1 of 40

แบบภาพถ่ายสถานที่ขายยาแผนปัจจุบัน (ข.ย.๑)

ชื่อร้าน………………………………………………………………………………………

ที่อยู่ …………………………………………………………………………………………

เบอร์โทร ……………………….....................…………………………………………

ชื่อผู้รับอนุญาต…………………………………..………………………………………

ชื่อผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ…………………………………………………………………

ขอรับรองว่าเอกสารนี้เป็นภาพถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ..........................................................ผู้ขอรับใบอนุญาต�( )

2 of 40

๑. สถานที่ขายยาแผนปัจจุบัน

๑.๑ สถานที่ขายยาแผนปัจจุบันต้องมีพื้นที่ขาย ให้คำปรึกษา และแนะนำ การใช้ยา ติดต่อกันขนาดไม่น้อยกว่า ๘ ตารางเมตร

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

• ขนาดพื้นที่เพียงพอสำหรับให้ผู้เกี่ยวข้อง ได้ปฏิบัติหน้าที่โดยสะดวกทั้งผู้มีหน้าที่ ปฏิบัติการ และผู้ใช้บริการ

• พื้นที่ในส่วนให้บริการโดยเภสัชกร (ส่วนจัดเรียงยาอันตราย และยาควบคุม พิเศษ) และส่วนให้คำปรึกษาแนะนำต้องมีพื้นที่ไม่น้อยกว่า ๘ ตารางเมตร โดยความยาวของด้านที่สั้นที่สุดของ พื้นที่ไม่น้อยกว่า ๒ เมตร

• กรณีที่ร้านขายยามีผลิตภัณฑ์สำหรับให้ ลูกค้าสามารถเลือกซื้อได้ด้วยตนเอง เช่น วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ นมผง สำหรับเด็ก เครื่องสำอาง ของใช้เพื่อ สุขอนามัยส่วนตัว เป็นต้น และต้องการ ให้ลูกค้าเลือกซื้อได้ด้วยตนเอง จะต้อง จัดให้มีบริเวณแยกต่างหากจาก ๘ ตารางเมตรข้างต้น

3 of 40

๑.๒ หากมีพื้นที่เก็บสำรองยาเป็นการเฉพาะต้องมีพื้นที่เพียงพอ

เก็บอย่างเป็นระเบียบ เหมาะสม และไม่วางยาสัมผัสกับพื้นโดยตรง

กรณีเปิดร้านยาใหม่ ไม่ต้องมียา

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

มีบริเวณเฉพาะสำหรับการจัดเก็บ กรณีมียาสำรองไม่มากอาจใช้พื้นที่ส่วน ตู้ปิดทึบหน้าร้านในการจัดเก็บโดยต้อง แยกชัดเจนระหว่างยาสำรอง (Stock) กับยาที่พร้อมจำหน่าย และมีป้ายแสดง ว่าเป็น “พื้นที่เก็บสำรองยา”
พื้นที่เก็บสำรองยาต้องเป็นไปตาม ข้อกำหนดสำหรับการจัดเก็บของยานั้นๆ เช่น อุณหภูมิ ความชื้น การเก็บให้ พ้นแสง เป็นต้น
พื้นที่เพียงพอที่จะจัดเก็บยาให้เป็น ระเบียบ ไม่ก่อให้เกิดความสับสน
การจัดวางยาแนะนำให้ใช้พาเลท (Pallet) ที่ทำจากพลาสติก ไม้เนื้อแข็ง หรือ โลหะปลอดสนิมรองพื้น หรือเป็น ชั้นวางยกสูงจากพื้น ก่อนจัดวางยา ห้ามวางสัมผัสพื้นโดยตรง

4 of 40

๑.๓ บริเวณสำหรับให้คำปรึกษาและแนะนำการใช้ยา ต้องเป็นสัดส่วน

แยกออกจากส่วนบริการอื่นอย่างชัดเจน มีพื้นที่พอสำหรับการให้คำปรึกษา

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

บริเวณสำหรับให้คำปรึกษาและแนะนำการใช้ยา ต้องมีพื้นที่ที่เพียงพอสำหรับ จัดวางเอกสาร และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง พร้อมทั้งมีเก้าอี้สำหรับให้ผู้รับคำปรึกษา นั่ง ซึ่งอยู่ในสภาพพร้อมใช้งานได้ทันที
ตำแหน่งของโต๊ะให้คำปรึกษาควรจัด เป็นสัดส่วน และสามารถรักษาความลับ ของผู้ป่วยได้
มีป้ายภาษาไทยระบุ “บริเวณให้คำปรึกษาด้านยา”

5 of 40

๑.๔ สถานที่ขายยาต้องมีความมั่นคง มีทะเบียนบ้านที่ออกให้โดยส่วนราชการ ที่เกี่ยวข้อง

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

6 of 40

๑.๕ สถานที่ขายยาต้องมีความแข็งแรงก่อสร้างด้วยวัสดุที่คงทนถาวร

เป็นสัดส่วนชัดเจน

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

ตัวอาคารสร้างด้วยวัสดุที่มั่นคง แข็งแรง
มีความเป็นสัดส่วนจากสิ่งแวดล้อม กรณีเป็นพื้นที่เช่าในอาคาร ต้องมีการ กำหนดขอบเขตบริเวณที่ชัดเจน โดยจะ ต้องมีอย่างน้อยด้านหนึ่งของร้านติดกับ ผนังอาคาร หรือมีฉากกำแพงกั้น (Partition) ที่ยึดตรึงกับพื้น ไม่สามารถ ขยับเขยื้อนได้ง่ายแทนผนัง และจะต้อง มีความสูงไม่น้อยกว่า ๒ เมตร

7 of 40

๑.๖ สถานที่ขายยาต้องถูกสุขลักษณะ สะอาด เป็นระเบียบเรียบร้อย มีการควบคุมป้องกันสัตว์แมลงรบกวน ไม่มีสัตว์เลี้ยงในบริเวณขายยา และอากาศถ่ายเทสะดวก

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

ปริมาณยาในร้านที่จัดเรียงมีความ เหมาะสมกับขนาดของพื้นที่ ไม่มากจน เกินไปจนทำให้ดูรก ไม่เป็นระเบียบ
สะอาด เป็นระเบียบเรียบร้อย มีการ ทำความสะอาดสม่ำเสมอ
ไม่มีการวางของใช้อุปกรณ์ หรือสิ่งของ บนทางเดิน ของผู้มารับบริการ
ไม่มีสัตว์เลี้ยงในบริเวณที่ขายยา ไม่ว่าจะเป็น สุนัข แมว กระต่าย ปลาตู้ นก เป็นต้น

8 of 40

๑.๗ สถานที่ขายยาต้องมีสภาพเหมาะสมต่อการรักษาคุณภาพยา ต้องมีการถ่ายเทอากาศที่ดี แห้ง สามารถควบคุมอุณหภูมิให้ไม่เกิน ๓๐ องศาเซลเซียส และสามารถป้องกันแสงแดดไม่ให้ส่องโดยตรงถึงผลิตภัณฑ์ยา

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

มีการบันทึกอุณหภูมิอย่างสม่ำเสมอ และสามารถตรวจสอบได้ถึงปัจจุบันใน ส่วนพื้นที่ให้บริการ พื้นที่เก็บยาสำรอง (Stock) และบริเวณที่เก็บยาในตู้เย็น
อุณหภูมิสำหรับจัดเก็บยาทั่วไปไม่เกิน ๓๐ องศาเซลเซียส
แสงแดดและความร้อนไม่กระทบ ผลิตภัณฑ์ยาใดๆ ภายในร้าน และ ส่วนเก็บยาสำรอง (Stock)
ไม่มีแหล่งที่ก่อให้เกิดความชื้นใน บริเวณที่จัดเก็บยา เช่น ตู้ปลา แอร์น้ำพัดลมไอน้ำหน้าห้องน้ำเป็นต้น
ห้ามวางสัมผัสพื้นโดยตรง กรณีจำเป็น แนะนำให้ใช้พาเลท (Palate) ที่ทำจาก พลาสติก หรือไม้เนื้อแข็ง รองพื้นก่อน จัดวางยา
จัดให้มีเทอร์โมมิเตอร์ติดตั้งในตำแหน่ง ที่มีการจัดวางยา และพื้นที่เก็บสำรอง ยา (stock) ในตำแหน่งที่มีความเสี่ยงที่ จะมีอุณหภูมิสูงมากที่สุด, พื้นที่เก็บยา ภายในตู้เย็น

9 of 40

๑.๘ สถานที่ขายยาต้องมีแสงสว่างเพียงพอ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

10 of 40

๑.๙ บริเวณจัดวางยาอันตราย และยาควบคุมพิเศษในพื้นที่ขายยา จะต้อง

๑.๙.๑) มีพื้นที่เพียงพอในการจัดวางยาแยกตามประเภทของยาและสามารถติดป้ายแสดงประเภทของยาได้ชัดเจนตามหลักวิชาการ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

11 of 40

๑.๙.๒) จัดให้มีวัสดุทึบ ใช้ปิดบังบริเวณที่จัดวางยาอันตรายยาควบคุมพิเศษ สำหรับปิดในเวลาที่เภสัชกรหรือผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการไม่อยู่ปฏิบัติหน้าที่ และจัดให้มีป้ายแจ้งให้ผู้มารับบริการทราบว่าเภสัชกรหรือผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการไม่อยู่

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

มีวัสดุทึบที่ใช้ปิดบังพื้นที่ส่วนที่จัดวางยา อันตรายและยาควบคุมพิเศษซึ่งอาจเป็น ผ้า ผ้าม่าน ผ้าใบ ฉากกั้น หรือวัสดุอื่น ใดที่มีความเหมาะสมในการปิดบังส่วนที่ เป็นยาอันตราย และยาควบคุมพิเศษ รวมถึงยาต่างๆ ที่ต้องจ่ายโดยเภสัชกร ในระหว่างที่เภสัชกรไม่อยู่ปฏิบัติหน้าที่
มีการแสดงข้อความภาษาไทยแจ้งต่อผู้ มารับบริการว่า “เภสัชกรไม่อยู่ปฏิบัติ หน้าที่ ไม่สามารถขายยาในบริเวณนี้ได้” หรือข้อความอื่นในทำนองเดียวกัน

12 of 40

๒. อุปกรณ์

๒.๑ ตู้เย็นจำนวน ๑ เครื่อง (เฉพาะกรณีมียาที่ต้องเก็บรักษาในอุณหภูมิที่ต่ำกว่าอุณหภูมิห้อง)

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

อุณหภูมิที่ใช้ในการจัดเก็บเป็นไปตาม ข้อกำหนดของยานั้นๆ ทั้งนี้สำหรับยา ที่ระบุให้ “เก็บในตู้เย็น” (Keep in refrigerator / cold temperature) หมายถึง การเก็บในช่วงอุณหภูมิ ระหว่าง ๒ ถึง ๘ องศาเซลเซียส
กรณีไม่ใช่ตู้เย็นสำหรับจัดเก็บยาโดยเฉพาะ จะต้องมีกล่อง พลาสติกมีฝาปิดมิดชิดสำหรับใส่ยาก่อน วางในตู้เย็น (ไม่วางยาบนชั้นของตู้เย็น โดยตรง) และเทอร์โมมิเตอร์ในกล่อง พลาสติกมีฝาปิดมิดชิดนั้นและจัดให้มี พื้นที่ ๑ ชั้นวางสำหรับจัดวางกล่อง พลาสติกใส่ยาข้างต้น (เพื่อให้เป็น สัดส่วนเฉพาะไม่ปะปนกับสิ่งของอื่น)

13 of 40

๒.๒ ถาดนับเม็ดยาอย่างน้อย ๒ ถาดในสภาพใช้งานได้ดี ทั้งนี้อุปกรณ์นับเม็ดยาสำหรับยาในกลุ่มเพนนิซิลินหรือยากลุ่มซัลโฟนาไมด์ หรือยากลุ่มต้านการอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ให้แยกใช้เด็ดขาดจากยากลุ่มอื่นๆ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

14 of 40

๒.๓ เครื่องวัดความดันโลหิต (ชนิดอัตโนมัติ) จำนวน ๑ เครื่อง

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

15 of 40

๒.๔ เครื่องชั่งน้ำหนักสำหรับผู้มารับบริการ จำนวน ๑ เครื่อง

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

16 of 40

๒.๕ มีอุปกรณ์ที่วัดส่วนสูงสำหรับผู้มารับบริการจำนวน ๑ เครื่อง

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

17 of 40

๒.๖ อุปกรณ์สำหรับดับเพลิง จำนวน ๑ เครื่อง

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

18 of 40

๓. หมวดบุคลากร

๓.๑ เภสัชกรเป็นผู้มีความรู้ ความสามารถในการให้การบริการทางเภสัชกรรมชุมชน

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

19 of 40

๓.๒ พนักงานร้านยา ต้องมีความรู้เกี่ยวกับกฎหมายยา และงานที่ได้รับมอบหมาย จนสามารถปฏิบัติงานได้ดี และผ่านการอบรมอย่างต่อเนื่องและเพียงพอ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

ผ่านการอบรมอย่างน้อยปีละ ๑ ครั้ง
มีการจัดทำบัญชีรายชื่อของพนักงาน ร้านยาทุกคน

¹การทดสอบฯ พนักงานร้านยา

1. ท่านทราบหรือไม่ว่า “การขายยาอันตรายหรือยาควบคุมพิเศษระหว่างเภสัชกรไม่อยู่ปฏิบัติหน้าที่ มีโทษปรับ 1,000 - 5,000 บาท ตาม ม.32 ใน พ.ร.บ. ยา พ.ศ. 2510” ในทางปฏิบัติที่ร้านของท่านดำเนินการอย่างไร เวลาเภสัชกรไม่อยู่…………………………………………………………………….

2. อุณหภูมิที่ร้านยา เฉลี่ยที่ ................. ทั้งนี้จะต้องควบคุมไม่ให้เกิน ................. (อุณหภูมิในตู้เย็น - ถ้ามี เฉลี่ยที่ ................. ทั้งนี้จะต้องควบคุมให้อยู่ในช่วง .................. )

3. ให้เขียนอธิบายบทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบของตนเองในร้านยา…………………………………………………………………….

4. ยาที่หมดอายุเก็บไว้ที่ ...................................................

5. ดูว่ายาที่มีขาย ขึ้นทะเบียนและได้รับอนุญาตจาก อย. โดยดูที่ ................................ ยาสมุนไพรที่มีขาย ขึ้นทะเบียนและได้รับ อนุญาตจาก อย. โดยดูที่ ........................... ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มีขาย ขึ้นทะเบียนและได้รับอนุญาตจาก อย. โดยดูที่ ....................

20 of 40

๓.๓ ภาพเภสัชกรแต่งกายด้วยเสื้อกาวน์สีขาวติดเครื่องหมายสัญลักษณ์ของสภาเภสัชกรรม

และป้ายผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ ป้ายแสดงสถานที่ขายยาแผนปัจจุบัน

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

ถ่ายรูปคู่กับป้ายน้ำเงิน
เภสัชกรผู้ให้บริการมีการแสดงตนเป็น ผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมให้ผู้มา รับบริการสามารถทราบอย่างชัดเจน โดยเกณฑ์พิจารณาจากองค์ประกอบ ๓ ข้อ ดังนี้

ข้อ ๑ เสื้อกาวน์ขาว

ข้อ ๒ ตราสัญลักษณ์สภาเภสัชกรรม บนเสื้อกาวน์

ข้อ ๓ สัญลักษณ์ หรือป้ายบนเสื้อ กาวน์ที่แสดงตนว่าเป็นเภสัชกร

21 of 40

๓.๔ การแต่งกายพนักงานร้านยาและบุคลากรอื่นภายในร้านขายยา

ต้องใส่สีเสื้อ ป้ายแสดงตน ไม่สื่อไปในทางที่จะก่อให้เกิดความเข้าใจว่าเป็นเภสัชกร

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

22 of 40

๓.๕ มีการแบ่งแยกบทบาท หน้าที่ และความรับผิดชอบของเภสัชกร พนักงานร้านยา และบุคลากรอื่นภายในร้าน ในการให้บริการไว้อย่างชัดเจน โดยคำนึงถึงความถูกต้องตามกฎหมาย

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

23 of 40

๔. หมวดการควบคุมคุณภาพยา

๔.๑ ต้องมีการคัดเลือกยา และจัดหายาจากผู้ผลิต ผู้นำเข้า ผู้จำหน่ายที่ถูกต้องตามกฎหมายว่าด้วยยา และมีมาตรฐานตามหลักเกณฑ์วิธีการที่ดีในการผลิต จัดเก็บ และการขนส่ง

อธิบายวิธีการคัดเลือก การจัดหายาที่จะนำมาจำหน่ายในร้าน

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

24 of 40

๔.๒ ต้องมีการเก็บรักษายา ภายใต้สภาวะอุณหภูมิที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงแสงแดด

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

25 of 40

๔.๓ ต้องมีระบบตรวจสอบยาที่หมดอายุหรือเสื่อมคุณภาพที่มีประสิทธิภาพ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

26 of 40

๔.๔ ต้องมีระบบการส่งคืนหรือทำลายยาที่หมดอายุหรือยาเสื่อมคุณภาพ

ให้ชัดเจน

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

27 of 40

๔.๕ ต้องมีระบบการตรวจสอบคุณภาพ ยาคืนหรือยาเปลี่ยนก่อนกลับมาจำหน่าย

อธิบายระบบตรวจสอบของร้านมีขั้นตอนอย่างไรบ้าง

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

28 of 40

๔.๖ ต้องจัดให้มีระบบเอกสารที่เกี่ยวกับการจัดหาจัดการคลังสินค้าและ

การจำหน่ายให้ถูกต้อง เป็นปัจจุบันสามารถสืบย้อนได้

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

29 of 40

๔.๗ ต้องเลือกภาชนะบรรจุที่เหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้ยาเสื่อมสภาพ

ก่อนเวลาอันสมควร พร้อมฉลากยา

อธิบายวิธีการเลือกใช้ภาชนะบรรจุยาของร้าน

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

30 of 40

๕. การปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติทางเภสัชกรรมชุมชน

๕.1 การให้บริการทางเภสัชกรรม ตามหน้าที่ที่กฎหมายว่าด้วยยาและกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพเภสัชกรรมต้องปฏิบัติโดยเภสัชกร

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

อธิบายขั้นตอนการให้บริการโดยเภสัชกร

31 of 40

๕.๒ ต้องซักถามข้อมูลที่จำเป็นของผู้มารับบริการ เพื่อประกอบการพิจารณาก่อนเลือกสรรยา หรือผลิตภัณฑ์สุขภาพที่มีประสิทธิภาพ ปลอดภัย เหมาะสมกับผู้ป่วยตามหลักวิชาการสมเหตุสมผลตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพ

อธิบายหลักเกณฑ์การซักข้อมูลผู้มารับบริการ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

ให้สมมุติว่า ถ้าเภสัชกรจะซักประวัติข้อมูลผู้มารับบริการ เภสัชกรจะซักข้อมูลอะไรบ้าง?

พิจารณาความครบถ้วนของคำแนะนำ ๗ ข้อ ดังนี้

๑. ใครเป็นผู้ให้ยา

๒. ผู้ใช้ยามีโรคประจำตัว / ตั้งครรภ์หรือ ให้นมบุตร หรือไม่

๓. ความจำเป็นที่ต้องการใช้ / ซื้อยา

๔. อาการ หรือความจำเป็นที่ต้องการ ใช้ยานั้น เป็นมาตั้งแต่เมื่อไหร่ / นานเท่าใด

๕. มีการรักษารวมถึงการใช้ยาอะไรบ้าง ก่อนหน้านี้ กับอาการในข้อ ๓

๖. มีการใช้ยาอะไรอยู่บ้างในขณะนี้ / ยาโรคประจำตัวที่ใช้ประจำ

๗. แพ้ยา / อาหาร อะไรบ้าง

32 of 40

๕.๓ จัดให้มีฉลากบนซองบรรจุยา หรือภาชนะบรรจุยาอันตรายและยาควบคุมพิเศษที่ส่งมอบให้ผู้รับบริการโดยต้องแสดงข้อมูลให้ครบถ้วนตามที่กำหนด

๕.๓.๑ ชื่อ ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ ของร้านยา

๕.๓.๒ ข้อมูลเพื่อให้ผู้รับบริการใช้ยาได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

มีซองเปล่าซึ่งมีชื่อร้านและที่อยู่ของ ร้านบนซองยา จำนวนไม่น้อยกว่า ๑๐๐ ซอง
ข้อมูลเพื่อให้ผู้รับ บริการใช้ยาได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม ปลอดภัย ติดตามได้ ดังนี้

วันที่จ่ายยา
ชื่อผู้รับบริการ
ชื่อยาที่เป็นชื่อสามัญทางยา หรือชื่อการค้า
ความแรง
จำนวนจ่าย
ข้อบ่งใช้
วิธีใช้ยาที่ชัดเจนเข้าใจง่าย
ฉลากช่วย คำแนะนำคำเตือน หรือเอกสารให้ความรู้เพิ่มเติม (ถ้าจำเป็น)
ลายมือชื่อเภสัชกร

33 of 40

๕.๔ การส่งมอบยาอันตราย ยาควบคุมพิเศษ ให้กับผู้มารับบริการเฉพาะราย ต้องกระทำโดยเภสัชกรผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการเท่านั้น พร้อมให้คำแนะนำตามหลักวิชาการและจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ โดยให้ข้อมูลที่ครบถ้วน

อธิบายขั้นตอนการส่งมอบยาอันตรายและยาควบคุมพิเศษ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

ให้สมมุติว่า ถ้าเภสัชกรจะส่งมอบยา เภสัชกรจะแนะนำข้อมูลอะไรให้กับผู้มารับบริการบ้าง?

การส่งมอบยาอันตราย ยาควบคุมพิเศษ ให้กับผู้มา รับบริการเฉพาะราย ต้องกระทำโดยเภสัชกร ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการเท่านั้น พร้อมให้คำแนะนำตามหลัก วิชาการและจรรยาบรรณแห่ง วิชาชีพ โดยต้องให้ข้อมูลดังนี

ชื่อยา
ข้อบ่งใช้
ขนาด และวิธีการใช้
ผลข้างเคียง (Side effect) (ถ้ามี) และอาการไม่พึง ประสงค์จากการใช้ยา (Adverse Drug Reaction) ที่อาจเกิดขึ้น
ข้อควรระวังและข้อควร ปฏิบัติในการใช้ยา
การปฏิบัติเมื่อเกิดปัญหา จากการใช้ยา

34 of 40

๕.๕ มีกระบวนการป้องกันการแพ้ยาซ้ำของผู้ป่วยที่มารับบริการ ที่มีประสิทธิภาพเหมาะสม

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

35 of 40

๕.๖ มีกระบวนการคัดกรองและส่งต่อผู้ป่วยที่เหมาะสม

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

36 of 40

๕.๘ ต้องจัดให้มีกระบวนการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ พฤติกรรมการใช้ยาไม่เหมาะสม ปัญหาคุณภาพยา และรายงานให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบ

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

37 of 40

๕.๙ จัดให้มีแหล่งข้อมูลอ้างอิงด้านยาที่เหมาะสม เชื่อถือได้

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

38 of 40

๕.๑๐ การจัดวางสื่อให้ความรู้และสื่อโฆษณาสำหรับผู้มารับบริการจะต้องได้รับคำยินยอมอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรจากเภสัชกรผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ โดยไม่โอ้อวด ไม่บิดเบือนความจริง และต้องผ่านการอนุญาตถูกต้องตามกฎหมาย

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

39 of 40

๕.๑๑ การดำเนินกิจกรรมด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับผู้รับบริการ โดยบุคลากรอื่นซึ่งมิใช่เภสัชกรหรือพนักงานร้านยา ต้องได้รับคำยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากเภสัชกร ถือเป็นความรับผิดชอบของเภสัชกรจะต้องควบคุมให้ถูกต้องตามกฎหมาย

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต

40 of 40

๕.๑๒ ไม่จำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบและเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์

ขอรับรองว่าถ่ายจากสถานที่จริง

ลงชื่อ…………………………………………………………………………………ผู้ขอรับใบอนุญาต