19

1

Лекція 2 1-а частина

завідувач кафедри патофізіологія

Національного медичного університету

імені О.О. Богомольця,

професор Зябліцев С.В., 2025

1. Лейкоцитози,
2. Лейкопенії,
3. Лейкемоїдні

реакції.

2

Лейкоцитоз/лейкопенія –

це збільшення/зменшення кількості лейкоцитів у одиниці об’єму крові відносно меж фізіологічної норми.

​

Лейкоцитози і лейкопенії

не є самостійними нозологічними формами,

вони є компонентом (симптомом) захворювань системи крові,

або інших хвороб,

тобто це – важливий діагностичний тест.

3

Нормальна формула крови

Гемоглобин 130 – 160 г/л

Еритроцити 4,0 ^. 10¹²/л – 5,1^. 10¹²/л

Кольоровий показник 0,86 – 1,05

Лейкоцити 4,0 ^. 10⁹/л – 8,8 ^. 10⁹/л

Базофіли 0.25 – 1.0 %

Еозинофіли 0,0 – 5,0 %

Паличкоядерні

нейтрофіли 1,0 – 6,0 %

Сегментоядерні

нейтрофіли

45,0 – 70,0 %

Моноцити 2,0 – 9,0 %

Лімфоцити 18,0 – 40,0 %

Тромбоцити 180 ^. 10⁹/л – 320 ^. 10⁹/л

Формула крові - це кількісні характеристики вмісту в одному літрі крові: гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів (для останніх – їх загальна кількість та відсотковий вміст окремих видів) і тромбоцитів.

«Норма» - залежить від статі, віку, функціонального стану особи.

Мають значення екологічне навантаження: зміни радіацій-ного фону, забруднення – як побутові, так і промислові.

В таблиці наведені дані, які характерні для чоловіків у віці 20-40 років (Норма в медичній практиці, 2012).

4

Ретикулоцити 0.2 – 1.2 %

Фізіологічний лейкоцитоз

​

• міогенний (після фізичного навантаження);
• психогенний, емоційний;
• акліматизаційний;
• травний (після прийому їжі);

​

Має перерозподільний характер, є нейтрофільним,

не характерні різкі зсуви лейкоцитарної формули

​

• у здорових новонароджених, вагітних, після пологів.

​

Має змішаний характер:

стресорне регулювання перерозподілу лейкоцитів

зі справжньою стимуляцією лейкопоезу

​

Патологічний лейкоцитоз

​

• реактивний (під впливом цитокінів, які стимулюють лейкопоез та/або перерозподіл лейкоцитів);
• інфекційно-запальний (особливо при гнійних � процесах);
• асептичне запалення (алергія, некроз, у тому числі � інфаркт міокарду, опік)
• токсичний (при нирковій та печінковій недостатності, � отруєнні нітробензолом, аніліном);
• центрогенний (шок, епілепсія);
• неопластичний – лейкози.

Нейтрофіли в мазку крові при запаленні

СЯЛ - ?

ПЯЛ - ?

​

Гнійна ангіна

Панаріций

Акне

Лейкопенія – зменшення числа лейкоцитів нижче ніж 4,0 Г/л, що � обумовлено пригніченням лейкопоезу.

Причини:

• вірусні інфекції (грип, кір, краснуха, вірусний гепати, СНІД);
• деякі бактеріальні (черевний тиф, паратифи, бруцельоз);
• генералізована інфекція (септицемія, міліарний туберкульоз);
• гіпоплазія і анаплазія кісткового мозку �(апластичні та гіпопластичні анемії, променева хвороба);
• побічна дія цитостатиків, антибіотиків, сульфаніламидів, нестероїдів, тиростатиків);
• агранулоцитоз;
• аутоімунні захворювання сполученої тканини;
• спленомегалія та гіперспленізм;
• алейкемічні форми лейкозу;
• гіпотиреоз;
• анафілактичний шок;
• метаплазія при пухлинних захворюваннях.

Перерозподільна лейкопенія – наслідок � переросподілу лейкоцитів пристінкового � та циркулюючого пулів � (наприклад, посилення екстренної � маргінації лейкоцитів при стресі, шоці).

Справжня лейкопенія – виникає при абсолютному � зменшенні числа лейкоцитів при � перевазі їх загибелі над лейкопоезом � (наприклад, гіпоплазія кісткового мозку, � променева хвороба, дефіцит vit B12)

• інфантильний летальний агранулоцитоз (хвороба Костманна);
• циклічна нейтропенія;
• сімейна доброякісна нейтропенія;
• дефекти фагоцитарної функції;
• хронічна гранулематозная хвороба: � Х-зчеплена, аутосомно-реціссівний;
• дефіцит адгезії лімфоцитів I типу;
• дефіцит адгезії лейкоцитів 2 типу;
• дефіцит глюкозо-6-дегідроегнази � нейтрофілів;
• дефіцит мієлопероксидази та дефіцит � вторинних гранул;
• синдром Швахмана-Даімонда.

Синдром Костманна

агранулоцитоз новонароджених,

аутосомно-рецесивне захворювання.

Характерні важкі рецидивуючі гнійні інфекції з перших місяців життя та тріада симптомів:

• вроджений агранулоцитоз,
• лімфопенія,
• відсутність клітинного та гуморального імунітету.

Виявляються відсутність лімфатичних вузлів, мигдаликів, тимусу, анемію і тромбоцитопенію,

кістковий мозок з мієлоїдною гіпоплазією і зупинкою на стадії проміелоцитів.

• Порушення кількісних і якісних властивостей фагоцитів:
1. порушення рецепторів до хемотаксинів і опсонінів � (спадкові або обумовлені блокадою рецепторів імунними комплексами);
2. порушення специфічного мембранного глікопротеїну (GP110), � який забезпечує адгезивність мембрани фагоцита;
3. порушення мікрофіламентів – синдром «ЛЕДАЧИХ ЛЕЙКОЦИТІВ» � (нездатність до полімеризації актину, що веде до порушення міграції та ендоцитозу);
4. порушення мікротрубочок – синдром ЧЕДІАКА-ХІГАШІ � (поява гігантських лізосом, порушення утворення фаголізосом, секреторної � дегрануляції - екзоцитозу і хемотаксису);
5. спадкові порушення бактерицидних систем лейкоцитів – дефіцит НАДФН-оксидази � (хронічний гранулематоз); дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (недостатність� пентозного циклу і генерація вільних радикалів); дефіцит мієлопероксидази � (порушення галогенізації мембран мікробних клітин);
6. порушення лізосомальних ферментів (лізосомальні ферментопатії), � що призводить до незавершеного фагоцитозу;
7. розлади енергозабезпечення лейкоцитів,� що призводить до порушення міграції, хемотаксису, ендо - і екзоцитозу.

Пунктат кісткового мозку при агранулоцитозі.

Повна відсутність гранулоцитів.

(по М.Г. Абрамову)

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – це клініко-гематологічний синдром, який характеризується різким зниженням в крові кількості гранулоцитів (менш 750 в одному кубічному міліметрі) та зменшенням загальної кількості лейкоцитів (менш 1000 в одному кубічному міліметрі).

Розрізняють дві форми агранулоцитозу:

- МІЄЛОТОКСИЧНИЙ (пригнічення кісткового мозку деякими препаратами, в основному, - цитостатіками);

- АУТОІМУННИЙ (при ревматизмі, системному червоному вовчаку, тощо) і так званий «гаптеновий», якій є варіантом аутоімунного, але виникає при масивному прийомі деяких ліків - гаптенів (аспірину, амідопірину, бутадіону, барбітуратів тощо).

Ці ліки мають властивості приєднуватися до лейкоцитарних білків, та перетворюватися, таким чином, на повноцінний антиген, до якого вже й розвивається аутоімунна реакція.

Клінічно агранулоцитоз проявляється різними формами порушень імунного статусу. Мієлотоксичний агранулоцитоз може пройти при відміні цитостатиків, а при аутоімунних формах прогноз є вкрай неблагоприємним.

5

В гематології виділяють особовий тип патологічних процесів,

що схожі за картиною крові з лейкозамі, але не є такими.

​

Лейкемоїдні (подібні до лейкозів) реакції - це патологічні реакції крові, що схожі на лейкемічні (сублейкемічні) картини крові (мієлоідні або лімфатичні), але відрізняються від них за етіологією та патогенезом.

Лейкемоїдні реакції є реактивними (функціональними) станами системи крові, що виникають у відповідь на вплив на організм пошкоджуючого фактору (перш за все інфекційного).

Лейкоз - це самостійний патологічний процес, а

лейкемоїдна реакція – це гематологічний симптом основного захворювання.

Лейкоз - це неоплазія крові, а лейкемоїдна реакція – «запалення» крові.

У течії лейкемоїдних реакцій виділяють три фази:

• виражена лейкемоїдна реакція;
• фаза занепаду лейкемоїдної реакції;
• фаза нормалізації зі залишковими реакціями.

Що таке «лейкемоїдні реакції»?

29

Дегенеративні зміни у лейкоцитах – основна відмінність лейкозів (ніколи немає) від лейкемоїдних реакцій (є завжди).�

А. Токсогенна зернистість

нейтрофілів

​

Б. Тельця Князькова-Деле (1)

та зерна Амато (2)

​

В. Вакуолізація нейтрофілів

(«прострілені» нейтрофіли)

​

6

Класіфікація лейкемоїдних реакцій

лейкемоїдні

реакції

мієлоїдного типу

лімфатичного та

моноцитарно-лімфа-

тичного типу

з картиною крові,

що відповідає

хронічному

мієлолейкозу

еозінофільного

типу

мієлобластного

типу

монолімфатична

реакція (хвороба

Філатова)

На схемі наведено найбільш часті лейкемоїдні реакції, однак, відомі й інші типи.

30

Лейкемоїдна реакція з картиною крові,

що відповідає хронічному мієлолейкозу

31

Лейкемоїдні реакції, з картиною крові,, що відповідають хронічному мієлолейкозу, розвиваються при:

- інфекціях: сепсисі, скарлатині, роже, гнійних процесах, дифтерії, крупозній пневмонії, туберкульозі, дизентерії, гострій дистрофії печінки при хворобі Боткіна, тощо;

- впливі іонізуючої радіації;

- шоку, травмах черепу;

- інтоксикаціях (чадним газом, при уремії);

- метастазах у кістковий мозок злоякісних пухлин;

- лімфогрануломатозі;

• при лікування кортикостероїдами.

​

Картина крові при лейкемоїдних реакціях цього типу нагадує таку при хронічному мієлолейкозі: відмічають помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво аж до промієлоцитів.

​

Дані реакції розвиваються або при алергічних процесах, або при захворюваннях, які мають виражений алергічний компонент.

Гематологічно лейкемоїдні реакції еозинофільного типу характеризуються появою в крові надлишкової кількості еозинофілів (до 90% при лейкоцитозі біля 100 000), як правило, при відсутності еозинофільного зсуву ліворуч. Часто й густо спостерігається гіперсегментація ядер еозинофілів.

Препарат: мазок крові при еозинофільному колагенозі.

Лейкемоїдні реакції еозинофільного типу

32

Лейкемоїдні реакції мієлобластного типу

Це самий найтрудніший для діф. діагностики з лейкозами тип лейкемоїдних реакцій, оскільки при ньому омолодження крові йде до мієлобластів.

Такі реакції розвиваються при сепсисі, туберкульозі та метастазах злоякісних пухлин у кістковий мозок.

​

Препарат: картина крові при лейкемоїдній реакції мієлобластного типу. Омолодження крові вплоть до появи мієлобластів.

33

Інфекційний мононуклеоз (хвороба Філатова)

Це захворювання вперше було описано у 1885 році видатним педіатром Н.Ф.Філатовим.

Для картини крові характерні такі зміни: надлишок лімфоцитів (50-70%) [1], моноцитів (10-12% на початку і до 40-50% у розпалі хвороби) [2] та появлення лімфоідно–ретікулярних клітин – або малих з невеликими веретеноподібнимі відростками (що лишилися від сінцітіальних зв’язків клітин), або більш крупних, з ядром, яке характерне для моноцитів, і інтенсивно базофільною протоплазмою [3].

Відмічають помірний лейкоцитоз, який максимально досягає у окремих випадках 20 - 25 Г/л.

Анемії, як правило, не спостерігається, число тромбоцитів – звичайно нормально, іноді знижується до 80-100 Г/л, але критичних цифр не досягає.

34

Порушення гемостазу (гемостазіопатії):

1. Геморагічні діатези
2. Синдром десимінованого внутрішньосудинного згортання крові �(ДВЗ-синдром)
3. Тромбофілічні гемостазіопатії – тромбози і тромбоемболії

Геморагічні діатези

Геморагічний діатез – узагальнююче поняття, яке об’єднує групу різноманітних за своєю природою захворювань, відмітною особливістю яких є кровотеча тобто тимчасова або постійна, набута або уроджена схильність до повторних кровотеч, які відбуваються як самостійно, так і під впливом незначних травматичних ушкоджень.

​

Кровоточивість може бути основним симптомом самостійної нозологічної форми (гемофілія) або ускладненням якогось захворювання (обтураційна жовтяниця, лейкоз, уремія, алергічний стан, інфекції, авітаміноз, гормональні порушення -дизоваріальна пурпура, тощо).

35

Ті, що пов’язані з пато-логією згортальної системи крові (наприклад, гемофілія)

Ті, що пов’язані з пато-логією тромбоцитів (наприклад, хвороба Верльгофа)

Ті, що пов’язані з пато-логією судинної стінки (наприклад, хвороба

Шенлейна-Геноха)

Класифікація форм геморагічних діатезів

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ

36

Генетика гемофілії

​

(А – батько здоров, мати – носій. Б – батько хворий, мати – носій)

YX

А

XX^h

Б

YX

XX^h

YX^h

XX

YX^h

XX^h

YX

YX^h

X^hX

X^hX^h

37

Гемофілія, невиліковне генетичне захворювання, що пов'язане з порушенням коагуляції, виникає внаслідок мутації одного із генів, зазвичай розташованих на X-хромосомі.

Розрізняють в основному три типи гемофілії (A, B, C).

Гемофілія А викликана дефіцитом фактора зсідання крові VIII (антигемофільний глобулін; так звана класична гемофілія).

Гемофілія B зумовлена дефіцитом фактора зсідання крові IX.

Гемофілія C пов'язана із дефіцитом фактора зсідання крові XI.

Симптоми:

Загальні: слабкість, ортостаз,

тахікардія, тахіпное.

Скелетно-м'язові: кольки, біль, тріск,

жар, скутість у суглобах.

ЦНС: головний біль, ригідність потиличних м'язів, блювання, млявість, дратівливість та синдром ураження спинного мозку.

ШКТ: гематемезис (кривава блювота), мелена (дьогтьоподібний кал), виділення яскравої червоної крові з прямої кишки, біль у животі.

Урогенітальні: гематурія, ниркова коліка.

Інші: носові кровотечі, кровотечі у слизових оболонках ротової порожнини, кровохаркання, задишки (гематоми призводять до обструкції дихальних шляхів), надмірна кровотеча після проведення рутинних стоматологічних процедур тощо.

Тромбоеластографія - метод графічної реєстрації процесів згортання крові і фібринолізу. 

Дослідження здійснюють на спеціальному приладі - тромбоеластографі. 

Основна частина приладу - кювет з нержавіючої сталі і опущений в нього металевий циліндр, підвішений на чутливому реєструючому пристрої. 

Кювет заповнюють досліджуваною кров'ю (плазмою), в кювет опускають циліндр. 

При дослідженні кювет робить коливальні рухи навколо вертикальної осі. При згортання крові згусток прилипає до стінок кювети і циліндра в кільцевому просторі між ними. По мірі утворення та поступового ущільнення згустку циліндр здійснює коливальні рухи зі зростаючою амплітудою.

При аналізі тромбоеластограми оцінюють такі параметри:

час реакції (R) - відстань від початку запису до розширення гілок тромбоеластограми на 2 мм. У нормі воно дорівнює 12 хв, приблизно відповідає часу згортання крові та характеризує I фазу згортання крові. 

Скорочення R свідчить про гіперкоагуляцію, подовження - про гіпокоагуляцію;

Час утворення згустку (К) - відстань від розширення гілок тромбоеластограми на 2 мм до розширення їх на 20 мм - швидкість формування фібринового згустку; залежить від швидкості утворення тромбіну (ІІ фаза).

У нормі К дорівнює 6 хв, скорочення свідчить про гіперкоагуляцію;

Максимальна амплітуда (МА) - найбільша розбіжність гілок тромбоеластограми - характеризує щільність згустку, що залежить від вмісту фібриногену і тромбоцитів. У нормі МА дорівнює 50 мм.

Тромбоцитопенічна пурпура

(хвороба Верльгофа) –

спричинена наявністю аутоантитіл до

плазмової металопротеїнази ADAMTS-13,

яка розкладає «ультравеликі» мультимери

фактора фон Віллебранда (ULvWF).

​

Значно знижена активність ADAMTS-13

призводить до появи у плазмі ULvWF,

які зв’язуються з глікопротеїнами на поверхні тромбоцитів, що призводить до їх агрегації. У результаті відбувається внутрішньосудинне утворення тромбів, внаслідок споживання тромбоцитів розвивається тромбоцитопенія.

​

Внаслідок порушень мікроциркуляції виникає гемолітична анемія і симптоми ішемії різних органів, найчастіше ЦНС.

​

Клінічна симптоматика зазвичай з’являється після дії додаткового фактора, напр. інфекції або вагітності.     

Геморагічний васкуліт (капіляротоксикоз, хвороба Шенлейна-Геноха) — системне ураження капілярів, артеріол, венул, головним чином шкіри, суглобів, черевної порожнини та нирок.

​

Геморагічний васкуліт найбільш характерний для вікової групи до 20 років.

Патогенез - алергічна реакція, пошкодження ендотелію судинної стінки (невеликих судин) циркулюючими імунними комплексами з гіперергійною судинною реакцією, що супроводжується розвитком мікротромбозів та геморагій.

Також в основі патогенезу лежить підвищена секреція IgA.

Хвороба проявляється пурпурою на

розгинальних поверхнях рук і ніг,

сідницях, поліартралгією (чи поліартритом), переймоподібним болем в животі та гематурією внаслідок вогнищевого гломерулонефриту.

Незважаючи на геморагічний висип, показники коагулограми в нормі.