NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

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Dra. Angela M, Hernández C

Nefrólogo Pediatra

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

Grupo de enfermedades en las que la lesión histológica se localiza principalmente en los túbulos y el intersticio renal, respetando glomérulos y vasos renales.

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RELACIÓN ESTRUCTURA-FUNCIÓN ENTRE LA ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL

1. El flujo urinario está impedido por la obstrucción tubular

inflamación

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2. Aumento de la resistencia vascular con lesión tubular progresiva y fibrosis isquemia

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• En los túbulos dañados puede haber atrofia del intersticio y atenuación del epitelio tubular

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�MECANISMOS DE LESIÓN TUBULOINTERSTICIAL

1.- Antígenos Tubulointersticiales

• Antígenos de celulas renales y MTB
• Complejo antigeno: Fx1A, gp330, megalina
• Proteinas de Tamm- Horsfall o Uromodulina
• Glucoproteina de MBT

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• Complejos de medicamentos Hapteno como antigenos nefritogenicos
• Antígenos Extrarenales- depósitos inmunes

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2.- Genes de Respuesta Inmunitaria

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3.- Inmunidad mediada por Anticuerpos

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4.- Inmunidad celular:

• Celulas mononucleares: linfocitos T , Celulas B, Plasmaticas
• Antigeno mayor de Histocompatibilidad

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�CLASIFICACIÓN����������������

NTI Aguda

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• Deterioro rápido

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• Infiltrado celular inflamatorio

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• Linfocitos-eosinófilos

NTI Crónica

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• Curso indolente

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• Fibrosis intersticial y atrofia tubular

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• Células mononucleares

�MANIFESTACIONES CLINICAS DE NTIA

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• Fiebre 80% ( 7 a 10 días)
• Rash maculopapuloso <50%
• Eosinofilia y eosinofiluria 75%
• Dolor lumbar 50%
• Artralgias
• PA normal
• No edemas
• Oliguria

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NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: CAUSAS

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Brenner, 7ma Edición, Vol. 2

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: CARACTERISTICAS CLINICAS

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• La causa mas común es la inducida por drogas

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• La respuesta es idiosincrática: no correlación con la dosis o el tiempo de duración de la droga

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• El daño renal es variable: limitada o requerir diálisis

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA INDUCIDA POR DROGAS

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: CARACTERISTICAS CLINICAS

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• Drogas
• Rash: <50%
• Fiebre: 75%
• Eosinofilia: 80%
• Triada: 33%
• AINES: infrecuentes

�RASH POR HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: AINES

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• Se puede presentar desde tempranamente con una dosis hasta meses después de la ingestión

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• El rash, fiebre o eosinofilia no son frecuentes

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• La eosinofiluria no esta presente

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• La proteinuria puede ser en rango nefrótico (>3.5 gr/día) ⇒ enfermedad de cambios mínimos

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: HALLAZGOS DEL EXAMEN DE ORINA

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• Hematuria
• Leucocituria (principalmente eosinofilos)
• Cilindros leucocitarios
• Proteinuria leve (<2gr/día)
• Excreción fraccionada de sodio >1

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NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA

• Identificación del fármaco:
• Anticuerpos circulantes específicos para el fármaco

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• Estimulación linfocitaria, sensibilización de los linfocitos contra el fármaco

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NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: ESTUDIOS ESPECIALES

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• Ultrasonido: normales o aumentados de tamaño por el edema

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• Biopsia renal: no siempre es necesaria

NTIA-HALLAZGOS HISTOLOGICOS

• Biopsia renal:

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• Infiltrado mononuclear (linfocitos T CD4 betalactamicos y CD8 AINES)
• Celulas plasmáticas, PMN, eosinófilos, granulomas de células gigantes sin caseificación
• Ausencia de lesiones glomerulares
• Infiltrado intersticial difuso o parchado (corteza profunda y médula)
• Edema intersticial
• Tubulitis
• Depósito de IgG anti MBT

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NTIA-HALLAZGOS HISTOLOGICOS

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: TRATAMIENTO

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• Suspender la droga

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• Tratar la infección

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• Medidas de soporte

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• Corticoesteroides si es muy severa

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA�TRATAMIENTO

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Use of mycophenolate mofetil in steroid intolerant or refractory acute interstitial nephritis ��ASN Annual Meeting -- St Louis �J Am Soc Nephrol (Oct) 14:120A 2004

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA�TRATAMIENTO

​

Steroids Should Be Started Rapidly after the Diagnosis of Drug-Induced Acute Interstitial Nephritis. ��ASN Annual Meeting -- San Francisco �J Am Soc Nephrol (Nov) 18:546A 2007

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

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• Curso crónico

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• Ausencia de signos o síntomas de hipersensibilidad

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• Alteraciones del equilibrio hidro-electrolítico con reducción leve de la TFG

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• Lesión característica es la esclerosis progresiva del intersticio y los túbulos, atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltración por linfocitos y macrófagos que respeta a los glomérulos.

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

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• Primaria: daño tubulointersticial sin compromiso significativo del glomérulo o de los vasos al menos en las etapas tempranas de la enfermedad.

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• Secundaria: daño tubulointersticial que ocurre como consecuencia de una lesión que aparece primariamente en el glomérulo o en los vasos.

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NEFROPATIA TUBULOINTERSTICIAL CRONICA�

• Secundarias:

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• Glomerulonefritis
• Diabetes
• Obesidad
• Poliquistosis
• Otras nefropatías

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• Primarias:

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• Tóxicas
• Patología urológica
• Enfermedades autoinmunes
• Neoplasias
• Drepanocitosis
• Radiación
• Metabólicas
• Idiopáticas

NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA: CAUSAS

Brenner, 7ma. Edición, Vol. 2

FISIOPATOLOGIA

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• Antígenos de las células tubulares y de la membrana basal tubular

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• Citokinas y amplificación del proceso inmunológico

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• Fibrogénesis y atrofia

NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA: CARACTERISTICAS CLINICAS

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• Síntomas sistémicos de la enfermedad de base

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• Síntomas inespecíficos de ERC (depende del estadio)

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• TFG en el momento del diagnostico 75% < 50 cc/min y el 33% < 33 cc/min

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA CARACTERISTICAS CLINICAS

Localización:

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• Túbulo proximal:
• Aminoaciduria
• Glucosuria
• Fosfaturia
• Uricosuria
• B2microglobinuria
• Bicarbonaturia

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• Túbulo distal:
• Capacidad de acidificación distal
• Secreción de potasio
• Regulación balance de sodio

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA CARACTERISTICAS CLINICAS

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• Localización:
• Médula y papila:
• Incapacidad para concentrar la orina
• Diabetes insípida nefrógena (nicturia y poliuria)

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• Magnitud del deterioro filtrado glomerular:
• NTIA: intensidad del infiltrado celular
• NTIC: intensidad de la fibrosis

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA: CARACTERISTICAS DE LABORATORIO

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• Proteinuria no nefrótica
• Hematuria microscópica
• Piuria
• Glucosuria
• Urocultivo positivo
• Alteraciones de la acidificación y concentración y dilución de la orina
• Anemia temprana

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

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• Examen de orina generalmente benigno

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• Proteinuria leve

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• Riñones disminuidos de tamaño

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• Biopsia renal necesaria para hacer el diagnostico

�NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

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Ausencia o presencia leve de las dos características primordiales de la alteraciones glomerulares o vasculares:

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• Retención de sal manifestada por edema e hipertensión y
• Proteinuria importante

NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA POR ANALGESICOS (NTICA)

• Combinación de 2 analgésicos –antipiréticos

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• 3% de pacientes que ingresan a diálisis

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• Insufiencia renal lenta y progresiva

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• Prevenir y frenar

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA POR ANALGESICOS

• Epidemiologia:

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• Abuso crónico >5 años ASA,pirazolonas,combinados de acetaminofen + salicilamida o codeina+cafeina

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• Mujeres 30 a 70 años dolores crónicos

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA POR ANALGESICOS

Manifestaciones Clínicas:

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• Deterioro progresivo de la función renal
• Piuria estéril
• Proteinuria menor a 1,5 g/24 h
• Déficit de capacidad concentración
• Déficit capacidad de acidificación
• Pérdida de sodio excesiva
• B2 microglobulina
• Dolor en flanco
• Hematuria

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA POR ANALGESICOS

• Histología:

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• Necrosis papilar, afecta médula, asa de Henle, vasa recta, túbulos colectores
• Pigmento marrón-dorado en células tubulares
• Esclerosis capilar
• Cambios corticales secundarios:
• Atrofia tubular
• Fibrosis intersticial
• Infiltrados mononucleares
• Esclerosis glomerular tardía

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�NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA POR ANALGESICOS

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• Criterios diagnósticos:

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• Abuso analgésicos
• Signos clínico y bioquímicos
• Radiológicos :

-. Ecosonograma Renal

• Reducción tamaño renal
• Contornos irregulares
• Calcificaciones papilares
• Afectación bilateral

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TRATAMIENTO DE NTICA

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Suspensión de analgésico

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Estabiliza o mejora levemente la función renal

NEFROTOXICIDAD POR HIERBAS CHINAS

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• Mujeres con tratamientos adelgazantes hierbas chinas: Aristolochia
• Fibrosis tubulointersticial
• Mayor frecuencia de Tu. uroepiteliales
• TA normal
• Sedimento inocente, prot < 1,5 g/día
• Tratamiento conservador esteroides

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� PLANTAS PRODUCTORAS DE NTI

NEFROTOXICIDAD POR METALES PESADOS

HDCN, Agosto. 2004

NEFROTOXICIDAD POR METALES PESADOS

HDCN, Agosto 2004

NEFROTOXICIDAD POR METALES PESADOS

HDCN, Agosto 2004

NEFROPATÍA CRÓNICA HIPOPOTASÉMICA

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• K <3 mEq/L
• Disminución capacidad de concentración( nicturia, poliuria y poldipsia)
• Insensibilidad a ADH
• Px con consumo de diuréticos, laxantes, hiperaldosteronismo primario

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�NEFROPATÍA CRÓNICA HIPOPOTASÉMICA

Histologia:

• Vacuolas en citoplasma de tubulo proximal y distal, reversibles si se repone potasio

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• Lesiones tubulointersticiales: atrofia tubular, fibrosis intersticial, microquistes

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• Insuficiencia renal irreversible

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

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• La enfermedad progresa lentamente a ERC severa

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• El pronóstico depende de la enfermedad de base y del daño tubulointersticial

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• El diagnostico temprano permite retardar la progresión con medidas nefro-protectoras

NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA: TRATAMIENTO

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• Tratar la enfermedad de base

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• Eliminar factores exógenos

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• Medidas de soporte

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• Diálisis

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• Trasplante renal

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN…!