NƯỚC R.O TRONG LỌC MÁU�THỰC TRẠNG VÀ THÁCH THỨC

TS. BSCC. TTND Nguyễn Cao Luận

QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN LỌC MÁU NGẮT QUÃNG

• HD (Hemodialysis)
• HDF (Hemodiafiltration)

BẢN CHẤT CÁC PHƯƠNG PHÁP LỌC

TIÊU CHUẨN NƯỚC RO THAY ĐỔI THEO THỜI GIAN

TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG NƯỚC R.O DÙNG CHO LỌC MÁU

AAMI: Association for the advan cement of Medical Instrumentation

ESBP: European Best practice Guideline

JSDT: Japanese sociaty for Dialysis Therapy

CARI: Caring for Australasians with Renal Impairment

SƠ ĐỒ KỸ THUẬT LỌC MÁU

• Tại sao sử dụng màng lọc có tính thấm cao (HighFlux) cần nước siêu tinh khiết?
• Hiện tượng Reverse Filtration hay Back Filtration là gì?

Hiện tượng Reverse Filtration hay Back Filtration

​

THỰC TRẠNG VÀ THÁCH THỨC

​

Các nguy cơ và biến chứng liên quan tới

chất lượng nước trong lọc máu

HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC TRỰC TIẾP CHO ĐƠN VỊ LỌC MÁU

Sơ đồ hệ thống xử lý và cấp nước gián tiếp cho máy lọc máu

Ô nhiễm nước có thể xảy ra ở mọi vị trí của hệ thống xử lý nước

Sự hình thành biofilm trong lòng đường ống� dẫn nước RO khi nước ô nhiễm vi khuẩn

Sự hình thành biofilm trong lòng đường ống� dẫn nước RO khi nước ô nhiễm vi khuẩn

Sự hình thành biofilm trong lòng đường ống� dẫn nước RO khi nước ô nhiễm vi khuẩn

Tác động của nước ô nhiễm vi khuẩn và độc tố�tới cơ thể bệnh nhân

Tác động của nước ô nhiễm vi khuẩn và độc tố�tới cơ thể bệnh nhân

Ô nhiễm vi khuẩn dịch lọc được xem là nguyên nhân chính của viêm nhiễm ở bệnh nhân lọc máu

Các biến chứng do nước ô nhiễm vi khuẩn và độc tố

• Các biến chứng trước mắt ( Short- term complications)
• Việc tiếp xúc với các vi khuẩn và endotoxin ở mức độ cao rõ ràng liên quan đến các biến chứng trước mắt.
• Những biến chứng này gồm phản ứng với pyrogen từ mức độ nhẹ như ớn lạnh và sốt, đến mức độ nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết với tụt huyết áp và sốc nặng và tử vong.
• Các biểu hiện do tiếp xúc với endotoxin bao gồm buồn nôn, đau cơ, nhức đầu, ói mửa và buồn ngủ.
• Hội chứng nước cứng.

Hội chứng ống cổ tay ( Carpal Tunnel Syndrome)

Các biến chứng do nước ô nhiễm vi khuẩn và độc tố

• Các biến chứng lâu dài ( Long- term complications)
• Xơ vữa động mạch (artherosclerosis)
• Các viêm nhiễm mạn tính nhẹ như Herpesviruses, Chlamydia pneumoniae, HP
• Lipopolysaccharide (LPS) trong dịch lọc 🡪 endothelial cell 🡪 Xơ vữa động mạch, tắc mạch.
• LPS 🡪 tăng sản IL-1, TNF 🡪 kích hoạt procoagulant lớp biểu mô mạch
• LPS 🡪 tăng kết dính tế bào đa nhân và đơn nhân ở biểu mô mạch.
• Nanobacteria có vai trong hình thành các mảng vôi hoá lòng mạch (nanobacteria có thể chui qua filter 0.1μm)
• Suy dinh dưỡng (malnutrition)
• LPS 🡪 trực tiếp giảm chuyển hoá protein cơ xương, LPS kích thích tăng leptin gây chán ăn.
• LPS 🡪 cơ chế gián tiếp là kích monocyte sinh các cytokine 🡪 gây chán ăn, tăng dị hoá cơ, giảm tổng hợp prtein và sử dụng protein cơ xương

Tính hoà hợp sinh học của thiết bị lọc máu

( chất lượng nước RO, màng, máy thận…)

Giải phóng các cytokine

• Hoạt động bổ thể
• Backfiltration (LPS )
• Chất liệu màng

Các biến chứng lâu dài

• Thoái hoá dạng bột liên quan lọc máu
• Viêm nhiễm mạn tính, xơ vữa ĐM
• Suy dịnh dưỡng

​

Các biến chứng cấp tính

• Sốt
• Tụt huyết áp
• Thiếu oxy tổ chức

​

Kích hoạt tế bào đơn nhân

Các biến chứng do nước ô nhiễm hoá chất

Một số tai biến do nước ô nhiễm được thông báo

Những bài học từ sự cố về nước

• 8 bệnh nhân tử vong và 10 bệnh nhân bị tổn thương. Nguyên nhân : do nước ô nhiễm chất tẩy rửa acid fluoric.
• Là một bài học đắt giá về tính mạng con người.
• Chưa thực hiện quy trình về vận hành và bảo dưỡng hệ thống nước RO.
• Hệ thống đào tạo kỹ thuật viên chuyên nghiệp về nước cho lọc máu chưa có.
• Các cơ sở chưa chú trọng việc quản lý chất lượng nước.
• Kinh phí cho mỗi lần lọc máu hiện thấp nhất khu vực (543,000 VNĐ ~ 24.0 USD).

3. Vai trò quan trọng của chất lượng nước

• Nước không đạt tiêu chuẩn sẽ gây tai biến cấp tính, mạn tính và dẫn đến tử vong đồng thời trên nhiều bệnh nhân.
• Chất lượng nước tốt giúp cải thiện chất lượng điều trị
• Dịch thẩm tách siêu tinh khiết
• Giảm CRP và IL-6
• Cải thiện đáp ứng với EPO
• Cải thiện tình trạng dinh dưỡng
• Giảm nồng độ ß-2-microglobulin trong huyết tương
• Duy trì phần chức năng thận còn lại lâu hơn
• Giảm tình trạng bệnh tim mạch
• Mức độ vi khuẩn dưới 0,1 cfu / ml và nồng độ endotoxin dưới 0,03 EU / ml là nước siêu tinh khiết tốt nhất cho lọc máu.

Susantitaphong P et al. Effect of ultrapure dialysate on markers of inflammation, oxidative stress, nutrition and anemia parameters: a meta-analysis. NDT (2013) 28: 438-446

Xử trí khi có biến chứng dạng hệ thống

• Dừng lọc máu
• Tổ chức lọc máu cho bệnh nhân ở đơn vị lọc máu khác sớm nhất theo đúng lịch lọc máu
• Khẩn trương tìm nguyên nhân và khắc phục sự cố
• Kiểm tra tất cả các thông số an toàn trước khi cho vào hoạt động trở lại

Dự phòng

• Lọc máu theo đúng quy trình
• Xử dụng lại quả lọc theo đúng quy trình
• Bảo hành bảo trì, kiểm tra hệ thống nước RO định kỳ theo quy định
• Bảo hành bảo trì, kiểm tra máy thận nhân tạo định kỳ theo quy định
• Bình chứa nước RO vô khuẩn – Inox 316 hoặc 304
• Có lọc khí
• Đường ống ngắn nhất, ít gấp khúc, vệ sinh đúng quy trình

​

​

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Tài liệu tham khảo:�

1. Nguyễn Nguyên Khôi và CS – Kỹ thuật Thận nhân tạo nâng cao – Nhà xuất bản Y học 2013 – Tr 48.
2. Arnow PM et al. An outbreak of fatal fluoride intoxication in a long-term hemodialysis unit. Ann Intern Med 1994;121:339-344.
3. Kawanishi H, Akiba T, Masakane I, Tomo T, Mineshima M, Kawasaki T, Hirakata H, Akizawa T. Standard on microbiological management of fluids for hemodialysis and related therapies by the Japanese Society for Dialysis Therapy 2008. Ther Apher Dial. 2009;13:161–166. [PubMed]
4. 4. Sitter T, Bergner A, Schiffl H. Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;15:1207–1211. [PubMed]
5. Nephron Extra. 2014 Jan-Apr; 4(1): 64–69.
6. Published online 2014 Apr 23. doi:  10.1159/000362454
7. Important of Water Quality – Robin Frost
8. ESRD Patients in 2013 - FMC

​