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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

MEDICINA II

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PROFESORA LURLINYS FLORES

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OBJETIVOS

​

  • Reconocer y definir insuficiencia renal aguda funcional y orgánica
  • Enumerar los factores etiológicos y causas desencadenantes de insuficiencia renal aguda: pre renal, renal y post renal
  • Diagnosticar y manejar adecuada y precozmente la insuficiencia renal aguda
  • Aplicar sus conocimientos en el manejo calórico, hídrico y electrolítico en pacientes con insuficiencia renal aguda
  • Indicar tratamiento sustitutivo renal en pacientes con insuficiencia renal aguda

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DEFINICION DE IRA

​

Aumento brusco y reciente en la concentración de creatinina ⇒ 0.5 mg/dl si el valor basal es menos de 2.5-3.0 mg/dl y ⇒ 1.0 mg/dl si el valor basal es mayor

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CAUSAS POTENCIALES DE UREA O CREATININA SIN IRA

​

  • Aumento de la urea
  • ⇑ en la producción
    • ⇑ ingesta proteica
    • Infusión de aminoácidos
    • Sangramiento intestinal
    • Estados catabólicos
    • Corticoesteroides
    • Tetraciclina

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  • Aumento en la creatinina sérica
  • ⇑ liberación desde el músculo
  • ⇓ secreción tubulo proximal
    • Cimetidina
    • Trimetroprim
  • Interferencia con la reacción de Jaffe
    • Cetonas
    • Cefalosporinas
    • Metanol

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¿POR QUE ES IMPORTANTE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA?

​

  • La incidencia
    • 1% de las admisiones hospitalarias
    • 2 – 5 % de los pacientes hospitalizados
    • 4 – 15 % posterior a cirugía cardiovascular
    • 20 - 60 % con IRA severa requiere diálisis

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¿POR QUE ES IMPORTANTE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA?

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  • La mortalidad varía de acuerdo a la causa y factores del paciente
    • 7 % en pacientes con IRA pre – renal
    • 80% en pacientes con IRA post – operatoria

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¿POR QUE ES IMPORTANTE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA?

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  • Las cifras de mortalidad se mantienen desde las ultimas 5 décadas
    • Mejoría de las técnicas y la tecnología
    • Pacientes mayores y severamente enfermos

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MORTALIDAD RELACIONADA A IRA

Robert A Star, Kidney Int 54 (1998): 1817-1831

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IRA COMO FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD

Robert A Star, Kidney Int 54 (1998): 1817-1831

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APROXIMACION DIAGNOSTICA INICIAL

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  • Siempre preguntarse:
    • Es prerenal? (disminución de la perfusión renal)
    • Es postrenal? (obstrucción del flujo urinario)
    • Es parenquimatosa renal?

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CLASIFICACION DE LA IRA

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APROXIMACION DIAGNOSTICA INICIAL

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  • Los tres procesos no son mutuamente excluyentes y dos o tres pueden presentarse al mismo tiempo

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  • Por lo tanto, es importante aun si la causa es obvia buscar evidencias de las otras tres

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERENAL

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERENAL�

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  • Indemnidad de las estructuras renales
  • Disminución de la perfusión renal

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FISIOPATOLOGIA DE LA IRA PRE RENAL

Disminución de volumen circulatorio efectivo

Activación de los baroreceptores centrales

Angiotensina II (+)

Norepinefrina (+)

Antidiuretica (+)

Vasoconstricción/contracción células mesangiales

Disminución de la rata de filtración glomerular

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CAUSAS DE IRA PRERENAL

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  • Depleción del volumen intravascular
    • Hemorragia: traumática, quirúrgica, post parto, gastrointestinal
    • Gastrointestinales: vómito, diarrea
    • Pérdidas renales: diuréticos, diabetes insípida

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  • Disminución del gasto cardíaco
    • Insuficiencia cardiaca
    • Taponamiento cardíaco

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CAUSAS DE IRA PRERENAL

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  • Vasodilatación sistémica
    • Insuficiencia hepática
    • Shock séptico

​

  • Drogas: anestesia, antihipertensivos

​

  • Vasoconstricción renal: norepinefrina, sepsis,

​

  • Drogas: IECA, AINES

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CARACTERISTICAS CLINICAS IRA PRE RENAL

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  • Evidencia de depleción de volumen:
    • Sed
    • hipotensión postural o absoluta
    • Taquicardia
    • mucosa seca
    • pérdida de peso
    • disminución del volumen urinario

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRINSECA

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CAUSAS DE IRA INTRINSECA

  • Enfermedad que comprometen grandes vasos renales
    • Arterias: trombosis, tromboembolismo, disección
    • Venas: trombosis, compresión

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  • Enfermedad que comprometen la microvasculatura renal
    • Síndrome hemolitico urémico/púrpura trombocitopénica trombótica
    • Coagulación intravascular diseminada
    • Vasculitis

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CAUSAS DE IRA INTRINSECA

​

  • Enfermedad glomerular
    • Glomerulonefritis rápidamente progresiva
    • Lupus
    • Vasculitis

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CAUSAS DE IRA INTRINSECA (Cont.)

​

  • Enfermedad aguda del tubulointersticio
    • Nefritis intersticial alérgica: AINES, antibióticos
    • Infecciosas: virales, bacterianas, micóticas
    • Infiltrativas: linfoma, leucemia
    • Rechazo agudo del trasplante renal

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CAUSAS DE IRA INTRINSECA (Cont.)

​

  • Necrosis tubular aguda (NTA) o disfunción tubular aguda (DTA)
    • Isquémica
    • Toxica
      • Toxinas endógenas: Mioglobina, hemoglobina, mieloma múltiple, ácido úrico, síndrome de lisis tumoral
      • Toxinas exógenas: medios de contraste, paraquat, emponzoñamiento ofídico, AINES, aminoglicósidos, anfotericina B

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CONSTRICCION DE LA ARTERIOLA AFERENTE

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DISMINUCION DE LA PERMEABILIDAD

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FLUJO RETROGRADO DEL FLUIDO TUBULAR

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OBSTRUCCION DE LA LUZ TUBULAR

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POST RENAL

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL

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  • La obstrucción del tracto urinario distal al riñón con la subsecuente disminución de la filtración glomerular  

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL

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  • Etapa inicial: duración 12 a 24 horas

 

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Reflejo de adaptación que tiende a mantener la GFR a pesar del aumento de la presión hidrostática tubular ⇒dilatación de la arteriola aferente ⇒ aumento de la perfusión glomerular y presión capilar

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL

​

 

  • Etapa tardía: después de 12 –24 horas

​

Cesa la vaso dilatación de la arteriola aferente ⇒ cae progresivamente la perfusión renal ⇒ disminuye la perfusión y la presión de los capilares glomerulares ⇒ disminuye la presión intratubular por la disminución en la formación de orina

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL

​

 

​

Esta fase continua hasta que la obstrucción es liberada, pero si se prolonga la isquemia lleva a pérdida progresiva y permanente de las nefronas

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRENAL

​

 

Etapa de recuperación: después de liberar la obstrucción

​

Liberación de la presión ⇒ relajación de los vasos prerenales ⇒ restauración de la perfusión ⇒ ⇑ filtración glomerular en los nefrones remanentes ⇒ presión tubular retorna a lo normal

​

La dilatación de los cálices y el sistema colector puede permanecer indefinidamente

 

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CAUSAS DE IRA POST - RENAL

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  • Obstrucción ureteral
    • Intraluminal: Cálculos
    • Intramural: Edema postoperatorio
    • Extrauretérico: Iatrogénico (ligadura durante cirugía pélvica)
    • Periuretérico: Hemorragia, tumor, fibrosis

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CAUSAS DE IRA POST - RENAL

​

  • Obstrucción del cuello de la vejiga:
    • Intraluminal: Cálculos
    • Intramural: Carcinoma, infección con edema mural
    • Extramural: Hipertrofia prostática

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  • Obstrucción uretral
    • Fimosis
    • Valvas congénitas
    • Estrechez
    • Tumores

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CLASIFICACION FUNCIONAL

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  • Oligurica

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  • No oligurica

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HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

​

  • Historia y examen clínico
  • Examen de orina y química urinaria
  • Exámenes de sangre específicos
  • Exámenes radiológicos: Rx de abdomen simple, ultrasonido, tomografía, resonancia magnética
  • Biopsia renal

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA�HISTORIA CLÍNICA

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  • Comunitaria
    • drogas, ocupación, hobbies
    • Viajes recientes, enfermedad renal previa

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  • Hospitalaria
    • hipovolemia, bajo gasto cardíaco
    • efectos de anestesia o cirugía
    • uso de diuréticos, drogas nefrotoxicas y medios de contraste

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SEDIMENTO URINARIO

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  • Pre-renal
    • Cilindros hialinos y granulosos finos son frecuentes
    • Cilindros granulares gruesos y celulares son raros

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  • Intrínseca (NTA)
    • Cilindros granulosos marrones y células epiteliales tubulares (aisladas o en cilindros) están presentes en 80% de los pacientes

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ANALISIS DE ORINA

​

  • Hallazgos pueden sugerir un tipo particular de enfermedad en un paciente con IRA
      • Células rojas (dismórficos), cilindros hemáticos y proteinuria ⇒ glomerulonefritis ó vasculitis
      • Células blancas, cilindros leucocitarios y eosinofiluria ⇒ nefritis intersticial aguda
      • Cinta reactiva negativa para proteínas y positiva con el test de sulfosalicílico ⇒ Mieloma múltiple

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INDICES DE IRA

Índice diagnostico

Prerenal

NTA

FeNa

<1

>1

Na urinario

<10

>20

Radio UCr/PCr

>40

<20

Radio U Urea/ P urea

>8

<3

Densidad urinaria

>1018

<1012

Osmolaridad urinaria

>500

<250

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�FRACTIONAL EXCRETION OF SODIUM�

UNa X Pcr

FENa% = --------------- X 100

PNa X Ucr

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FENa < 1 indicates a) signal for renal tubule to reabsorb sodium, b) intact tubular function

FENa > 1 indicates euvolemia or tubular dysfunction

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COMPLICACIONES

  • Metabólicas
    • Hiperkalemia
    • Acidosis metabólica
    • Hiponatremia
    • Hipocalcemia
    • Hiperfosfatemia
    • Hipermagnesemia
    • Hiperuricemia
  • Cardiovasculares
    • Edema pulmonar
    • Pericarditis
    • Hipertensión
    • Infarto del miocardio
    • Embolismo pulmonar

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COMPLICACIONES

  • Gastrointestinales
    • Nausea
    • Vomito
    • Malnutrición
    • Gastritis
    • Ulcera
    • Sangramiento
    • Estomatitis
    • Gingivitis
  • Neurológicas
    • Irritabilidad
    • Asterixis
    • Convulsiones
    • Somnoliencia
    • Coma

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COMPLICACIONES

  • Hematológicas
    • Anemia
    • Sangramiento
  • Infecciosas
    • Neumonía
    • Sepsis
    • Infección del tracto urinario
  • Otras
    • Hipo
    • Hiperparatiroidismo
    • Disminución de los niveles de vitamina D

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MANEJO DE LA IRA: INGESTA PROTEICA Y CALÓRICA

​

  • Catabolismo proteico es importante en pacientes con IRA (200-250 g / día)
    • Un balance nitrogenado negativo puede llevar a desnutrición, alteración de la función inmune y aumento del riesgo morbilidad/mortalidad
    • Terapia nutricional agresiva debe ser iniciada tempranamente

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PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRÍNSECA

​

  • Monitorización hemodinámica en caso de pacientes críticamente enfermos
  • Preservar el volumen intravascular
  • Mantener un adecuado gasto cardiaco
  • Prevenir hipotensión y vasoconstricción periférica

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PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRÍNSECA

​

  • Medidas profilácticas a los pacientes con enfermedad renal pre-existente y alteraciones que causen oliguria pre renal

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RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA IRA EN EL SIGLO 21 (I)

​

  • Reconocer tempranamente que la función puede deteriorarse
    • Evaluar factores de riesgo
    • Alta comorbilidad
    • Pequeños ⇑ en los niveles de creatinina ó ⇓ en el volumen urinario
    • Evaluación frecuente de pacientes de alto riesgo

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RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA IRA

​

  • Medir la función glomerular y tubular

​

  • Tratar causas reversibles
    • IRA pre-renal
    • IRA Post-renal: ultrasonido, drenaje urinario

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RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA IRA

​

  • Evaluación nefrológica
    • Etiología
    • Coordinar estrategias terapéuticas: nutrición, diálisis

​

  • Prevenir alteraciones adicionales
    • Optimizar hemodinámicamente
    • Evitar hipotensión y drogas nefrotóxicas

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RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA IRA

​

  • Tratamiento médico
    • Tratar diuréticos una vez para identificar severidad de la IRA
    • No usar dosis “renales” de dopamina
    • Iniciar agentes específicos basados en la etiología

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  • Iniciar diálisis
    • Elegir tratamiento (modalidad, dializador,etc)
    • Evaluar la dosis de diálisis real

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INDICACIONES PARA DIALISIS

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  • Oliguria (<200 ml/12h)
  • Anuria (<50 ml/12h)
  • Hiperkalemia ([K+] > 6.5 mEq/l
  • Severa acidemia (pH<7.1)
  • Edema agudo pulmonar
  • Sindrome urémico
    • Encefalopatía urémica
    • Pericarditis urémica
    • Neuropatía urémica/miopatía
  • Severa disnatremia ([Na]> 160 ó [Na]< 115 mEq/l)
  • Hipertermia
  • Sobredosis de drogas con toxinas dializables

​

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TRATAMIENTO DIALITICO�

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  • 85% de los pacientes con IRA oligúrica
  • 30% de los pacientes con IRA no oligúrica
  • Riesgos
    • Sangramiento
    • Hipotensión
    • Arritmias
    • Retardo en la recuperación de la función
    • Activación de la cascada inflamatoria

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MODALIDAD DE DIALISIS

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  • Hemodiálisis
  • Diálisis peritoneal

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PREGUNTAS?

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¡¡SUPERHEROES!!