Seminario central de cardiología

Carrera de posgrado de especialización en Cardiología - Universidad Nacional de Rosario

11/10/2023

Tomás Agustín Riani

Asistencia

Mayo 2023

Masculino - 67 años

Ingresa a HRSP por síndrome febril de 48 hs de evolución, refiere registros constatados en domicilio de 38 grados, que horas previas a consultar agrega disuria. Se interpreta el cuadro como pielonefritis por lo que es ingresado por clínica médica para tratamiento antibiótico parenteral. Presenta FAARV al ingreso por lo que se indica enoxaparina, carvedilol y amiodarona

Luego de 24 hs de internación, por persistir con ritmo de FAARV, se deriva a HECA para evaluación por cardiología

.

A su ingreso a HECA se constata ritmo de FAARV por lo que es ingresado por servicio de cardiología para tratamiento de la misma y clínica médica para seguimiento de cuadro de base

• Diabetes tipo 2 (Metformina 500 mg cada 12 hs)
• Tabaquista 10 paquetes/año
• Dislipemia (Atorvastatina 20 mg al día)

Factores de riesgo coronarios

Antecedentes familiares

• Madre: Viva, hipertensa, diabética tipo 2, hipotiroidea
• Padre: Fallecido por infarto agudo de miocardio a los 56 años
• Hermanos: Dos hermanos vivos, sin patología conocida

Otros antecedentes personales

• Hiperplasia prostática benigna
• EPOC
• Estrechez uretral
• Infecciones urinarias a repetición

FC 130 – TA 100/60 – T 36,8 – SO2 95%

Examen físico

Vigil, orientado globalmente. Pupilas isocóricas, reactivas, simétricas.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio

Pulso irregular, presentes y simétricos en los cuatro miembros. Sin edemas periféricos

R1 y R2 variables, sin R3, sin soplos. Murmullo vesicular conservado bilateral con rales crepitantes en bases

Masculino

67 años

DBT tipo 2, tabaquismo, EPOC, dislipemia, hiperplasia prostática benigna, estrechez uretral, infecciones urinarias a repetición.

Cursaba internación en HRSP por pielonefritis y FAARV sin respuesta al tratamiento instaurado

Es derivado a HECA para evaluación por cardiología. Ingresa a unidad coronaria en seguimiento conjunto con clínica médica

Resumiendo

¿Dudas?

¿Comentarios?

ECG (10mm/mv – 25 mm/seg)

avR

avL

avF

DI

DII

DIII

V1

V2

V3

V4

V5

V6

DII

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Rx de tórax

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Ecocardiograma

Estudio realizado en unidad coronaria con equipo portátil. Paciente normotenso con ritmo de FAARV

Función sistólica global en el límite inferior de lo normal. Hipoquinesia global. AI levemente dilatada. Cavidades derechas de tamaño normal. Válvula aórtica con apertura conservada. Válvulas AV normoinstertas, sin alteraciones en su estructura.

Laboratorio

Interpretación inicial

FAARV en contexto de pielonefritis

Internación en unidad coronaria

Indicaciones

• HP 1000 ml SF/día
• Omeprazol 20 mg/dia VO
• Furosemida 10 mg c/12 hs EV
• Carvedilol 12,5 mg c/12 hs VO
• AAS 100 mg/dia VO
• Atorvastatina 40 mg/dia VO
• Piperazilina-Tazobactam 4,5g c/6 hs EV
• Vancomicina 1 g c/12 hs EV
• Enoxaparina 90 mg c/12 hs SC
• Clonazepam 0,5 mg/dia VO
• Metformina 500 mg c/12 hs VO
• Hemoglucotest 7 y 19 hs y correcciones con insulina corriente según tabla
• Budesonide+formoterol 2 puff c/12 hs

¿Cuál hubiera sido su conducta respecto al tratamiento?

1- Anticoagulación con enoxaparina y control de FC con betabloqueantes

2- Anticoagulación con HNF y control de FC con betabloqueantes

3- Anticoagulación con enoxaparina y control de FC con digoxina

4- Anticoagulación con HNF y control de FC con digoxina

5- No hubiera indicado anticoagulación, solo control de FC

6- Cardioversión farmacológica

7- Otra

Evolución - Día 1

• Evoluciona tendiente a la hipotensión arterial
• Diuresis 1550 ml. Balance hídrico +2270
• Afebril
• Retorna espontáneamente a ritmo sinusal

Evolución - Día 2

• Afebril
• Se aumenta furosemida a 20 mg c/12 hs
• Presenta episodio de broncoespasmo que responde a hidrocortisona EV y nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipratropio
• Continúa en ritmo sinusal

• Por la tarde intercurre con episodio de disnea asociada a rales crepitantes bilaterales hasta campos medios e intolerancia al decúbito
• Se ausculta soplo pansistólico 3/6 en foco mitral con irradiación a borde esternal izquierdo. Presenta taquicardia sinusal con FC de 105
• Se indica 80 mg de furosemida EV en bolo y se inicia infusión de NTG por BIC
• Se realiza rx de tórax en la que se evidencia HTVC grado III y TC sin contraste
• Se inicia infusión de dobutamina por BIC a 2,5 gamas
• Se solicita ecocardiograma

Evolución - Día 2 - Ecocardiograma

Función sistólica global en el límite inferior de lo normal. Hipoquinesia global. AI moderadamente dilatada. Cavidades derechas de tamaño normal. Raíz aórtica de tamaño conservado. Válvula aórtica calcificada con apertura conservada. Válvulas AV normoinstertas, sin alteraciones en su estructura. Por color se observa insuficiencia mitral y tricuspídea moderadas. PSAP 65 mmhg. VCI 25 mm con colapso menor al 50%

Evolución - Día 2 – TC tórax

Evolución - Día 3

• Afebril
• Se obtiene desarrollo de cocos gram + en 2/2 hemocultivos
• Se obtiene desarrollo de SAMR en urocultivo
• Presenta hemorragias subungueales en astilla en mano izquierda y nódulo de Osler en mano derecha
• Continúa con igual tratamiento
• Se realiza nuevo ecocardiograma doppler

Evolución - Día 3 – Ecocardiograma doppler

VI dilatado en grado moderado. Dilatación moderada a severa de AI. Cavidades derechas de tamaño conservado.

Se observa imagen algodonosa sobre valva posterior de válvula mitral, móvil, isorrefringente al miocardio, sobre cara auricular con segmentos lineales móviles de aspecto despulido compatible con vegetación endocárdica de 14x10 mm. Jet de regurgitación mitral central significativo que alcanza segmentos distales de la aurícula. Hacia el sitio de inserción de la valva posterior se observa otro pequeño jet de alta velocidad que obliga a descartar perforación de la misma.

Regurgitación tricuspídea moderada.

VCI con colapso disminuido. Red de Chiari en AD.

Evolución - Día 3

Por contar con obra social el paciente es derivado a efector privado para tratamiento quirúrgico

Día 4 – Ecocardiograma transesofágico

Día 4 – Ecocardiograma transesofágico

Día 4 – Ecocardiograma transesofágico

Día 4 – Ecocardiograma transesofágico

Día 4 – Ecocardiograma transesofágico

Día 4 – Ecocardiograma transesofágico

Evolución - Día 4

• Continúa con igual tratamiento antibiótico
• Es evaluado por servicio de cirugía cardiovascular que indica tratamiento quirúrgico
• Intercurre con cuadro de desorientación y vértigo. Se realiza TC de cráneo en la que no se observan imágenes compatibles con sangrado intracraneal
• Posteriormente se realiza RMI de cráneo, arribándose al diagnóstico de ACV isquémico de fosa posterior
• Horas mas tarde presenta deterioro del nivel de conciencia (Glasgow 6/15) por lo que se realiza IOT y nueva neuroimagen en la que se evidencia transformación hemorrágica
• Intercurre con PCR. Se constata óbito

Actualización

Diagnóstico de endocarditis infecciosa

• El diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo un desafío debido a su presentación clínica muy variable, por lo cual debe mantenerse una alta sospecha
• Se debe considerar en todos los pacientes con sepsis o fiebre de origen desconocido en presencia de factores de riesgo
• Se basa en una sospecha clínica respaldada por datos microbiológicos consistentes y la documentación de lesiones cardíacas compatibles mediante técnicas de imagen
• La ecocardiografía es la técnica de imagen de primera línea
• Otras modalidades de imagen como la TC, la imagen nuclear y la resonancia magnética (MRI) pueden ser parte de la estrategia diagnóstica cuando se sospecha EI

Diagnóstico de endocarditis infecciosa

• Tener en cuenta los factores de riesgo, el contexto clínico y los hallazgos del examen físico, incluidas las posibles puertas de entrada. 
• La ausencia de signos al exámen físico no excluye el diagnóstico
• En el Registro Europeo de Endocarditis Infecciosa, la fiebre (77,7%), el soplo cardíaco (64,5%) y la IC congestiva (27,2%) fueron las presentaciones más frecuentes.
• Los signos clásicos se observan con menos frecuencia, pero pueden observarse en infecciones graves causadas por S. aureus y en casos de endocarditis subaguda. Sin embargo, los fenómenos vasculares e inmunológicos, como las hemorragias en astilla, las manchas de Roth y la glomerulonefritis, son comunes
• La presentación atípica es común en pacientes ancianos o inmunocomprometidos, por lo tanto se debe mantener un alto índice de sospecha y un bajo umbral de investigación

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Presentación clínica

Hallazgos de laboratorio

Diagnóstico microbiológico

Técnicas de imagen

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Métodos complementarios

• Se ha propuesto una gran cantidad de biomarcadores potenciales, que reflejan la compleja fisiopatología de los procesos proinflamatorios y antiinflamatorios, las reacciones humorales y celulares y las anomalías circulatorias y de órganos terminales involucradas en la EI
• El grado de anemia, leucocitosis/leucopenia, número de formas de glóbulos blancos inmaduros, concentraciones de proteína C reactiva y procalcitonina, VES y marcadores de disfunción de órganos terminales (lactato sérico, creatinina sérica, bilirrubina, troponina cardíaca) pueden usarse para estimar la gravedad de la sepsis, pero ninguno es diagnóstico de EI
• La función principal de los biomarcadores es facilitar la estratificación inicial del riesgo y monitorizar la respuesta a la terapia con antibióticos.

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Hallazgos de laboratorio

Hallazgos de laboratorio

Diagnóstico microbiológico

Técnicas de imagen

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Métodos complementarios

• Los microorganismos más frecuentes son S. aureus (31%), seguido de Estreptococos orales (17%) y Estafilococos coagulasa negativos (11%). Algunos registros han destacado una incidencia creciente de EI causada por Enterococo faecalis y Estafilococos coagulasa negativos , particularmente en los ancianos
• Se deben obtener al menos tres conjuntos de hemocultivos a intervalos de 30 minutos antes de la terapia con antibióticos, cada uno con 10 ml de sangre, y se deben incubar en atmósferas aeróbicas y anaeróbicas
• La muestra debe obtenerse de una vena periférica, utilizando una técnica estéril. En ausencia de tratamiento antimicrobiano previo, esto prácticamente siempre es suficiente para identificar los microorganismos causantes habituales

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Pruebas microbiológicas

• La endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos se refiere a la EI en la que no se puede cultivar ningún microorganismo causante utilizando los métodos habituales de hemocultivo
• Frecuentemente se debe a la administración previa de antibióticos, lo que subraya la importancia de realizar hemocultivos antes de la antibioticoterapia 
• Puede ser causada por hongos o bacterias exigentes. El aislamiento de estos microorganismos requiere cultivo en medios especializados
• Dependiendo de la epidemiología local, se realizarán pruebas serológicas para Coxiella burnetii . Se deberían considerar Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae , Brucella spp. y Legionella pneumophila, seguidos de ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específicos para Tropheryma Whipplei , Bartonella spp. y hongos (Candida spp., Aspergillus spp.)
• Cuando todos los análisis microbiológicos son negativos, se debe considerar sistemáticamente el diagnóstico de endocarditis no bacteriana

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El examen patológico del tejido resecado o de los fragmentos embólicos sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de EI

Las muestras deben enviarse al departamento de patología y al laboratorio de microbiología para la identificación de microorganismos.

Hallazgos de laboratorio

Diagnóstico microbiológico

Técnicas de imagen

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Métodos complementarios

Ecocardiografía

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• La ecocardiografía transtorácica (ETT) y la ecocardiografía transesofágica (ETE) son las primeras técnicas de utilizadas para el diagnóstico.
• Se deben realizar tan pronto como se sospeche el diagnóstico de EI
• El grado de daño valvular, la tasa de eventos embólicos periféricos y la necesidad de cirugía valvular aumentan a medida que aumenta el tiempo transcurrido hasta la evaluación ecocardiográfica inicial

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Técnicas de imagen

• Al evaluar la EI en válvulas nativas o protésicas, la ETT tuvo baja sensibilidad pero buena especificidad en comparación con la ETE 
• La ETE es útil debido a las limitaciones de la ETT para diagnosticar complicaciones perivalvulares, vegetaciones pequeñas, endocarditis de válvula protésica y vegetaciones asociadas con dispositivos implantados
• Se recomienda la ETE en pacientes con ETT no concluyente, en pacientes con ETT negativo con alta sospecha de EI, así como en pacientes con ETT positivo para descartar complicaciones locales
• Se debe considerar la repetición de ETT y/o ETE durante el seguimiento para detectar complicaciones y monitorear el tamaño de la vegetación

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Técnicas de imagen

Recomendaciones sobre el papel de la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa

Indicaciones de tomografía computarizada

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• La TC cardíaca es más precisa que la ETE para diagnosticar complicaciones perivalvulares y periprotésicas y se recomienda tanto en EI de válvula nativa como en EI de válvula protésica si la ETE no es concluyente o no es factible.
• La ecocardiografía sigue siendo superior para detectar lesiones valvulares, particularmente vegetaciones pequeñas (<10 mm), perforaciones de valvas y fístulas que permanecen infradiagnosticadas por TC
• Útil para detección de lesiones distantes y focos de bacteriemia
• Evaluación preoperatoria no invasiva de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) antes de la cirugía cardíaca en pacientes con EI
• Diagnóstico alternativo

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Técnicas de imagen

Utilidad de la resonancia magnética

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• El papel de la resonancia magnética cardíaca para diagnosticar EI está limitado por la baja resolución espacial en comparación con la TC cardíaca y la señal nula generada por algunas prótesis que perjudican la evaluación de la anatomía y función de la válvula protésica

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• Útil para el diagnóstico de complicaciones neurológicas relacionadas con la EI, con una mayor sensibilidad que la TC

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Técnicas de imagen

Recomendaciones sobre el papel de TC, RMI e imágenes nucleares para el diagnostico de EI

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Criterios diagnósticos

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: Algoritmos diagnósticos

Bibliografía

2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis

¡Muchas gracias!

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