Диференційна діагностика геморагічного синдрому �Фахова школа 2026 �

Ніколаєнко-Камшова

Тетяна Петрівна

ГЕМОРАГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА СИНДРОМИ�форми патології з підвищеною схильністю до кровотеч .

Спадкові форми пов,язані

- зі змінами судинної стінки ;

- аномаліями мегакариоцитів та тромбоцитів; - адгезивних білків плазми крові; - плазмових факторів згортання.

• Більшість геморагічних станів визначаються при екстренних ситуаціях, потребують швидких вирішень

​

• - очікування лабораторних результатів призводить до критичних крововтрат .

Надбані форми пов,язані з ураженнями судин імунними, імунокомплексними, токсикоінфекційними, метаболічними факторами;

- мегакариоцитів, тромбоцитів;

-- порушеннями складу адгезивних молекул плазми крові і факторів згортання ;

- багатофакторним ураженням коагулярної системи ( ДВЗ-, АФС= синдроми).

​

Типи проявів геморагічного синдрому

• Петехіально-плямистий (синячковий) тип: при тромбоцитопенії (хвор Верльгофа).

Прояви: Дрібні крапкові крововиливи (петехії) та синці (екхімози) на шкірі та слизових, виникають спонтанно чи незначних травмах. Часті носові, ясенні, маточні кровотечі.

Гематомний тип: Властивий спадковим коагулопатіям - гемофілії (дефіцит ф VIII чи IX).

Прояви: Глибокі, болючі крововиливи у великі суглоби (гемартрози), м'язи та підшкірну клітковину; відстрочені кровотечі після травм або хірургічних втручань.

Змішаний (петехіально-гематомний) тип: Поєднує ознаки обох типів - при хворобі Віллебранда, ДВЗ-синдромі, передозуванні антикоагулянтів.

Прояви: Поєднання дрібних синців на шкірі з глибокими м'язовими гематомами.

Васкулярно-пурпурний (запальний) тип: при геморагічному васкуліті.

Прояви: Симетричні папуллезно-геморагічні висипання, що підвищуються над шкірою, локалізуються на нижніх кінцівках та сідницях, супроводжуються болем у животі (кишкові кровотечі).

Васкуломатозний тип: при вроджених аномаліях судин - геморагічна телеангіектазія .

• Прояви: Локалізовані, рецидивуючі кровотечі з телеангіектазій (судинних «зірочок») на шкірі та слизових (найчастіше носові

​

Типи проявів геморагічного синдрому

васкуліт

ангіоматозний

Компоненти системи гемостазу

Функція гемостазу -

підтримання рідкого стану крові з утриманням її у судинному руслі .

При ураженні судинної стінки -

швидка активація механізмів, щодо зупинки кровотечі завдяки комплексу реакцій за участі ендотелію, плазмових факторів згортання, тромбоцитів та

фібринолітичних ферментів.

Збалансована дія компонентів цих реакцій підтримує плинність крові та

запобігає наднормовій активації прокоагулянтів, щодо тромбоутворення.

Етапи гемостазу

Первинний (судинно-тромбоцитарний) гемостаз ініціюється відразу після ушкодження судинної стінки - звуження судин і адгезія монослою тромбоцитів до субендотеліальних колагенових волокон з формуванням тромбоцитарного тромбу з зупиненням кровотоку.

Вторинний (коагуляційний) гемостаз - активація згортуючої системи

з утворенням ланцюгів фибрину між тромбоцитами,

що стабілізує тромбоцитарний тромб.

Фібриноліз - активація зв,язаного з фібрином плазміногену - розчинення тромбу.

Процес контролюється інгібіторами фібринолізу, активованими тромбіном та тромбоцитами.

Матриця, на якій відбувається активація факторів згортання, утворення та розщеплення фібрину – мембрана активованих тромбоцитів та ендотелій.

​

Ендотеліальні клітини�

вистілка кровеносних судин -

синтезують та секретують речовини з антитромботичною дією, що перешкоджає наднормовому відкладанню фібрину.

​

В спеціалізованих органелах(гранули Вейбеля—Паладе) містяться білки, що стимулюють гемостаз, - ФФВ , Р-селектин

+ синтез ІАП-1 та молекул адгезії (VCAM1),

що викликають накопичення лейкоцитів.

Антитромботичні речовини:

• гепарансульфат (інгібіція активованих факторів згортання),
• простациклін та монооксид азоту

(пригнічують агрегацію тромбоцитів + розширення судин),

• Тканинний активатор плазміногену (ТАП),необхідний для розщеплення фібрину (відкладається на судинній стінці – запобігає надлишковому відкладанню з ризиком тромбоутворення)

​

Тромбоцити�

З кожного мегакаріоцита в кістковому мозку утворюються 1000-2000 тромбоцитів,

циркулюють в крові до 10 днів.

Пошкодження судини призводить до рефлекторної вазоконстрикції та підвищення швидкості зрушення кровотоку, - тромбоцити переміщуються з центральної зони судини до стінки судин - активуються Р-селектином, що експресується на поверхні ендотелію у зоні пошкодження

↓

Комплекс Ib/IX/V поверхні тромбоцитів зв,язується з олігомерами ФФВ (вивільняються гранулами Вейбеля—Паладе в ендотелії) + ФФВ+ тромбоцити →

кріпляться до ендотелію,

а тромбоцитарний глікопротеїд VI забеспечує їх поєднання з субендотеліальним колагеном.

Активовані тромбоцити експресують рецептори фібриногену — глікопротеїд allbβ3.

містять рецептори тромбіну і тромбоксану,

які посилюють активацію та агрегацію тромбоцитів. - α –гранули

+ щильні гранули , що містять кальцій, вивільняють АДФ + + рецептори P2Y1 та P2Y12 на їх поверхні.

Тромбоцити мають рецептори до плазмових факторів згортання ( протромбін, фри V, X, XI).,

​

Активовані тромбоцити забеспечують

утворення укрепленого фібрином стабілізованого тромбоцитарного тромбу.

​

Система згортання

Фактори згортання — група синтезуємих в печінці плазмових білків,

їх активація призводить до утворення тромбіну та

переутворення фібриногену в фібрин, відбувається у три стадії:

Стадія інициации.

При пошкодженні ендотелію судин субендотеліальний шар сполучної тканини взаємодіє з тромбоцитами за допомогою циркулюючого в крові ФФВ.

На активованих ендотеліальних клітинах експресується Р-селектин +

на поверхні лейкоцитів і тромбоцитів (утворення микрочасток)

→ + експресія ТФ → + фVIIa на акт. тромбоцитах.

Комплекси активують ф IX та X, а фактор Xа розщеплює протромбін → тромбін.

та тромбоцити – секреція ФГ, ФФВ, поліфосфатів

( активують ф XI , V)

Стадія розповсюдження Тромбін активує ф V, VIII и XI, XIII, необходні для полімеризації фібрину та стабілізації тромбу.

Стадия зупинки Активація протеїну С, який в присутності протеину S інгібує

активовані фактори V и VIII.

​

Фібриноліз.

На стінці судин міститься фібрин,

Він видаляється фібринолітичною системою

при утворенні плазміну з плазміногену

з утворенням розчинних комплексів,

в т. ч. D-димерів (фрагменти фібрину).

Інгібітори фібринолізу - ІАП1 та а2-антиплазмін

пригнічують активність ТАП та плазміну.

Регуляція гемостазу

 Зупинка кровотечі після пошкодження тканин зумовлена Вазоконстрикцією

• + адгезією та агрегацією тромбоцитів в місці пошкодження .

 Експресія ТФ на поверхні клітин активує систему згортання .

ТФ зв,язує і активує ф VII,

фVІІa→ утворення тромбіну .

•  Тромбін активує факторы XI, VIII и V,
• → збільшення утворення тромбіну

↓

•  активація тромбоцитів, фактор XIII

(утворює поперекові зшивки між ланцюгами фібрину) та активований тромбіном інгібітор фибринолиза, стабілізація тромбоцитарно-фібринового згустку

Обстеження хворих з кровоточивістю.

Опитування здорових людей - 65% жінок, 35% чоловіків стверджують що страждають на підвищену кровоточивість.

Етапи:

1. Анамнез - лихоманка, схуднення,

нещодавно перенесені вірусні інфекції дихальних шляхів,

фактори ризику ВІЛ-інфекції, вживання алкоголю.

2. клінічне обстеження - огляд шкіри -

петехії, субкон,юнктивальні крововиливи, екхимози. Ознаки системных захворювань - гіпотиреоз, л/в + ,

гепатоспленомегалія.

3. лабораторні дослідження: ЗАК - тромбоцитопенія; анемія.

4. скринингові - визначення концентрації факторів згортання

оцінка функцій тромбоцитів.

​

Визначення

• Локализація кровотеч

Крововиливи , геморагічний висип , тривалі кровотечі з дрібних ран , носові , ШКТ, менорагії - порушення первинного гемостазу

(патологія тромбоцитів, хвороба фон Виллебранда).

Гемартрози та внутрішньом,язові гематоми =

порушення вторинного гемостазу ( коагулопатії ) .

Повторні кровотечі однієї й локалізації (з однієї й той же ніздрі) -

анатомічні дефекти чи патологія судин,

кровотечі різної локалізації - порушення системи гемостазу.

• Тривалість кровотеч.

Тривалі симптоми підвищеної кровоточивості - вроджені порушення

прояви при хірургічних втручаннях (травмах), Дз у зрілому віці,Тонзилектомія, видалення зубів

• Симптоми, що виникли нещодавно – на тлі захворювань.

Початок кровотечі під час операції - патологія тромбоцитів, хв. Фон Виллебранда,

кровотеча через години - коагулопатія.

​

Надбані порушення

Зумовлюють кровоточивість

• Ниркова та печінкова недостатність ,
• парапротеїнемії , колагенози,
• сепсіс

Лікарські засоби.

• Аспірин (антіагрегант )

– тому вроджені порушення гемостазу можуть вперше проявитися

при прийомі аспирину.

• Постійний прийом антикоагулянтів при мерехливій аритмії – варфарин (антагоніст вітаміну К), інгібитори фактору Ха і тромбіну).
• НГ, НМГ для профілактики тромбозу вен.

​

Обстеження - огляд шкіри

- крововиливи, геморагічний висип, на слизовій рота - пухирі .

• Телеангіектазії на губах, язиці чи кінчиках пальців характерныі для НГТ.
• гострі та рецидивуючі гемартрози - гемофілія.
• Рубці над ліктьовими та колінними суглобами - дефіцит фактору XIII.
• Синюватолилові плями на боковій поверхні животу (симптом Грея -Тернера), — ознака передозування антикоагулянтів.
• Екхимози в навколопупочній області при затіканні крові вздовж серповидної зв.язки (симптом Каллена) - геморагічний панкреатит, пухлинах печінки, розривах селезінки, розриві аневрізми аорты, крововиливах у зачеревний простір.

​

Лабораторні дослідження

Об,єм залежить від ризику кровоточивості, що оцінюється при обтяженості анамнезу та огляді: выраженість (легка, тяжка)

рівень (первинний гемостаз - патология тромбоцитів - коагулопатії).

1. ЗАК, мікроскопія мазку крові щодо виключення лейкемії,

2. коагулограма - АЧТЧ - (активации фактора XII, при дефіциті фXII, XI, IX, VIII, X, V значення показника подовшуюються),

ПЧ (при дефіциті ф II, V, VII, X збільшення показника).

3. концентрація фібриногену.

Подовшення АЧТЧ та ПЧ - при зниженні рівня факторів не менше ніж на 25% відносно норми, тому при підозрі на легке порушення гемостазу слід визначати

+ концентрація фактору VIII і ФФВ -

найчастіші вроджені порушення - гемофілія А і хвороба фон Віллебранда.

• Функції тромбоцитів оцінюють за допомогою агрегометра PFA-100 - здатність тромбоцитів до адгезії та агрегації в присутності колагену і адреналіну чи колагену і АДФ.

​

Спадкова геморагічна телеангіектазія

внаслідок мутації генів ендогліну (НГТ типа 1),

рецептору активіну (НГТ типа 2)

зі змінами структури білків у складі рецепторних комплексів на ендотеліальних та гладком,язових клітинах -

призводять до пригнічення їх проліферативної активності, міграції.

​

Клініка:

Визначаються артеріовенозні мальформації шкіри та внутрішніх органів.

Для НГТ типу 1

характерні носові кровотечі і артеріовенозні мальформації легень,

для НГТ типу 2 —ураження печінки.

Телеангіектазії на шкірі . слизових оболонках та кон,юнктиві з дрібних судин, при натисканні - бліді, рясні кровотечі при травмуванні.

Телеангіектазії на ситківці призводять до її відшарування.

Телеангіектазії в ШКТ - тривалі кровотечі з розвиненням ЗДА.

​

варіанти

• ГЕМОРАГІЧНІ ВАСКУЛІТИ - імунний васкуліт з ураженням

венул шкіри, суглобів,слизової тонкої кишки і нирок.

В крові та на стінках уражених судин - імунні комплекси, що містять IgA.

• Змішана кріоглобулінемія - при гепатиті С та лімфомах

(комплекси з моноклональних IgM та поліклональних IgG) .

Відкладання їх на ендотелії дрібних судин призводить до

їх обструкції та кровоточивості.

у 75% хворих - поліартропатія, у 50% — ураження нирок - гломерулонефрит + пурпура з локалізацією на гомілках.

Геморагічний висип при амілоїдозі AL- накопичення в сировотці легких ланцюгів моноклональних імуноглобулінів. Відкладання AL-амилоїду на стінках судин підвищує їх ламкість з крововиливами в шкіру + дефицит ф Ха внаслідок порушення активації ф X +

зв,язування ТФ з амилоїдом.

Аномалії гранул тромбоцитів.

дефіцит щильних гранул,

що містять АДФ, АТФ, кальцій, серотонін -

відсутність другої фази агрегації у відповідь на різні стимули -

схильність до крововиливам та кровотечам після операцій і травм - оцінка рівня АДФ та АТФ в тромбоцитах.

​

Синдром сірих тромбоцитів -

дефици а-гранул та відсутність в тромбоцитах фібриногену, фібронектину, тромбоспондину.

Порушення функції тромбоцитів при

- зловживанні алкоголем, наркотиками -

зниження кількості тромбоцитів

+ посилення інгибуючої дії аспирину на циклооксигеназу.

​

- уремія, мієлопроліферативні захворювання.

​

- Антибіотики, пригнічують синтез клітинної стінки бактерій (пеніциліни та цефалоспорини), призводять до змін в мембрані тромбоцитів, збільшують час кровотечі.

Тромбоцитопенія

Нормальна кількість тромбоцитів - 150-350 х 109л

​

Ступінь тяжкості тромбоцитопенії - Число тромбоцитов (х 109л-1)

• Легка 50-150 помірна 20-50 Тяжка ≤ 20

​

При рівні тромбоцитів вище 50 х 109 л-1 кровотечі рідки,

легкий характер.

​

• Спонтанні кровотечі що потребують медичної допомоги при рівні тромбоцитів менш чим до 10 х 109 л.

Тромбоцитопенія.

• Тромбоцитопенія вагітних.
• У 6-10% вагітних - легкий ступінь тромбоцитопенії

(100-150 х 109 л-1) -

виникає при супутній артеріальній гіпертензії - 75% всіх випадків,

та первиній імунній тромбоцитопенії - 4% .

​

Тромбоцитопенія - ускладнення гепатиту С та ВИЛ-інфекції,

навіть при низькому рівні тромбоцитів не викликає проявів геморагічного синдрому � Механізми -захват тромбоцитів селезінкою з утворенням імунних комплексів та зараження мегакаріоцитів вірусами, пізніше - атрофія кісткового мозку - панцитопенія.

Гемофілія.

Гемофілія А та В - дефіцит ф VIII и IX - вроджена коагулопатія з мутаціями генів на Х-хромосомі - прояви у хлопчиків + жінки-носії мутантних генів.

Гемофілія А частіше ( в 5 разів), ніж гемофілія В.

​

Клініка обох форм однакова.

Ризик кровотеч злежить від ступеня зниження рівня факторів згортання .

Тяжка форма - при рівні факторів менше 1 МЕ/дл ( 1% від норми)

​

Ступені тяжкості при гемофілії А и В

• Степень
• рівень факторів VIII и IX (% від норми) Клінічні прояви
• Легка >5 Кровотечі після операцій
• Середнєтяжка 2-5 Кровотечі після легких травм
• Тяжка <1 Спонтанні кровотечі

Хвороба фон Віллебранда

підвищена кровоточивість внаслідок зниження рівня ФФВ без зміни його структури чи змінами його структури зі зниженням активності.

ФФВ виконує дві функції: забеспечує

• адгезію тромбоцитів до ушкодженого субендотеліального шару та
• їх агрегацію + є постачальником фактору VIII.

Синтезується эндотеліальними клітинами і мегакаріоцитами ( зберігається в а-гранулах тромбоцитів).

При хворобі фон Віллебранда період полувиведення ф VIII скорочен, а рівень його в плазмі знижений.

​

Клініка

• схильність до утворення синців, носовим кровотечам, менорагіям та кровотечам після пологів, при травмах чи хірургічним втручанням в т.ч стоматологічним.
• Спадковість - по аутосомно-домінантному типу

ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

• Печінкова недостатність - комплексні порушення коагуляційного гемостазу (порушується синтез та кліренс білків згортуючої та фібринолітичної систем) свертывающей и фибринолитической систем - тому - кровотечі (з варикозних вен стравоходу) і тромбози (периферичних вен чи системи воротної вени при портальній гіпертензії внаслідок спленомегалії - зниження рівня тромбоцитів) . Стандартні методи оцінки гемостазу(АЧТЧ и ПЧ)
• + антитромбін III, протеіни С S) - ризик тромбозу глибоких вен.

Характер порушення гемостазу - 4 групи:

Гострі гепатити - коагулопатії споживання;

цироз -зниження синтезу факторів згортання II, VII - (подовшення ПЧ) ,IX, X. ;

• обструкція жовчовивідних шляхів - дефіцит вітаміну К;
• пухлини, що пов,язані з цирозом - дисфібринемія

Порушення згортуючої та фібринолітичної систем �при геморагічних проявах

• Коагулопатії (порушення плазмової ланки):

Виникають через дефіцит або функціональну неповноцінність факторів зсідання.

Гемофілія: Дефіцит факторів VIII (гемофілія А), IX (гемофілія В) або XI (гемофілія С/ хвороба Розенталя).

• Дефіцит вітаміну К: Призводить до порушення синтезу протромбінового комплексу, що часто спостерігається у новонароджених.

​

• Тромбоцитопатії та тромбоцитопенії: Порушення кількості або якості тромбоцитів, що унеможливлює формування первинного тромбоцитарного зхгустку.

​

• Гіперфібриноліз (надмірна активність фібринолітичної системи):

згустки крові (фібрин) руйнуються занадто швидко.

​

• Складні патологічні стани- ДВЗ-синдром:
• Фаза гіперкоагуляції: Масивне утворення мікротромбів у судинах через надмірну активацію згортання.
• Фаза коагулопатії споживання: Вичерпання запасів факторів зсідання та тромбоцитів.
• Фаза гіпокоагуляції та фібринолізу: неконтрольовані кровотечі.

​

​

​

​

​

​

​

Роль сімейного лікаря в проведенні моніторингу за станом хворих з проявами геморагічного синдрому�

• Основні аспекти моніторингу:

Діагностичний скринінг та оцінка ризиків:

• Виявлення клінічних проявів: пурпура, носові, ясневі або ШКК.
• Збір анамнезу та ведення сімейної карти для виявлення спадкових патологій ( дефіцит факторів згортання).
• Лабораторний контроль:
• ЗАК: (контроль рівня тромбоцитів) та коагулограми.
• Моніторинг антикоагулянтної терапії: регулярна перевірка МНВ у пацієнтів, що приймають варфарин.
• Корекція терапії згідно з настановами:
• Коригування дозування антикоагулянтів на основі показників МНВ + кровотечі.
• Застосування відповідних препаратів (вітаміну К)

при високому ризику кровотеч або підвищеному МНВ.

• Координація та маршрутизація:
• Своєчасне направлення до гематолога або

вузьких спеціалістів (ендоскопіст, хірург) при підозрі на внутрішні кровотечу

• Надання невідкладної допомоги при гострих станах та організація госпіталізації ( геморагічний інсульт або профузні кровотечі).

Обов’язковий лабораторний мінімум

​

• Загальний аналіз крові (ЗАК):

обов’язково з підрахунком кількості тромбоцитів

(норма > 150 х 10⁹/л).

• Коагулограма:
• МНВ (Міжнародне нормалізоване відношення):

критично важливе для пацієнтів на терапії варфарином.

• Протромбіновий час (ПЧ).
• Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ).
• Рівень фібриногену.

​

• Біохімічний аналіз крові:
• контроль функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубін) та нирок (креатинін), оскільки патологія цих органів часто провокує геморагії.

​

Періодичність та специфіка спостереження

• Профілактичний огляд:

обов’язковий огляд щодо гематологічної патології проводиться 1 раз на рік.

​

• Моніторинг дії антикоагулянтів:

при прийомі варфарину частота перевірок МНВ залежить

від стабільності показника. При значних відхиленнях (МНВ > 4,5) або появі кровотеч

контроль проводиться кожні 12–24 години до стабілізації стану.

​

• Фізикальне обстеження:

оцінка стану шкіри та слизових оболонок на наявність

петехій, екхімозів (синців) та кровоточивості ясен при кожному візиті.

​

• Додаткові інструментальні методи (за показаннями)

Ендоскопія (ЕГДС): при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу.

УЗД органів черевної порожнини: для оцінки розмірів печінки , селезінки (спленомегалія часто супроводжує тромбоцитопенію).

​

Настанови �

• Настанова 00330:

Огляд та лікування пацієнта з порушеннями згортання крові.

​

• Настанова 00110:

Терапія варфарином.

​

• Настанова 00312:

Ведення пацієнтів з тромбоцитопенією