DR.: GIUSEPPE COIRO

CIRUJANO GENERAL Y LAPAROSCOPISTA

ADJ. SERV. CIRUGIA I CHURP

PATOLOGIA LITIASICA DE LA VESICULA BILIAR

ANATOMIA VIAS BILIARES

7-10 cm x 2.5-3cm

30 cc

3-5 cm

7.5 cm

ANATOMIA VIAS BILIARES

ANATOMIA VIAS BILIARES

ANATOMIA VIAS BILIARES

FISIOLOGIA

• COMPONENTES DE LA BILIS (500-1500cc)

​

90% 10%

​

SALES BILIARES BILIRUBINA

COLESTEROL ACIDOS GRASOS

LECITINA SALES INORGANICAS

​

​

FISIOLOGIA

• COMPONENTES DE LA BILIS (500-1500cc)

​

FISIOLOGIA

• COMPONENTES DE LA BILIS (500-1500cc)

​

FISIOLOGIA

• SALES BILIARES:

​

• PRIMARIOS
• ACIDO COLICO
• ACIDO QUENODESOXICOLICO

​

​

• SECUNDARIOS
• ACIDO DESOXICOLICO
• ACIDO LITOCOLICO

CIRCULACION BILIAR

FISIOLOGIA

• BILIRUBINA (250-500mg/d)

GRUPO HEM

​

BILIVERDINA

REDUCCION OXIDATIVA

BILIRUBINA

GLUCURONIL TRANSFERAZA

​

​

BILIRUBINA INDIRECTA

HIGADO

BILIRUBINA DIRECTA

TIPOS DE CALCULOS

LITIASIS VESICULAR

PATOGENIA

PATOGENIA

ETAPAS DE LA FORMACION DE LA LITIASIS V.

1) SOBRESATURACION DE COLESTEROL

1) EXCESO DE COLESTEROL

2) DEFICIENCIA DE SALES BILIARES

3) MIXTO

PATOGENIA

ETAPAS DE LA FORMACION DE LA LITIASIS V.

1) SOBRESATURACION DE COLESTEROL

2) PRECIPITACION DE CRISTALES DE C.

• AGREGACION Y FUSION DE LAS
• VESICULAS UNILAMELARER
• FACTORES PRONUCLEANTES

PATOGENIA

ETAPAS DE LA FORMACION DE LA LITIASIS V.

1) SOBRESATURACION DE COLESTEROL

2) PRECIPITACION DE CRISTALES DE C.

3) AGREGACION Y CRECIMIENTO

• CALCIO, MUCINA BILIAR
• ESTASIS VESICULAR
• POTENCIALES Z Y VAN DER WAALS

LITIASIS VESICULAR

•  1. Cálculos de colesterol��-Obesidad�-Disminución brusca de peso�-Anovulatorios�-Fármacos hipolipemiantes�-Hiperlipidemia IIb y IV�-Disminución HDL-colesterol�-Malabsorción de sales biliares (bypass ileal, fibrosis quística).�-Diabetes mellitus�-Vagotomía��2. Cálculos pigmentarios�-Hemólisis�-Cirrosis hepática�-Colangitis esclerosante�-Enfermedad de Caroli�-Colangitis infecciosa crónica�-Protoporfiria eritropoyética�-Déficit de 12 alfa-hidroxilasa�

GRADO DE EVIDENCIA

LITIASIS VESICULAR

• COLELITIASIS ( COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA)

​

• CAUSA MAS FRECUENTE DE HOSPITALIZACION

​

• 10 AL 20 % DE LA POBLACION Y 40 % EN > 60 AÑOS

​

• MAS FRECUENTE EN EL SEXO FEMENINO 3:1

​

• SE PRESENTAS EN MAYORES DE 15-20 AÑOS

​

• ES RARA ANTES DE LA PUBERTAD
• MAS FRECUENTE ENTRE LOS 40 Y 55 AÑOS
• VARIA ENTRE LOS PAISES

LITIASIS VESICULAR

• CLINICA DE LA LITIASIS VESICULAR

​

• COLICO BILIAR
• ANT. DE DOLOR DE IGUAL CARACT. ( 2/3 CASOS)
• ANT. DE INTOLERANCIA, GRANOS Y GRASAS
• PERIODOS DE ACALMIA

​

• EXAMEN FISICO: POBRE EN ESE MOMENTO
• PUEDE HABER POLO VESICULAR PALPABLE

( 1/3 DE LOS CASOS)

​

• EN PACIENTES ASINTOMÁTICO PUEDEN PRESENTAR SÍNTOMAS LEVES EN UN 40%,
• EN 5-10 AÑOS 8 AL 12% PRESENTA COLECISTITIS AGUDA.

​

• LA PROBABILIDAD DE SER OPERADO POR SÍNTOMAS GRAVES ES DEL
• 6-8% EN AQUELLOS QUE INICIAN CON SÍNTOMAS MODERADOS

​

• LA COLECISTITIS AGUDA ES LA COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON LITIASIS VESICULAR.

​

• PROPORCION DE CASOS GRAVES 6% ( DISFUNSION ORGANICA)

​

GRADO DE EVIDENCIA A

​

INCIDENCIA CLINICA

LITIASIS VESICULAR

• DIAGNOSTICO
• IMAGENEOLOGICO POSITIVA
• SIMPLE
• COLECISTOGRAFIA ORAL
• COLANGIOGRAFIA I.V. NEGATIVA
• COLECISTOCOLANGIOGRAFIA I.V
• COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA

​

​

​

A

N

T

I

G

U

O

LITIASIS VESICULAR

• ECOSONOGRAMA DE VESICULA Y VIAS BILIARES

​

• DIAG. 90-95%
• PACIENTE EN AYUNA
• EN LA CAMA DEL PACIENTE
• NO CONTRAINDICACIONES
• NO IMPORTA EL NIVEL DE BILIRUBINA EN SANGRE

​

• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
• ECOSONOGRAMA ENDOSCOPICO

​

LITIASIS VESICULAR

LITIASIS VESICULAR

LITIASIS VESICULAR

LITIASIS VESICULAR

LITIASIS VESICULAR

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

​

• ULCUS PEPTICO
• HERNIAS HIATALES
• PANCREATITIS CRONICA
• ANGOR PECTORI
• AFECCIONES RENALES
• SIND. DE COLON IRRITABLE
• CARCINOMA DEL CECO ASCENDENTE
• NEURITIS DE T6-T10

LITIASIS VESICULAR

• TRATAMIENTO:

​

• QUIRURGICO ( DE ELECCION)

​

• COLECISTECTOMIA CLASICA
• COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

​

• MEDICO:

​

• ACIDOS BILIARES PRIMARIOS (QUENODESOXICOLICO)
• ACIDO URSODESOXICOLICO
• ETERMETILTERBUTILICO ( HEMORRAGIA)

LITIASIS VESICULAR

• COLECISTITIS AGUDA
• CLINICA:
• COLICO BILIAR
• TAQUICARDIA, FIEBRE
• HIPERSENSIBILIDAD EN H.D.
• SE PUEDE O NO PALPAR POLO VESICULAR
• NAUSEAS ,VOMITOS

​

• TRIADA

​

• DOLOR EN H.D.
• FIEBRE
• LEUCOCITOSIS CON DESVIACION HACIA LA IZQUIERDA

​

CLASIFICACION DE SEVERIDAD

• EL SIGNO DE MURPHY ES ALTAMENTE ESPECÍFICO (79-96%), SIN EMBARGO POBREMENTE SENSIBLE (50-65%).

​

• SIGNOS O SÍNTOMAS LOCALES CON SIGNOS SISTÉMICOS Y UNA IMAGEN CONFIRMATORIA TIENEN ALTA SENSIBILIDAD (91.2%) Y ESPECIFICIDAD (96.9%) PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

​

• LOS SIGNOS LOCALES INCLUYEN: SIGNO DE MURPHY, HIPERSENSIBILIDAD, DOLOR O MASA PALPABLE EN CSD.
• LOS SIGNOS SISTÉMICOS INCLUYEN: FIEBRE, PCR ELEVADA O CIFRA DE LEUCOCITOS ELEVADA.

​

• PONER ESPECIAL ATENCIÓN EN CASOS ESPECIALES COMO PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS PUDIERAN NO PRESENTAR SIGNOS SISTÉMICOS.

​

• LOS SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES SON: DOLOR ABDOMINAL EN HCD, 72-93%

NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE 68-70%

​

D

B

LITIASIS VESICULAR

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

​

• APENDICITIS AGUDA
• ULCUS PEPTICO PERFORADO
• PANCREATITIS AGUDA
• NEUMONIA BASAL DERECHA
• I.M.
• PIELONEFRITIS AGUDA
• ABSCESO HEPATICO
• PERIEHATITIS GONOCOCCICA

TRATAMIENTO

LITIASIS VESICULAR

• TRATAMIENTO

​

• EL 65-70% TRATAMIENTO MEDICO
• DIETA ABSOLUTA
• HIDRATACION PARENTERAL
• ACASIONALMENTE S.N.G.
• ANTIBIOTICOTERAPIA
• ANTIESPASMODICO SOLO O COMBINADO

​

• TRATAMIENTO QUIRURGICO

​

​

TRATAMIENTO

• ¿QUÉ ANTIBIÓTICO DEBO ELEGIR PARA TRATAR COLECISTITIS AGUDA LEVE Y MODERADA DE MANERA EMPÍRICA?

​

• PARA COLECISTITIS AGUDA LEVE, SE RECOMIENDA UNA CEFALOSPORINA (CEFUROXIMA/CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA) +/- METRONIDAZOL.

​

• TAMBIÉN SE PUEDE UTILIZAR TERAPIA COMBINADA DE QUINOLONA (CIPROFLOXACINO/LEVOFLOXACINO) +/- METRONIDAZOL.

​

• EN CASO DE UTILIZAR MONOTERAPIA, SE PUEDE UTILIZAR ERTAPENEM O MOXIFLOXACINO.

​

TRATAMIENTO

COLECISTITIS AGUDA

​

​

HIDROCOLECISTO RESOL. ESPONTANEA

​

​

BACTEBILIA ( >DE 5 GER. X ml DE BILIS)

​

EMPIEMA PIOCOLECISTO

GANGRENA

​

PERFORACION

​

LOCAL CAVIDAD VISCERA

​

LITIASIS VESICULAR

• ILEO BILIAR

​

• SE COMPORTA COMO UNA OBSTRUCCION INTESTINAL
• AUSENCIA DE IMÁGENES EN ESCALERA
• NEUMOBILIA
• SOMBRA DEL CALCULO

​

• COLECISTITIS ENFISEMATOSA

​

• GAS EN LA VESICULA BILIAR
• CLOSTRIDIUN, E .COLI
• MAS FRECUENTE EN DIABETICOS

LITIASIS VESICULAR

COLEDOCOLITIASIS

• COLEDOCOLITIASIS SEGUNDARIA

​

• 15 % DE LOS CASOS

​

• ES LA MAS COMUN DE LAS COLEDOCOLITIASIS

​

• A MENUDO SON UN HALLAZGO EN LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS

​

• PUEDEN PERMANECER BASTANTE TIEMPO ASINTOMATICAS ( 50%)

​

​

​

• ES QUIRURGICO:
• COLEDOCOLITOTOMIA O C.P.R.E.

​

• CRITERIOS DE EXPLORACION DE COLEDOCO
• CLINICOS:
• ICTERICIA
• PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR

​

• RADIOLOGICOS Y ECOSONOGRAFICOS
• DILATACION DE VIAS BILIARES
• IMÁGENES DE DEFECTO

​

​

TRATAMIENTO

LITIASIS VESICULAR

• COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS

​

• COLANGITIS
• TRIADA DE CHARCOTT
• FIEBRE PRECEDIDA DE ESCALOFRIOS
• ICTERICIA
• DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

​

• PENTADA DE REINOLDS
• TRIADA DE CHARCOTT + SHOCK SEPTICO Y AFECCION DEL SENSORIO

LITIASIS VESICULAR

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• LITIASIS VESICULAR
• INICIADORES TUMORALES
• p53, K-ras, Bcl-2, MAPK, OTRO
• DISPLASIA, HIPERPLASIA, ATIPIA, CA. IN SITU.
• VESICULA EN PORCELANA,
• GENETICOS

​

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• YOKOYAMA Y COL. ( CARCINOGENESIS)

• VIA DEL NOVO
• VIA ADENOMA - CARCINOMA
• VIA HIPERPLASIA - CARCINOMA

​

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• TUMORES BENIGNOS
• TUMORES MALIGNOS
• ADENOCARCINOMA ( 80-90 %)
• CISTOADENOCARCINOMA
• CA. ESCAMOSO, ADENOESCAMOSO
• SARCOMAS, CA. DE CELULAS PEQUEÑAS

​

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• FACTORES PRONOSTICO
• GRADO HISTOLOGICO
• PENETRACION

​

• CLASIFICACION T.N.M

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• ES EL MAS FRECUENTE
• MAS COMUN EN FONDO Y CUERPO
• CLINICA
• DOLOR ( 60-95 %)
• ICTERICIA ( 25-50%)
• ANOREXIA, PERDIDA DE PESO

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• DIAGNOSTICO
• IMAGENEOLOGICO
• CALCIFICACIONES
• VESICULA EN PORCELANA
• C.P.R.E.
• TRATAMIENTO

​

PROSPECTYVE EVALUATION OF BRUSCH CYTOLOGY OF BILIARY STRICTURE

ENDOSCOPY 1999; 31: 712 -717

CARCINOMA DE LA

VESICULA BILIAR

• TRATAMIENTO
• CURATIVO ( CIRUGIA)
• SOLO EN ETAPAS TEMPRANAS

​

• PALIATIVO
• EN ETAPAS TARDIAS

ONCOLOGIA CLINICA, VOL VIII Nº1, ARROYO G.F. GETIC, ARGENTINA

CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR

​

• 80% O MAS RELACIONADO CON ENF. LITIASICA DE LA VESICULA BILIAR
• SON CARCINOMAS EPITELIALES
• GENERALMENTE ES UN DIAG. INTRAOPERATORIO
• LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y ECOSONOGRAFICOS PUEDEN SUGERIR EL DIAG.
• PACIENTES > DE 60 AÑOS, CON DIAG. DE LITIASIS HACE 25-30 AÑOS ANTES

​

CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR

• PRONOSTICO
• LIMITADO A VASICULA BILIAR, ES BUENO

​

• GENERALMENTE PRONOSTICO ES MALO

​

• MORTALIDAD EN EL PRIMER AÑO DEL DIAGNOSTICO ES DEL 70 AL 80%

​

• LA CIRUGIA SOLO FUNCIONA EN EL 10%

​

Ver pacientes sin leer,

es como navegar en un mar desconocido.

​

Mientras que el leer, sin ver pacientes,

es como nunca haberse hecho a la mar.

Sir. William Osler