VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SỚM VÀ LỌC MÁU HẤP PHỤ Ở �BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

TS.BS. Phạm Minh Huy

Phó khoa Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy

​

TP. Nha Trang, ngày 03 tháng 04 năm 2025

Nội dung

1. Vai trò của điều trị thay thế thận sớm ở BN NKH
2. Vai trò của lọc máu hấp phụ ở BN NKH
3. Kết luận

Vai trò của điều trị thay thế thận sớm

Điều trị thay thế thận: Lợi ích…!

Dịch

Điện giải

Toan-kiềm

Ure máu

CÂN BẰNG NỘI MÔI

Tạo thuận lợi cho các phương pháp trị liệu khác

• Loại trừ các cytokines, điều hòa miễn dịch
• Hỗ trợ dinh dưỡng
• Thuốc, dịch truyền, truyền máu
• Ổn định áp lực nội sọ

Phòng ngừa các biến chứng của AKI xảy ra hoặc nặng lên gây đe dọa tính mạng

Điều trị thay thế thận: Nguy cơ…!

• Đặt catheter
• Chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi
• Tiếp xúc với màng lọc
• Phản ứng dị ứng với màng lọc hoặc gây ra phản ứng viêm
• Mất các chất dinh dưỡng và kháng sinh
• Yếu tố vi lượng, khoáng chất, kháng sinh
• Hậu quả huyết động: tụt HA…
• Có thể làm nặng thêm AKI và cản trở sự hồi phục chức năng thận

Pickkers P et al. Intensive Care Med (2017)

Điều trị thay thế thận: Nguy cơ…!

• Rối loạn đáp ứng thần kinh-nội tiết
• Có thể làm chậm hồi phục chức năng thận
• Điều trị thay thế thận không cần thiết
• Thận hồi phục tự nhiên
• Chi phí y tế
• Gia tăng chi phí
• Quá tải công việc
• Thiết bị

Pickkers P et al. Intensive Care Med (2017)

Chỉ định kinh điển của RRT

Khi có biến chứng đe dọa tính mạng gây ra bởi AKI

• A: Acidosis (toan máu) Toan chuyển hoá nặng (pH <7.15)
• E: Electrolyte disturbances (RL điện giải) Tăng K máu nặng (>6.5)
• I: Intoxication (ngộ độc) Ngộ độc một số loại thuốc và rượu
• O: Overload (quá tải dịch) Quá tải dịch không đáp ứng với ĐT nội khoa
• U: Uremia (tăng ure huyết) Biến chứng tăng urê huyết

Rachoin et al. Crit Care Med 2019; 47:715–721

Có nên SỚM hơn, �khi chưa có biến chứng đe dọa tính mạng?

Villa et al. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):839-48

ELAIN trial

AKIKI trial

The IDEAL-ICU trial

The STARRT-AKI trial

Tóm lại các nghiên cứu RCT

Li, X.. et al.. Crit Care 25, 15 (2021)

Phân tích gộp gồm 11 nghiên cứu, 5086 bệnh nhân

Li, X.. et al.. Crit Care 25, 15 (2021)

Gaudry et al. Lancet 2021; 397: 1293–300

Có nên “trì hoãn” RRT càng lâu càng tốt?

The AKIKI 2 trial

Kết luận từ các nghiên cứu

Ủng hộ chiến lược RRT “trì hoãn” ở bệnh nhân AKI, nhưng cần theo dõi và đánh giá đáp ứng của mỗi BN, tránh những chỉ định cấp cứu:

• Quá tải dịch, phù phổi kháng trị
• Toan chuyển hóa nặng (pH, 7.15)
• Tăng kali máu nặng (K > 6.5 mmol/L)

​

​

Ngoài ra, ở những BN có BUN > 112 mg/dL hoặc vô niệu > 72h nên thực hiện RRT luôn mà không nên trì hoãn (theo AKIKI 2 trial)

​

Vai trò của lọc máu hấp phụ

Mục tiêu của lọc máu hấp phụ trong NKH

Yessayan, L. et al. (2025). Extracorporeal therapies in sepsis: a comprehensive review. Renal Failure, 47(1)

TLPT của các chất trung gian gây viêm

Zarbock, A.. et al. ADQI 28th. Nat Rev Nephrol 19, 401–417 (2023)

Rinaldo Bellomo et al, Hemoadsorption: consensus report of the 30th ADQI workgroup, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 39, Issue 12, December 2024, Pages 1945–1964

Một số màng lọc và vật liệu hấp phụ có thể sử dụng trong NKH:

• Màng Polymyxin B hemoperfusion (PMX-HP): hấp phụ nội độc tố của VK
• Màng Cytosorb (các hạt polystyrene–divinyl–benzene polymer phủ polyvinyl–pyrrolidone): hấp phụ cytokines
• Màng oXiris (AN69-PEI-Heparin) : hấp phụ nội độc tố và cytokines đi kèm với lọc thận
• Màng HA330/HA380 (các hạt macroporous resin): hấp phụ cytokines

Rinaldo Bellomo et al, Hemoadsorption: consensus report of the 30th ADQI workgroup, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 39, Issue 12, December 2024, Pages 1945–1964

Bằng chứng từ các nghiên cứu

Jarczak D, et al. Septic Hyperinflammation—Is There a Role for Extracorporeal Blood Purification Techniques? International Journal of Molecular Sciences. 2024; 25(6):3120

Overview of recent meta-analyses, systematic reviews, and other publications on the described extracorporeal blood purification techniques. CS, cohort studies; HCO, high cut-off; HVHF, high-volume hemofiltration; PMX-HP, Polymyxin B-immobilized hemoperfusion;

Bằng chứng từ các nghiên cứu

• 107 BN sốc NK
• 53 ca nhóm chứng (CVVHDF)
• 54 ca nhóm nghiên cứu (HA380 + CVVHDF)

Tropical Journal of Pharmaceutical Research January 2024; 23 (1): 183-190

(6 h/session, ≥ 5 sessions)

Màng hấp phụ HA380

Nhóm NC giảm nhịp tim (A), nhịp thở (C) và tăng HA trung bình (B) so với nhóm chứng

Nhóm NC giảm PCT(A), CRP (B), IL-1 (C) và TNF-α (D) so với nhóm chứng

Tropical Journal of Pharmaceutical Research January 2024; 23 (1): 183-190

Màng hấp phụ HA380

Tropical Journal of Pharmaceutical Research January 2024; 23 (1): 183-190

Chỉ định lọc máu hấp phụ ở BN NKH

Ling Zhang 2021: Blood purification for sepsis: an overview, Precision Clinical Medicine, 4(1), 2021, 45–55

Chỉ định lọc máu hấp phụ ở BN NKH

Mehta Yatin ; Extracorporeal blood purification strategies in sepsis and septic shock - an insight into recent advancements ; WJCCM 2023 March 9; 12(2): 41-91 �

ECT: extracorporeal therapy

Chỉ định lọc máu hấp phụ ở BN NKH

2024 AOEM Consensus Final Statement

Chỉ định lọc máu hấp phụ ở BN NKH

Bottari G. et al. Crit Care 28, 432 (2024)

Chỉ định lọc máu hấp phụ ở BN NKH

Bottari G. et al. Crit Care 28, 432 (2024)

Take-home message

• Hiện tại kết quả các nghiên cứu vẫn ủng hộ cho chiến lược “trì hoãn” cho điều trị thay thế thận đối với chỉ định AKI trên BN NKH
• Lọc máu hấp phụ là một xu hướng can thiệp mới trong kiểm soát rối loạn miễn dịch và viêm toàn thân ở BN NKH. Các khuyến cáo gần đây đề nghị khởi động lọc máu hấp phụ trên BN NKH có tình trạng rất nặng (điểm SOFA hoặc Lactate cao), sốc kháng trị hoặc khi các chỉ dấu sinh học (IL-6, CRP, PCT…) tăng cao