuốc lợi tiểu như thế nào?

Các cơ chế đề kháng lợi tiểu

Curr Heart Fail Rep. 2024 Apr 9. doi: 10.1007/s11897-024-00659-9.

“Hiện tượng phanh hãm” của thuốc lợi tiểu quai

Kidney Dial. 2023, 3(1), 56-72; 

Xác định đáp ứng lợi tiểu là một thách thức

• Đề kháng lợi tiểu: “Failure to increase fluid and sodium (Na⁺) output sufficiently to relieve volume overload, edema, or congestion, despite escalating doses of a loop diuretic to a ceiling level  (80 mg of furosemide once or twice daily or greater in those with reduced glomerular filtration rate or heart failure).”

​

HYPERTENSION, Volume 76 • Number 4 • October 2020

Các phương pháp đánh giá sung huyết

Đánh giá sung huyết cần phối hợp nhiều thông số

☹

☹

😐

😐

😐

😐

😐

😐

☺

☺

☺

☹

☹

😐

☹

☹

😐

😐

Gheorghiade M, et al. Eur J Heart Fail . 2010 May;12(5):423-33.

Các triệu chứng riêng lẻ có giá trị dự đoán thấp

Dễ áp dụng, đã được sử dụng trong thử nghiệm EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan)

Girerd N, et al. JACC Heart Fail . 2018 Apr;6(4):273-285.

Đích điều trị giảm sung huyết trong ADHF

Girerd N, et al. JACC Heart Fail . 2018 Apr;6(4):273-285.

Có thể thay đổi trong trường hợp suy thận, bệnh cơ tim, ...

Siêu âm tim - phổi

Beaubien‑Souligny et al. Ultrasound J (2020) 12:16

Tuyên bố của ESC về sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim sung huyết

Mullens W, et al. Eur J Heart Fail . 2019 Feb;21(2):137-155.

Đánh giá natri niệu cắt ngang (U_Na) 2h, tổng lượng nước tiểu 6h.

Đáp ứng lợi tiểu không đầy đủ nếu:

- U_Na < 50 meq/L, hoặc

- V_{nước tiểu} < 100 ml/h

Có sự khác biệt đáng kể giữa cân bằng dịch và giảm cân

2 đường giới hạn đồng thuận nằm xa nhau và xa giá trị 0, điều đó có nghĩa là sự khác biệt giữa lượng nước tiểu và giảm cân nặng là đáng kể.

DOSE

ESCAPE

Penn

Có sự khác biệt đáng kể giữa cân bằng dịch và giảm cân

Các hạn chế của natri niệu cắt ngang (UNa)

• UNa thường giảm sau 24 giờ đầu sử dụng furosemide do hiện tượng “phanh hãm”.
• Bị ảnh hưởng bởi chức năng thận:
• Tổn thương thận cấp tính (AKI), đặc biệt là hoại tử ống thận cấp, có thể dẫn đến UNa cao và thiểu niệu.
• CKD ảnh hưởng đến khả năng bài tiết natri, làm cho UNa không phản ánh chính xác trạng thái cân bằng natri
• Cần được đánh giá song song với lượng nước tiểu và giảm cân:
• Giảm UNa kèm theo lượng nước tiểu thấp có thể chỉ ra kháng thuốc lợi tiểu
• Giảm UNa với lượng nước tiểu cao có thể cho thấy đáp ứng lợi tiểu tốt (hoà loãng).
• Giảm chính xác khi phối hợp lợi tiểu:
• Giảm UNa do hoà loãng khi sử dụng tolvaptan hoặc thuốc ức chế SGLT2.
• Tăng UNa khi sử dụng thiazide.
• Ảnh hưởng bởi lượng natri trong chế độ ăn và sử dụng thuốc lợi tiểu kéo dài.
• Bệnh đồng mắc như xơ gan hoặc hội chứng thận hư có thể ảnh hưởng đến UNa, do đó cần loại trừ các tình trạng này khi sử dụng UNa để hướng dẫn liệu pháp lợi tiểu.

Nestor Oliva‐Damaso , Journal of the American Heart Association, Volume 12, Number 17

UNa⁺/UCr vượt trội so với UNa trong việc xác định đáp ứng lợi tiểu kém ở BN suy tim cấp

• UNa⁺/UCr 2h tương quan chặt chẽ với nước tiểu 6h
• Tỷ lệ UNa⁺/UCr sau 2 giờ <0.167 mmol/mg × 10⁻¹ có giá trị dự đoán cao nhất (AUC: 0.956, P < 0.001).
• Tỷ lệ UNa+/UCr có khả năng dự đoán cao gấp 2.5 lần so với UNa+ <50 mmol/L, bất kể chức năng thận.

Gracjan Iwanek, ESC Heart Fail. 2024 Jun 10;11(5):3438–3442. 

Công thức ước tính lượng natri bài xuất giúp dự báo chính xác đáp ứng lợi tiểu

Quy trình Yale Diuretic Pathway (YDP) là một giao thức tự động do điều dưỡng thực hiện, sử dụng Phương trình Dự đoán Đáp ứng Natri lợi tiểu (NRPE) để hướng dẫn điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp mất bù. Sau khi bác sĩ đặt lệnh trong hệ thống hồ sơ y tế điện tử, điều dưỡng sẽ thu thập mẫu nước tiểu sau 2 giờ từ lần tiêm tĩnh mạch thuốc lợi tiểu đầu tiên vào lúc 9 giờ sáng; mẫu này được sử dụng để tính toán NRPE, dự đoán lượng natri bài tiết trong 6 giờ tiếp theo. Dựa trên kết quả này, liều lượng thuốc lợi tiểu được điều chỉnh mỗi 6 giờ theo protocol YDP, theo mục tiêu natri bài tiết hàng ngày mong muốn.

Kết luận 5�Đánh giá sung huyết trên lâm sàng cần có tính liên tục, lặp lại nhiều lần, phối hợp thông tin về lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm.

Câu hỏi 6�Cách tiếp cận một bệnh nhân suy tim mất bù cấp có suy giảm chức năng thận?

Tiếp cận suy giảm chức năng thận

Có

Không

Không đầy đủ

Tốt

Không

Có

Cải thiện

Không đỡ

Không đỡ

Cải thiện

Kennealy LF, et al., Clin Kidney J . 2023 Feb 20;16(10):1587-1599

Tuyên bố của ESC về sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim sung huyết

Mullens W, et al. Eur J Heart Fail . 2019 Feb;21(2):137-155.

Liều tối đa lợi tiểu: 400-600mg furosemide hoặc 10-15mg bumetanide

Theo dõi natri niệu cắt ngang nhiều lần để điều chỉnh phác đồ lợi tiểu làm tăng hiệu quả thải muối

- Natri niệu cắt ngang được đánh giá vào các thời điểm 2, 6, 12, 18, 24, 36h.

- Đáp ứng kém nếu Na niệu <70 mmol/l hoặc thể tích nước tiểu <150 ml/h

Nếu đáp ứng kém với lợi tiểu:

1. Tăng gấp đôi liều bolus

• Cho đến tối đa 5mg bumetanide (~200mg furosemide)
• Thay đổi liều duy trì thành liều bolus mới

2. Sau 2 liều bolus với liều tối đa mà đáp ứng kém:

• Thêm HCTZ
• Thêm thuốc hàng 2: acetazolamide hoặc SGLT2i

Thử nghiệm urinE chemiStry guided aCute heArt faiLure treATmEnt (ESCALATE)

Zachary L Cox, Am Heart J. 2023 Nov:265:121-131.

Xin chân thành cảm ơn sự lắng nghe

Ca lâm sàng

• BN nam 81 tuổi, nhập viện vì suy tim EF giảm mất bù (EF 27%)
• Khám lúc vào viện: NYHA III, khó thở khi nằm
• Huyết áp 130/70 mmHg, nhịp tim 105/phút
• Phù ++, đầu chi ấm
• Phổi có ít ran ẩm ở đáy
• Creatinine nền 106 umol/L 🡪 159 umol/L (tăng 50%)
• Thuốc đang điều trị: ramipril 5mg x2, bisoprolol 5mg, dapagliflozin 10mg, spironolactone 50mg
• Câu hỏi của bác sĩ nội trú lúc 2h sáng (!):
• Nguyên nhân tăng creatinine? Trước thận? Tại thận?
• Có khởi trị furosemide ngay không?

WRF có tiên lượng xấu hơn nếu kèm theo sung huyết tồn dư

Odajima S. et al., ESC Heart Fail . 2022 Dec;9(6):4250-4261.

Những b/n sung huyết tồn dư kèm theo suy giảm chức năng thận có tiên lượng xấu nhất

WRF và sung huyết tồn dư

Không WRF và sung huyết tồn dư

WRF và không sung huyết tồn dư

Không WRF và không sung huyết tồn dư

Các marker tim huyết thanh và nước tiểu dự báo tổn thương thận thực sự ở bệnh nhân suy tim cấp

Chỉ Heart-type fatty acid binding protein (HFABP) có khả năng dự báo tương đối tin cậy true-WRF

Akihiro Shirakabe, ESC Heart Failure 2019; 6: 416–427

Sự tăng creatinine không liên quan đến furosemide với liều rất cao trong thử nghiệm DOSE

Felker GM, et al. N Engl J Med 2011;364:797-805

Liều thấp: bằng liều lợi tiểu duy trì, trung bình 358 mg/72h, ~6 ống Lasix 20mg/ngày

​

Liều cao: 2.5 lần liều lợi tiểu duy trì, trung bình 773 mg/72h ~13 ống Lasix 20mg/ngày

Creatinine thay đổi 0.04 mg/dL (~3.5 umol/L)

308 bệnh nhân ADHF được dùng furosemide tiêm tĩnh mạch mỗi 12h hoặc truyền liên tục, với mức liều thấp hoặc cao.

Bioimpedance Vector Analysis (BIVA)

Piccoli A, et al. Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No.3 2012

Remote dielectric sensing (ReDS)

Piccoli A, et al. Journal of Cardiac Failure Vol. 18 No.3 2012

• Không xâm lấn
• Nguyên lý: điện từ trường
• Định lượng mức độ sung huyết phổi