Toxina botulínica y plasma rico en plaquetas como modalidades terapéuticas innovadoras para los queloides

Dra Mariangel Rocha Aldana

Médico Internista - Dermatólogo

Adjunto Postgrado de Dermatología IBM UCV

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Queloides

El objetivo de este estudio fue comparar entre la eficacia terapéutica y la seguridad de la inyección intralesional de BTX-A, PRP y TAC en queloides.

Pacientes y métodos

• Estudio comparativo aleatorizado, simple ciego, realizado en 60 pacientes que presentaban queloides estables recién diagnosticados y no tratados, con una duración inferior a 6 meses.

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• Criterios de exclusión: pacientes con alguna enfermedad sistémica u otra dermatológica, mujeres embarazadas, lactantes y niños menores de 12 años.

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• Todos los pacientes: anamnesis completa, exploración dermatológica general y detallada de los queloides.

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• Pacientes fueron simplemente aleatorizados en tres grupos emparejados de acuerdo con la modalidad terapéutica aplicada utilizando una lista generada por computadora.

GRUPO I

20 PACIENTES

GRUPO II

20 PACIENTES

GRUPO III

20 PACIENTES

Cada paciente = 3 sesiones de tratamiento, con un intervalo de 4 semanas

Evaluación clínica antes y después del tratamiento

• La eficacia del tratamiento fue evaluada por el juicio de dos dermatólogos independientes ciegos.
• No fue adecuado cegar a los pacientes sobre el régimen de tratamiento seleccionado porque la recolección de muestras de sangre se solicitó solo en el grupo PRP.

Inicio y después de la última sesión de tratamiento

Evaluaciones histopatológicas e inmunohistoquímicas

• Biopsias cutáneas punch de 3 mm en queloides de c/paciente antes del tratamiento y al final del período de seguimiento.
• Las muestras de bx de piel antes y después del tratamiento se sometieron a tinción con hematoxilina y eosina (H&E) y tinción inmunohistoquímica con anticuerpo anti-CTGF (anticuerpo policlonal de conejo CTGF) para evaluar cambios.
• La expresión inmunohistoquímica de CTGF 🡪 positiva si se detectaba tinción nuclear pardusca en los fibroblastos dérmicos.
• Intensidad de tinción de CTGF se semicuantificó: débil (+1), moderada (+2) o fuerte (+3).
• Se dio una puntuación al % de fibroblastos teñidos positivamente:
• (1) <20% , (2) =20% a 60%, (3) >60%.
• Se calculó una puntuación combinada sumando la intensidad y el % de células positivas, lo que dio como resultado una puntuación de 0 a 6.
• Esta puntuación luego se dividió en baja expresión (1-3) y alta expresión (4-6).

Características clínicas de los pacientes y los queloides entre los grupos estudiados

Sin diferencia estadísticamente significativa entre ellos

Comparación entre los grupos estudiados con respecto a la Vancouver Scar Scale de queloides antes y después del tratamiento

Todos los grupos estudiados mostraron una reducción significativa de VSS después del tratamiento con los tres protocolos diferentes en comparación con antes del tratamiento, valor de P1 <.001*).

Toxina botulínica A

1. Antes del tratamiento; un queloide postraumático en la rodilla derecha (escala de cicatriz de Vancouver = 11).
2. Después de la inyección intralesional de toxina botulínica-A, mostrando una excelente mejoría (Escala de cicatriz de Vancouver = 0)

Plasma rico en plaquetas

1. Antes del tratamiento; un queloide posquemadura en el hombro izquierdo (escala de cicatriz de Vancouver = 11).
2. Después de la inyección intralesional de plasma rico en plaquetas, que muestraexcelente mejoría (escala de cicatriz de Vancouver = 1)

Acetónido de triamcinolona

1. Antes del tratamiento; un queloide espontáneo en el oído derecho (escala de cicatriz de Vancouver = 11).
2. Después de la inyección intralesional de acetónido de triamcinolona, mostrando una excelente mejoría (Escala de cicatriz de Vancouver = 2)

Comparación entre los grupos estudiados según el grado de mejoría de la Vancouver Scar Scale en respuesta al tratamiento

Mejoría clínica: Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos estudiados (valor de p < 0,001*) con mayor grado de mejoría clínica en el grupo I y II que en el grupo III (Figuras 1, 2 y 3 y Tabla 3).

Correlación entre el porcentaje de mejoría en la escala de cicatriz de Vancouver (VSS) con la edad de los pacientes, duración de los queloides, tamaño de las lesiones y VSS antes del tratamiento en los diferentes grupos estudiados

Hubo una correlación positiva significativa entre el porcentaje de mejora de VSS después del tratamiento y VSS antes del tratamiento en todos los grupos estudiados (P < 0,001*). Sin embargo, no hubo correlación significativa entre el porcentaje de mejoría de la VSS después del tratamiento en relación con la edad de los pacientes, la duración o el tamaño del queloide en todos los grupos estudiados.

Escala de Calificación Verbal (VRS)

• Hubo una mejora significativa del dolor después del tratamiento en todos los grupos estudiados en comparación con el valor inicial (valor P1 = 0,001*, 0,001*, 0,01* respectivamente).

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• Se informó una mejoría significativa del prurito en los tres grupos estudiados después del tratamiento en comparación con el anterior (valor P1 = 0,001*).

Examen dermatoscópico de los diferentes queloides

1. Antes del tratamiento; queloide en el tórax que muestra un patrón vascular en forma de vasos sanguíneos arborizados, lineales y en coma.

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• Marcada reducción del patrón vascular del queloide en la rodilla derecha tras la inyección intralesional de BTX-A.

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• Marcada reducción del patrón vascular de queloide en el hombro izquierdo después de la inyección intralesional de PRP.

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• Moderada reducción del patrón vascular de queloide en el oído derecho después de la inyección intralesional de TAC.

BTX-A

PRP

TAC

Secciones teñidas con hematoxilina y eosina de especímenes queloides

1. Antes del tratamiento: gruesos haces de colágeno hialinizado en la dermis orientados aleatoriamente a la epidermis.

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• Después de la inyección IL de BTX-A 🡪 reducción del depósito de colágeno y mejoría en la orientación de haces.

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• Después de la inyección IL de PRP 🡪 reducción del depósito de colágeno.

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• Después de la inyección IL de TAC 🡪 reducción del depósito de colágeno

BTX-A

PRP

TAC

(H&E ×100)

Expresión inmunohistoquímica del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF)

1. (C) y (E) Antes del tratamiento, mostrando una alta expresión inmune de CTGF (grado 5).

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• Después del tratamiento con BTX- A intralesional que muestra una baja expresión inmune de CTGF (grado 1).

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(D) Después del tratamiento con PRP intralesional que muestra una baja expresión inmune de CTGF (grado 2).

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(F) Después del tratamiento con TAC intralesional que muestra una baja expresión inmune de CTGF (grado 3).

BTX-A

PRP

TAC

(IHC × 400)

ANTES

DESPUÉS

Resultados

• Todas las modalidades de tratamiento probadas en este estudio fueron seguras y solo cuatro pacientes (20%) informaron hipopigmentación después del tratamiento en el grupo III (TAC).
• Ningún paciente reportó recurrencia de lesiones queloides en todos los grupos estudiados.

Discusión

• El estudio actual detectó una mejoría clínica significativa de los queloides evaluados por VSS en respuesta a los tres protocolos de tratamiento. Respuesta superior de BTX-A y PRP >> TAC.
• El uso de BTX-A en el tratamiento de queloides ha sido motivo de controversia.
• Los resultados del presente estudio concuerdan con varios informes previos 🡪 eficacia de la BTX-A en el tratamiento de los queloides.
• 2019, Bi et al. metanálisis BTX-A IL vs TCA en queloides 🡪BTX-A > TCA = concordancia con nuestros resultados.
• Gamil et al. compararon la eficacia de BTX-A IL seguida de TAC en queloides vs inyección intralesional de cada fármaco solo 🡪 = combinación de TAC y BTX-A respuesta más rápida y exitosa con menos efectos adversos.
• Sabry et al. BTX-A IL > eficaz láser de CO2 fraccionado seguido de la aplicación tópica de BTX-A.
• Ismail et al. BTX-A IL> más efectiva que 5-fluorouracilo incluso en lesiones de gran tamaño con menos efectos adversos.

Discusión

• Tensión muscular 🡪 factor causal que juega un papel activo durante los procesos de cicatrización anormal.
• BOTOX (Allergan) 🡪inyección local en queloides:
• Reducir tensión muscular dinámica y el tono de la piel cerca del tejido cicatricial queloide, y disminuyendo la fuerza de tracción durante el curso de la cicatrización traumática.
• También inhibe la función secretomotora de los fibroblastos dérmicos e influye en su equilibrio dinámico.

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• Shaarawy et al BTX-A intralesional = TAC. (Intervalo de tiempo entre sesiones de inyección intralesional de BTX-A en queloides (5 UI/cm3 c/2 meses en su estudio frente a 5 UI/cm3 mensuales en nuestro estudio).

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• El Morsy et al. encontraron que la BTX-A intralesional fue < menos efectiva que los esteroides intralesionales, lo que no concuerda con nuestros resultados. (Baja dosis de BTX-A que utilizaron en su estudio (2,5 UI/cm3 mensuales) en comparación con la dosis más alta utilizada en el estudio actual (5 UI/cm3 mensuales), además de el efecto sinérgico de las microagujas que procesaron en combinación con esteroides solamente.

Discusión

• Hasta donde sabemos, el estudio actual fue el primero que puso a prueba la eficacia de la inyección IL de PRP como monoterapia para los queloides y detectó mejoras clínicas significativas.
• Hersant et al. eficacia de PRP como terapia adyuvante a la escisión quirúrgica en el tratamiento de cicatrices queloides refractarias a los tratamientos convencionales. Se inyectó intraoperatoriamente mensual por 3 meses con porcentaje del 88% a los 2 años de seguimiento.
• Hewedy et al. Eficacia PRP como tratamiento sinérgico en combinación con TAC reportaron resultados exitosos.
• Boswell et al. informaron que los leucocitos en PRP pueden liberar altos niveles de citocinas proinflamatorias, como IL-1β y TNF-α, que aumentan el catabolismo de la MEC y disminuyen la síntesis de colágeno tipo I y III.
• Woo et al. detectaron que el PRP evitaba el depósito excesivo de colágeno y daba como resultado un depósito de colágeno bien organizado.

• En el presente estudio, según VRS; la mejoría en el dolor y prurito asociado a queloides fue mayor en el grupo BTX-A y el grupo PRP que en el grupo TAC, pero sin diferencia significativa entre los tres grupos estudiados.
• TAC: efecto antiinflamatorio de los esteroides.
• BTX-A: inhibe una endopeptidasa intracelular requerida para la adherencia de la vesícula a la membrana presináptica, evitando la liberación de acetilcolina mediada por vesículas en la hendidura sináptica, aliviando así los síntomas de dolor asociados con la hipertonía muscular.
• Inhibe la liberación de varios neurotransmisores moduladores del dolor: glutamato, la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y los receptores transmembrana sensibles al dolor.
• PRP: promueve la regeneración de axones a través de factores relacionados con PRP, como IGF-1 y VEGF.

Conclusión

• En el estudio actual, las tres técnicas diferentes probadas para el tratamiento de queloides fueron tolerables y seguras.
• La inyección intralesional de BTX-A o PRP es segura y eficaz en el tratamiento de cicatrices queloides.
• Como el PRP es una preparación autóloga y más rentable que la BTX-A, podría considerarse una opción de tratamiento más favorecida para los queloides.

Gracias

Bianca Lawrence – Bradford/ Inglaterra

@biancahoneybeex

@keloidsupport

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“We are so much more than our scars”