ANESTESICOS �� Prematuro
Nuevos medicamentos = Muchos desafíos
Fármacos en Prematuros
Stevan P. Tofovic and Evan Kharasch, cap 7 Developmental Pharmacology, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Volumen de distribución
Volúmenes de distribución más grandes
p/ Drogas solubles en agua
Volúmenes más pequeños
p/ drogas lipofílicas.
Ej. Vd de gentamicina = 0.5 a 1.2 L / kg en neonatos y lactantes en comparación con 0.2 a 0.3 L / kg en adultos
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Aclaramiento Renal
El riñón es el órgano más importante para la eliminación de fármacos y metabolitos solubles en agua.
Determinante principal p/ dosificación apropiada del fármaco
Nefrogénesis 5 y 9 SDG ------------ Completa sem 36
TFG 5 ml / min RNT --------------------- 5° Parte RNPT
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
La TFG aumenta con PMA, a una velocidad descrita como función de maduración (MF)
Aclaramiento Renal
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
TFG = 30% de la del Adulto
Alcanza valores adultos 8 a 12 meses de edad.
Función tubular renal
Niveles de adultos 12 / 18 meses de edad.
Ej. El intervalo de dosificación p/ Tobramicina, es de 24 horas en recién nacidos a término, pero de 36 a 48 horas en recién nacidos prematuros.
Aclaramiento Renal
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Metabolismo
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Al nacer ----------------- Contenido total CYP450 --------- Aprox. 30% - 60% de niveles de adultos.
Las diversas isoenzimas parecen madurar según horarios únicos.
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• CYP3A4 | > 1° mes -------------------------------- Metabolismo Midazolam / Fentanilo / Paracetamol Antib, inhib. BP, Esteroides, Sildenafil. |
• CYP3A7 | Biosíntesis de Estriol (crítico para el crecimiento y desarrollo del feto) |
RNPT
Eliminan Mida c/ < Frec RNT
Duración prolongada acción
Metabolismo
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Al nacer ----------------- Contenido total CYP450 --------- Aprox. 30% - 60% de niveles de adultos.
Las diversas isoenzimas parecen madurar según horarios únicos.
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CYP2D6 | Metab. 25% medicamentos clínicamente importantes Antieméticos Betabloqueantes Opioides
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Metabolismo
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Al nacer ----------------- Contenido total CYP450 --------- Aprox. 30% - 60% de niveles de adultos.
Las diversas isoenzimas parecen madurar según horarios únicos.
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CYP1A2 | 13% de la actividad total de CYP Teofilina / Cafeína / Lidocaína Alcanzando el 50% de los valores adultos a 1 año de edad |
CYP2C | > Día 1 de la vida posnatal y alcanza el 40% y el 100% de los niveles de adultos en la semana 2 y 1 a 6 meses de vida, respectivamente. |
Depresores del miocardio
Halotano
< TA = < Contractilidad miocárdica sin > Compensatorio FC = < GC
Isoflurano / Desflurano / Sevoflurano
< Poscarga VI = < TA
GC mantenido = Conservan la función autonómica y la taquicardia mediada por barorreceptores.
Anestésicos Inhalados
< 6 Meses
Sevoflurano
> Disminución TA
< Aumento FC
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Anestésicos Inhalados
RN > GC = > Equilibrio de FA / FI
Solubilidad en sangre
óxido nitroso > Desflurano > Sevoflurano > Isoflurano > Halotano.
Alta distribución a los grupos ricos en vasos
(~ 18% de recién nacidos vs. ~ 8% de adultos).
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Anestésicos Inhalados
pico MAC
Disminuye con el aumento de la edad hasta la adolescencia
Todavía no sabemos por qué MAC es más alta en bebés en comparación con niños mayores.
Sevoflurano
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Anestésicos Inhalados
Sevoflurano
1 CAM = < 20% a 30% TA sistólica neonatos y lactantes vs 10 % Niños Mayores
Se ha encontrado que todos los volátiles, especialmente el isoflurano y el desflurano, prolongan el QTc y el QTcd, mientras que el sevoflurano probablemente no tiene efectos .
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Anestésicos Inhalados
Sevoflurano
Apnea postoperatoria
Etiología es multifactorial
< Control ventilatorio e hiporeactividad = Hipoxia + Hipercapnia.
Incidencia
Franklyn P. Cladis and Peter J. Davis, cap 15 preoperative, preparation, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Anestésicos Inhalados
Isoflurano
Nina Deutsch, Shelley Ohliger, Etsuro K. Motoyama, and Ira T. Cohen, cap 19 Induction, Maintenance, and Recovery
Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Coeficiente de partición sangre: gas de 1,4
MAC depende de la edad:
Anestésicos Inhalados
El óxido nitroso es un depresor directo del miocardio. Sin embargo, esto es probablemente compensado por un aumento en el tono simpático (Ebert y Kampine 1989).
Su uso en lactantes no produce un aumento de la resistencia vascular pulmonar (Hickey et al., 1986). Los efectos de la estimulación simpática que se puede ver con el óxido nitroso en adultos están ausentes en los niños pequeños (Murray et al. 1988).
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Anestésicos Inhalados
Opioides
Estabilidad cardiovascular
Dosis Altas de fentanilo = Efecto mínimo o nulo sobre:
FC
GC
PAM
RVS
Phillip M.T. Pian, Jeffrey L. Galinkin, and Peter J. Davis, cap 1, Opioids , Stevan P. Tofovic and Evan Kharasch, cap 7 Developmental Pharmacology, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Opioides
Phillip M.T. Pian, Jeffrey L. Galinkin, and Peter J. Davis, cap 1, Opioids , Stevan P. Tofovic and Evan Kharasch, cap 7 Developmental Pharmacology, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
< Actividad de CYP3A4
UGT2B7 es responsable de la glucuronidación
NO activo Receptores opioides, pero tiene cierta actividad convulsiva.
Excretan vía renal.
Morfina
No hay diferencia en la farmacocinética de las infusiones continuas de morfina en recién nacidos prematuros y a término.
Opioides
Phillip M.T. Pian, Jeffrey L. Galinkin, and Peter J. Davis, cap 1, Opioids , Stevan P. Tofovic and Evan Kharasch, cap 7 Developmental Pharmacology, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
En un informe sobre la influencia de la edad gestacional en la farmacocinética del alfentanilo en neonatos, Killian y colegas (1990) notaron cambios en la cinética del alfentanilo entre los recién nacidos prematuros y a término.
Sin embargo, notaron un efecto de la concentración plasmática de alfentanilo sobre el aclaramiento plasmático, lo que sugiere una farmacocinética dependiente de la dosis en estos neonatos enfermos.
< TA y FC
Preservar la función ganglionar sinoauricular y auriculoventricular
Propofol
No hay datos disponibles sobre la farmacodinámica de propofol en recién nacidos.
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Propofol
El aclaramiento de propofol a escala alcanza valores adultos en los primeros 3 meses a 1 año de vida, lo que refleja el desarrollo de enzimas metabólicas hepáticas.
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Ketamina
Estabilidad hemodinámica
Simpaticomimético = Preservan la función del miocardio.
Hipertensión pulmonar mostró que incluso con sevoflurano y ventilación espontánea, la ketamina no modificó la presión arterial pulmonar ni la RVP
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Px c/ Reserva hemodinámica limitada.
Etomidato
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Dexmedetomidina
Agonista adrenérgico α2 altamente selectivo.
Efectos hemodinámicos:
Hipertensión
Hipotensión
Bradicardia
La hipertensión se ve a menudo después de la carga inicial y durante la infusión a la concentración plasmática alta debido a la activación de los receptores adrenérgicos α2B periféricos, lo que lleva a la vasoconstricción.
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
< Niveles Norepinefrina x Activación R adrenérgicos α 2 A SNC = Hipotensión
Bradicardia
Dexmedetomidina
El uso en neonatos prematuros y a término
Se ha demostrado que es seguro y efectivo (Chrysostomou et al., 2014)
Nina Deutsch, Shelley Ohliger, Etsuro K. Motoyama, and Ira T. Cohen, cap 19 Induction, Maintenance, and Recovery
Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Dexmedetomidina
La variación interindividual
Perfil farmacocinético
Los neonatos prematuros, = < Acl + > Vd + Eliminación prolongada t1 / 2
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Dexmedetomidina
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Clonidina
Hünseler y colegas (2014) evaluaron los efectos de la infusión de clonidina sobre los requerimientos de fentanilo y midazolam durante la sedación para ventilación mecánica en neonatos y lactantes.
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Clonidina
RN y bebés menores de 3 meses de edad, no se recomienda la clonidina debido a un mayor riesgo de depresión respiratoria o apnea.
Debido al control respiratorio inmaduro, los recién nacidos prematuros parecen estar en mayor riesgo de depresión respiratoria inducida por clonidina (Fellmann et al., 2002).
Sean Flack and Robert Scott Lang, cap 22, Regional Anesthesia Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Etomidato
La carga de rutina del líquido profiláctico no es necesaria en la práctica pediátrica.
Acl
Acl intercompartimental
Inducción de anestesia
Dosis IV recomendada ------------------------ 0.3 mg / kg
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Tiopental
Westrin ycols (1989) estudiaron la dosis de tiopental para lograr una inducción satisfactoria de 10 recién nacidos sanos, no premedicados, que tenían entre cero y 14 días de vida y 20 niños de entre 1 y 6 meses de edad.
Fracción de fármaco libre ------------- 1.5 a 2 veces mayor que la de los adultos.
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Tiopental
Midazolam
Acl y volumen central
70 ± 13 ml / kg /hr
(o 1,02 ml / kg por minuto)
591 ± 65 ml / kg
Acl ------------------ > 1.6 veces RNT
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Midazolam
George A. Gregory and Claire M. Brett, cap 23 Neonatology for Anesthesiologists, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
Adrian T. Bosenberg, cap 10, Local Anesthetic Agents , Stevan P. Tofovic and Evan Kharasch, cap 7 Developmental Pharmacology, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
AL
Duración acción es más corta en neonatos y lactantes a pesar del uso de dosis a mayor escala.
Adrian T. Bosenberg, cap 10, Local Anesthetic Agents , Stevan P. Tofovic and Evan Kharasch, cap 7 Developmental Pharmacology, Anesthesia for Infants and Children Ninth Edition, Peter J. Davis, MD, Franklyn P. Cladis, MD, Copyright © 2017 by Elsevier Inc.
AL
Niveles bajos de Alfa 1 Glicoproteina Acida
0,2 a 0,3 g / l vs 0,7 a 1 g / l
> Fracción libre aumenta RN
Epinefrina
Prolonga duración Bupi y Ropi