VẬN ĐỘNG SỚM TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC NGOẠI KHOA
CNĐD. Đoàn Thu Huyền
Đơn vị Hồi sức tích cực Ngoại khoa - Trung tâm Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Bạch Mai
NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại sao vận động sớm quan trọng?
Tác động sinh lý và tâm lý của tình trạng bất động ở bệnh nhân SICU:
Nghiên cứu | Nhóm vận động sớm | Nhóm kiểm soát | Kết quả |
Ahn, 2013 | Giai đoạn 1: Nằm trên giường: - Tập thể dục có giám sát (2 lần/ngày) - Căng cơ tại phòng bệnh - Bài tập cơ cốt lõi- Bài tập kháng lực (gập duõi mắt cá chân với lực tay của chuyên gia VLTL) - Ngồi hoặc đi bộ không có giám sát tại phòng bệnh Giai đoạn 2: Vận động hạn chế : - Tập thể dục có giám sát (2 lần/ngày) - Căng cơ toàn thân (chân, vai) - Bài tập cơ cốt lõi - Bài tập kháng lực (ngực, vai, cánh tay, đùi, bắp chân) - Đi bộ không có giám sát tại hành lang Giai đoạn 3: Đi lại không khó chịu : - Bài tập giãn cơ có và không có giám sát - Bài tập cốt lõi- Bài tập kháng lực (12 lần x 3 hiệp) - Bài tập thăng bằng có giám sát (1 lần/ngày) - Đứng bằng một chân - Nâng bắp chân một chân - Đưa hông vào trong - Đưa hông ra ngoài - Gập hông với đầu gối gập - Duỗi hông - Đi bộ không có giám sát tại hành lang | Ngồi hoặc đi bộ không có giám sát tại phòng bệnh | Thời gian nằm viện ngắn hơn và thời gian trung bình đến khi đánh hơi ngắn hơn trong nhóm tập thể dục |
de Almeida, 2017 | POD 1 - xuất viện: - Tập thể dục 2 lần/ngày. - (ốn định cơ cốt lõi và huấn luyện đứng lực, huấn luyện dấn động và tập kháng lực) - quy trình tập thể dục trong nhóm vận động sớm | POD 1 - xuất viện/đi lại độc lập: - Bài tập thực hiện 1 lần/ngày - (huấn luyện kiểm soát cơ cốt lõi, đào tạo đúng lực cho những bệnh nhân có khả năng kiểm soát cơ cốt lõi toàn diện và cơ chi dưới có mức độ sức mạnh >3, huấn luyện vận động và tập biên động thụ động hoặc thụ động) | Giảm nguy cơ 22.2% (nhóm can thiệp) không thể băng qua phòng/đi 3m mà không cần hỗ trợ tại POD 5/xuất viện (kết quả chính) |
Fagevik Olsén, 2021 | Nhóm vận động trong ngày: (được vận động khi ổn định huyết động ≤ 4 giờ sau phẫu thuật) - Nằm, nghiêng, ngồi, đứng, ngồi trên ghế, đi bộ. - Khi nằm: nâng đầu giường lên 60°. - Từ sáng POD 1: tất cả bệnh nhân được vận động tiến triển (theo chương trình ERAS) tối thiểu - POD 1: 1 giờ - POD 2: 2 giờ - POD 3: 3 giờ, xe đạp tập thể 1 lần/ngày - POD 4: 4 giờ, xe đạp tập thể 2 lần/ngày - Bài tập hô hấp có giám sát bởi chuyên gia VLTL. Huấn luyện thực hiện trong 3 buổi gồm 30 lần thở tối thiểu 8 lần/ngày. | Nhóm vận động ngày hôm sau: (được vận động lần đầu vào sáng POD 1, khi ổn định huyết động) - Khi nằm: nâng đầu giường lên 30°. - Từ sáng POD 1: tất cả bệnh nhân được vận động tiến triển (theo chương trình ERAS) tối thiểu - POD 1: 1 giờ - POD 2: 2 giờ - POD 3: 3 giờ, xe đạp tập thể 1 lần/ngày - POD 4: 4 giờ, xe đạp tập thể 2 lần/ngày - Bài tập hô hấp có giám sát bởi chuyên gia VLTL. Huấn luyện thực hiện trong 3 buổi gồm 30 lần thở tối thiểu 8 lần/ngày. | POD 0: Nhóm huy động trong ngày yêu cầu FiO2 thấp hơn và có SaO2/FiO2 cao hơn vào lúc 18:00. POD 1: FiO2, SaO2/FiO2, PaO2/FiO2 và gradient oxy động mạch-phế nang, trước và sau huy động, vượt trội trong nhóm huy động trong ngày. Không có khác biệt giữa các nhóm về PCO2, pH, thông khí hoặc thời gian nằm ICU. |
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu | Nhóm vận động sớm | Nhóm kiểm soát | Kết quả |
Ni, 2022 | Đánh giá an toàn sau phẫu thuật: Loại trừ nguy cơ chảy máu trầm trọng - Trước phẫu thuật: Thông báo cho bệnh nhân về kế hoạch hoạt động - Sau phẫu thuật: Điều dưỡng chịu trách nhiệm sử dụng biểu mẫu để ghi nhận mức độ hoạt động hàng ngày - Tăng cường an toàn và hiệu quả: Phân chia hoạt động 3 lần/ngày (sáng, trưa và tối). Nhân viên giám sát những bệnh nhân chưa đạt mức hoạt động tối thiểu - Quy trình hoạt động: - POD 0: vận động thụ động của cánh tay và chân, bao gồm cổ chân (trên giường) - POD 1: ngồi trên giường với chân thòng xuống cạnh giường - POD 2: thay hoặc gỡ bỏ ống dẫn lệ. Thực hiện “3 bước ngồi dậy" (ngồi trên giường trong 1 phút, ngồi với chân thòng xuống cạnh giường trong 1 phút, đứng cạnh giường trong 1 phút). Đi bộ ngoài phòng bệnh 2–3 lần với quãng đường tổng 250–500m - POD 3: Đi bộ ngoài phòng bệnh 5 lần, với quãng đường tổng >1500m - Hoạt động tăng dần theo dấu hiệu sinh tồn và khả năng chịu đựng. | Hoạt động sau phẫu thuật thực hiện theo hướng dẫn quy trình chăm sóc sau phẫu thuật gan tạng trong Handbook of Nursing in Hepato-Pancreato-Biliary Surgery: - POD ≤ 2: hoạt động trên giường - POD 3: bắt đầu tập đứng - POD 4-5: bắt đầu đi lại | EPM: chất lượng giấc ngủ tốt hơn, phục hồi chức năng tiêu hóa nhanh hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Không có khác biệt đáng kể trong tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật. |
Wolk, 2019 | Nhóm can thiệp: (phẫu thuật mở/rạch nhỏ) - Sử dụng vòng tay theo dõi hoạt động không che khuất. - Xác định mục tiêu huy động (số bước) cho 5 POD đầu tiên. - Nhân viên phẫu thuật/ điều dưỡng nghiên cứu theo dõi bệnh nhân 2 lần/ngày cho đến POD 5 để ghi nhận và thông báo kết quả số bước (phản hồi). | Nhóm kiểm soát: (phẫu thuật mở/rạch nhỏ) - Sử dụng vòng tay theo dõi hoạt động có màn hình che khuất: không có phản hồi tự động về số bước. - Điều dưỡng nghiên cứu kiểm tra tình trạng che khuất màn hình vài lần mỗi ngày. | Sau phẫu thuật rạch nhỏ: số bước trung bình hàng ngày và tổng số bước cũng như thời gian hoạt động tích lũy trong PODs 1–5 tăng đáng kể nhờ có phản hồi hoạt động (nhóm can thiệp). Tỷ lệ mắc biến chứng sau phẫu thuật và thời gian nằm viện không có sự khác biệt đáng kể. Sau phẫu thuật mở: Kết quả này không được xác nhận trong nhóm phẫu thuật mở. (Số bước trung bình hàng ngày trong PODs 1–5 cao hơn trong nhóm kiểm soát mở so với nhóm can thiệp). |
ĐỊNH NGHĨA VẬN ĐỘNG SỚM
Nhiều nghiên cứu đã báo cáo định nghĩa về vận động “sớm”:
“Trong vòng năm ngày kể từ khi nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt hoặc ICU”1,2,3,4,5,6
“Trong giai đoạn dùng thuốc an thần và đặt nội khí quản trong quá trình hậu phẫu”7
“Ít nhất 24 giờ và không quá 48 giờ MV xâm lấn8”
“Vận động sớm được định nghĩa là áp dụng hoạt động thể chất trong vòng hai đến năm ngày đầu tiên sau khi bị bệnh hoặc chấn thương nghiêm trọng.9”
“Vận động càng sớm càng tốt sau phẫu thuật (trong vòng 24 giờ đầu tiên)”10..
6. Arch Phys Med Rehabil. 1998 Jul;79(7):849-54.
7. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Aug;98(8):1518-1525.
8. Fisioterapia e Pesquisa. 2016; 23(3): 278–283.
9. Cureus. 2024 Apr 4;16(4):e57595.
10. Int J Environ Res Public Health. 2020 Sep 28;17(19):7091.
Crit Care Res Pract. 2020 Nov 26;2020:7840743.
MỤC TIÊU VẬN ĐỘNG SỚM
TÁC ĐỘNG CỦA VẬN ĐỘNG SỚM
IntechOpen, Apr. 01, 2020.
CÁC HÌNH THỨC VẬN ĐỘNG SỚM
*CÁC HÌNH THỨC VẬN ĐỘNG THƯỜNG ĐƯỢC ÁP DỤNG:
– Tập theo tầm vận động
+ Tập vận động thụ động
+ Tập vận động chủ động có trợ giúp
+ Tập vận động chủ động
– Tập kháng trở
– Tập kéo dãn
* CÁC BÀI TẬP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU CHỨC NĂNG:
– Tập trên đệm
– Tập trong thanh song song
– Tập thăng bằng với nạng
– Tập di chuyển
– Tập hô hấp
VAI TRÒ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ
CÁC THÁCH THỨC CỦA VẬN ĐỘNG SỚM
Respiratory Care July 2016, 61 (7) 971-979
Tác giả (năm) | Loại phẫu thuật | Tóm tắt hướng dẫn | Mức độ bằng chứng | Điểm đề xuất |
Batchelor và cộng sự (2019) | Phẫu thuật phổi | Bệnh nhân cần được huy động trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. | Thấp | Mạnh |
Debono và cộng sự (2021) | Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng | Khuyến cáo vận động sớm và vật lý trị liệu sớm. Bệnh nhân nên được khuyến khích huy động ngay khi có thể | Thấp | Mạnh |
Cerantola và cộng sự (2013) | Cắt bỏ bàng quang triệt để cho ung thư bàng quang | Cần khuyến khích vận động sớm. Hai giờ ra khỏi giường vào ngày 0 sau phẫu thuật, 6 giờ ra khỏi giường vào ngày 1 sau phẫu thuật | NA / Thấp | Mạnh |
Dort và cộng sự (2017) | Phẫu thuật ghép da vùng đầu và cổ | Khuyến cáo vận động sớm, trong vòng 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật cho bệnh nhân | Ôn hoà | Mạnh |
Feldheiser và cộng sự (2016) | Phẫu thuật tiêu hóa | Để đạt được các mục tiêu vận động đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành. Bệnh nhân nên được cung cấp thông tin bằng văn bản, đặt mục tiêu hàng ngày để đi lại trong bệnh viện. Bệnh nhân nên được khuyến khích tăng cường hoạt động thể chất trong giai đoạn trước phẫu thuật. Bệnh nhân nên sử dụng nhật ký hoặc máy đếm bước chân để ghi lại hoạt động thể chất hàng ngày của họ | NA | Yếu |
Gustafsson và cộng sự (2019) | Phẫu thuật tiêu hóa dưới | Vận động sớm thông qua giáo dục và khuyến khích bệnh nhân là một thành phần quan trọng để tăng cường phục hồi sau các chương trình phẫu thuật; Bất động kéo dài có liên quan đến nhiều tác dụng phụ và do đó bệnh nhân cần được huy động | Ôn hoà | Mạnh |
CÁC KHUYẾN NGHỊ VỀ VẬN ĐỘNG SỚM SAU PHẪU THUẬT
Tác giả (năm) | Loại phẫu thuật | Tóm tắt hướng dẫn | Mức độ bằng chứng | Điểm đề xuất |
Hübner và cộng sự (2020) | Phẫu thuật cắt giảm tế bào khối u | Vận động và vật lý trị liệu bắt đầu từ ngày phẫu thuật (ra khỏi giường) với mục tiêu >2 giờ tập thể dục cho ngày thứ 2 sau phẫu thuật và >6 giờ, sau đó nên được thực hiện thường xuyên | Thấp | Tích cực mạnh mẽ |
Low và cộng sự (2019) | Cắt thực quản | Sau phẫu thuật, cần khuyến khích vận động sớm càng sớm càng tốt bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn và có cấu trúc với các mục tiêu hàng ngày | Ôn hoà | Mạnh |
Macones và cộng sự (2019) | Sinh mổ | Nên vận động sớm sau khi sinh mổ | Rất thấp | Yếu |
Melloul và cộng sự (2020) | Cắt tụy tá tràng | Nên khuyến khích vận động sớm và tích cực từ ngày 0. Không có bằng chứng về phác đồ cụ thể hoặc mục tiêu hàng ngày cho phẫu thuật cắt tụy tá tràng | Thấp | Mạnh |
Melloul và cộng sự (2016) | Phẫu thuật gan | Cần khuyến khích vận động sớm sau khi cắt gan từ sáng sau phẫu thuật cho đến khi xuất viện | Thấp | Yếu |
CÁC KHUYẾN NGHỊ VỀ VẬN ĐỘNG SỚM SAU PHẪU THUẬT
Neurocrit Care. 2017 Aug;27(1):141-150.
Chẩn đoán | Thời điểm bắt đầu | Cường độ | Mức độ bằng chứng* | Cân nhắc | Giải pháp |
Đột quỵ thiếu máu não cấp tính | 24 giờ sau khi có triệu chứng | Không có lợi khi tăng cường cường độ trong vòng 24–48 giờ sau khi có triệu chứng | Bằng chứng từ nghiên cứu ngẫu nhiên | Nâng cao đầu giường trong vòng 24 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng | HeadPoST/CHORUS để xác định kết quả khi nâng cao đầu giường |
Xuất huyết dưới màng nhện do phình mạch | 24–48 giờ sau điều trị phình mạch | Sau điều trị phình mạch, nâng cao đầu giường trong 24–48 giờ và vận động ra khỏi giường sau 48 giờ | Bằng chứng từ nghiên cứu quan sát | Theo dõi huyết áp chặt chẽ trước, trong và sau khi vận động. Xem xét vận động nếu bệnh nhân ổn định và không cần điều chỉnh thuốc vận mạch hoặc thuốc hạ áp |
|
Xuất huyết não tự phát | 24 giờ sau khi ổn định thể tích xuất huyết | Không rõ | Bằng chứng từ nghiên cứu quan sát | Đảm bảo dẫn lưu não thất (EVD) được đặt an toàn và áp lực nội sọ (ICP) dưới 20 mmHg |
|
Tổn thương tủy sống | 24 giờ sau khi ổn định cột sống | Không rõ | Ý kiến chuyên gia | Nếu khám thần kinh ổn định, không nên ngăn cản vận động |
|
Chấn thương sọ não | 24 giờ sau khi ổn định thể tích xuất huyết | Không rõ | Ý kiến chuyên gia | Đột biến ICP do nguyên nhân chấp nhận được (ví dụ: trong khi đi vệ sinh, chọc kim) không nên ngăn cản vận động |
|
KHUYẾN NGHỊ VÀ CÂN NHẮC VỀ VẬN ĐỘNG SỚM TRONG NICU
Protocols được áp dụng tại Khoa ICU thuộc trung tâm Quốc gia Y tế và Sức khỏe toàn cầu Nhật Bản (NCGM)
Nhồi máu cơ tim cấp tính, lóc tách thành động mạch chủ cấp tính, đột quỵ
Nhồi máu cơ tim cấp tính, lóc tách thành động mạch chủ cấp tính, đột quỵ
Tương ứng
Có tương ứng với 1 trong 3 mục sau đây không
Không tương ứng
Không thuộc nhóm đối tượng phục hồi chức năng và rời giường sớm
Không tương ứng với bất kỳ một mục nào
Điều chỉnh thuốc an thần để đánh giá ý thức
Không tương ứng với bất kỳ một mục nào
RASS ≤ -3
-2 ≤ RASS ≤ -1
RASS ≥ -1
Tiêu chuẩn quyết định có thể bắt đầu vận động trên giường hay không
Tiêu chuẩn quyết định có thể bắt đầu rời khỏi giường hay không
Điều chỉnh thuốc an thần để đánh giá ý thức lần nữa
Các bước thực hiện rời khỏi giường hướng dẫn vận động trong giai đoạn đầu
Không thể
Vận động trên giường
Không thuộc đối tượng phục hồi chức năng và rời giường sớm
Có thể
Không thể
Có thể
RASS ≤ 1
RASS ≥ 2
Tiêu chuẩn quyết định có thể bắt đầu vận động trên giường hay không
Vận động trên giường
Có thể
Không thuộc đối tượng phục hồi chức năng và rời giường sớm
Không thể
QUÁ TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ RỜI GIƯỜNG SỚM
Đau nhức | NRS ≤ 3 hoặc VAS ≤ 3 |
Hô hấp | Nhịp thở < 35 lần/phút FiO₂ < 60% SpO₂ ≥ 90% PiP < 30mmHg |
Tuần hoàn | 50 ≤ HR ≤ 120 lần/phút Huyết áp trung bình ≥ 65mmHg Không có sự thay đổi điện tâm đồ nghi ngờ do rối loạn nhịp tim nặng hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim mới phát sinh Lượng thuốc tăng huyết áp ổn định (không tăng them trong vòng 24 giờ và không giảm ngay trước đó) |
Khác | Không có (khuynh hướng) xuất huyết Không có ống và thiết bị (IABP, PCPS, CHDF,…) nguy hiểm khi di chuyển |
Tiêu chuẩn quyết định có thể bắt đầu rời khỏi giường hay không
(không bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính, bệnh lóc tách thành động mạch chủ cấp tính, đột quỵ)
Tiêu chuẩn quyết định có thể băt đầu vận động trên giường hay không
(không bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính, bệnh lóc tách thành động mạch chủ cấp tính, đột quỵ)
Khác | Giống với tiêu chuẩn quyết định có thể bắt đầu rời giường hay không |
Trường hợp đã tạm ngừng việc rời giường, tình trạng hồi phục, không có sự thay đổi nào |
Protocols được áp dụng tại Khoa ICU thuộc trung tâm Quốc gia Y tế và Sức khỏe toàn cầu Nhật Bản (NCGM)
TIÊU CHUẨN CÓ THỂ RỜI GIƯỜNG VÀ VẬN ĐỘNG TRÊN GIƯỜNG
Với trường hợp bệnh nhân có DHST thuộc tiêu chuẩn rời giường sớm🡪 thực hiện các bước như bình thường, không đủ tiêu chuẩn🡪 ngừng lại
Sự hợp tác của bệnh nhân | Không có | Hầu như không có – đôi chút | Hầu như là có | Có |
RASS | -5 ~ 3 +2 | -3 ~ -2 +1 | -2 ~ -1 +1 | -1 ~ 0 +1 |
Vận động thụ động | Nâng nửa người | |||
Luyện tập tầm vận động khớp (ROM ex) | ||||
Dẫn lưu tư thế | ||||
Phương pháp kích điện thần kinh | ||||
Vân động chủ động | | |||
Đi bộ
Tập luyện sơ bộ Lv2
Máy tập tay cơ công kế
Các bước thực hiện rời giường
Tập luyện sơ bộ Lv1
Vận động chủ động có hỗ trợ
Protocols được áp dụng tại Khoa ICU thuộc trung tâm Quốc gia Y tế và Sức khỏe toàn cầu Nhật Bản (NCGM)
CÁC BƯỚC HƯỚNG DẪN VẬN ĐỘNG SỚM
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN RỜI GIƯỜNG
Có thể
Nâng đỡ phần đầu trong tư thế nửa ngồi từ 5 phút trở lên
Giữ tư thế ngồi thẳng lưng khoảng 3 phút
Thực hiện động tác đứng lên với sụ hỗ trợ từ múc độ trung bình trở xuống
Giữ tư thế đứng trên 2 chân với sự hỗ trợ từ mức độ nhẹ trở xuống
Giậm chân tại chỗ
Đi bộ
Xe lăn thông thường
Xe lăn kiểu ngả lưng
Cần chú ý an toàn cho bệnh nhân trong thời gian ngồi trên xe lăn, tránh hụt hơi và mệt mỏi (tang giảm thời gian rời khỏi giường theo tưng giai đoạn như thực hiện từ mỗi lần 15p đến 2-4 lần trong 15 phút hoặc 2-4 lần trong 30 phút/ngày, v.v…)
Có thể
Có thể
Có thể
Có thể
Không thể
Có thể
Trường hợp các dấu hiệu thuộc tiêu chuẩn rời giường sớm thì bắt đầu thực hiện các bước (Trường hợp không thể thực hiện, cần ngừng lại)
Khi đi bộ cần chú ý an toàn cho bệnh nhân tránh trường hợp bệnh nhân giảm bão hòa và mệt mỏi (Tăng theo giai đoạn như 3m,5m,10m,v.v…)
THANKS FOR YOUR ATTENTION