PELATIHAN EKSTRAKSI SERUMEN BAGI DOKTER UMUM

Dr. dr. Indra Zachreini,Sp.THTBKL,Subsp.K(K),FISCM

Ketua Komda Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian (PGPKT) Aceh Utara

Embriologi Telinga Luar

Dorsal faring celah ke-1

Lapisan epitel ectoderm

Lapisan mesenkim intermediat

Lapisan endoderm kantong - faring ke-1

Enam tonjolan mesenkim arkus faring ke-1 dan ke-2

Meatus acusticus externus

Membran timpani

Aurikula

1

Pertumbuhan dari 6 hiloks telinga

Enam tonjolan mesenkial berasal dari lengkungan brankial pertama dan kedua yang muncul disisi lain dari celah brankial yang pertama

Perkembangan telinga pada hari ke 29 dari gestasi

2

ANATOMI TELINGA LUAR

Telinga luar (auris eksterna) terdiri :

• Daun Telinga /Auricel
• Liang Telinga /Meatus akustikus eksternus
• Membran Timpani

3

Anatomi Telinga Anak

Anatomi Telinga Dewasa

4

TELINGA LUAR

LIANG TELINGA

LOBULUS

Bagian-bagian Telinga Luar

1. DAUN TELINGA Kerangka tulang rawan (perikondrium) dilapisi kulit yg melekat erat pd perikondrium

LOBULUS: Bagian bawah daun telinga

• tulang rawan (-)
• jar. ikat dilapisi kulit

MEMBRAN TIMPANI

5

2. LIANG TELINGA

• Berbentuk huruf S
• 1/3 luar: tulang rawan
• 2/3 dalam: bagian tulang
• Panjang liang telinga 2,5 – 3 cm
• 1/3 bagian luar kulit terdiri dari kelenjar serumen dan rambut
• 2/3 bagian dalam liang telinga terdiri dari: tulang dilapisi kulit, tidak dijumpai folikel rambut, epitel kulitnya berffungsi mendorong kotoran ke luar liang telinga
• Kelenjar keringat pada seluruh kulit liang telinga

​

​

6

3. Gendang / Membran Tympani

​

• Diameter + 1 cm
• Bagian tengahnya 🡪 umbo.
• 3 lapis selaput :
• Luar : epitel kulit liang telinga
• Tengah : jaringan ikat
• Dalam : mukosa kavum timpani
• Bagian Membran Tympani
• Atas : PARS FLAKSIDA
• Bawah PARS TENSA 🡪 berperan terhadap vibrasi gelombang suara.

7

Perdarahan Aurikula

• Terutama diperdarahi oleh cabang aurikulotemporalis
• Bagian anterior dan posterior temporalis superfisial mendapat aliran darah dari cabang aurikuloposterior yang berasal dari arteri karotis eksterna
• Cabang aurikular anterior dari arteri temporalis, mengaliri permukaan anterior telinga dan bagian luar kanalis akustikus eksterna
• Bagian dalam liang telinga luar dan permukaan luar membran timpani dipendarahi oleh cabang aurikular dari arteri maksilaris interna.

• Aliran vena kanalis akustikus eksterna dan aurikula, melalui vena temporalis superfisialis dan vena aurikularis posterior
• Kedua vena ini bersatu membentuk vena retromandibular, dan keduanya bertemu di vena jugularis eksterna, namun ada yang yang menuju ke sinus sigmoid melalui vena-vena emissari mastoid
• Sebagian besar vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam bermuara ke vena jugularis eksterna dan mastoid

8

​

• Aurikula mempunyai 3 buah otot ekstrinsik dan 6 buah otot intrinsik yang dipersarafi oleh nervus fasialis
• Otot ekstrinsik terdiri m. aurikularis superior, m. aurikularis anterior dan m. aurikularis posterior
• Muskulus aurikularis superior berasal dari aponeurosis epikranial dan berinsersi ke eminens bagian kranial dari fossa triangular
• Muskulus aurikularis anterior berasal dari cabang zigomatika dan berinsersi ke spina heliks
• Muskulus aurikularis posterior berasal dari bagian basis mastoid dan berinsersi ke eminens konka aurikula

​

9

• Persarafan sensoris ke aurikula dan CAE berasal dari cabang aurikulo temporal (n. mandibularis) dibagian anterior, dibagian posterior dari n. aurikuler mayor dan minor serta cabang-cabang n. glosofaringeus dan n. Vagus
• Cabang aurikular temporalis bagian ketiga dari nervus trigeminus (N.V) mempersarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior CAE dan sekmen depan membrana timpani
• Cabang aurikularis dari nervus fasialis (N.VII), glosofaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) mempersarafi daerah konka dan cabang-cabang nervus ini mensarafi dinding posterior dan inferior CAE dan segmen posterior dan inferior membran timpani
• Permukaan posteromedial aurikula dan lobulus mendapat persarafan dari fleksus servikal nervus aurikularis mayor yang berasal dari pleksus servikal
• Nervus aurikula yang berasal dari nervus vagus, mempersarafi konka aurikula, antiheliks dan sebagian ementia konka (permukaan medial).

10

• Sistem limfatik kanalis akustikus eksterna berhubungan erat dengan sistem limfatik prosesus mastoideus dan kelenjar parotis yang berasal dari papilla dermis di sekeliling folikel rambut dan kelenjar sebasea
• Bentuknya seperti anyaman yang berbentuk bintang yang menghubungkan lakuna
• Pembuluh limfe tersebut mengalir kedalam kelenjar preaurikular dan retroaurikular
• Saluran eferen kelenjar parotis mengaliri kelenjar servikal dalam bagian superior, kemudian dari lobulus, heliks dan dinding inferior liang telinga mengalir kedalam kelenjar infra aurikular ke inferior telinga dan posterior sudut ruang bawah

11

Proses mendengar

FISIOLOGI PENDENGARAN

12

FISIOLOGI PENDENGARAN

13

CARA PEMERIKSAAN PENDENGARAN

1. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA DAPAT BERUPA:

☻ GANGGUAN PENDENGARAN (DEAFNESS)

☻ SUARA BERDENGUNG (TINITUS)

☻ RASA BERPUSING (VERTIGO)

☻ RASA NYERI TELINGA (OTALGIA)

☻ KELUAR CAIRAN DARI TELINGA (OTOROE)

​

​

​

14

2. PEMERIKSAAN TELINGA

Alat yang diperlukan:

Lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit kapas, pengait serumen, pinset telinga dan garputala

15

Cara Pemeriksaan Telinga

Dewasa: Atas belakang

Bayi dan anak-anak: Bawah belakang

16

Posisi jari tangan dokter bila salah satu sisi tangan memegang alat

17

Menggunakan Otoskop

18

Jenis Otoskop

Cara Menggunakan Otoskop

Cara pemeriksaan liang telinga menggunakan otoskop dengan kaca pembesar

Cara pemeriksaan liang telinga menggunakan otoskop dengan monitor internal

19

SERUMEN PROP

• Defenisi: Campuran dari material sebasea dan sekresi apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan rambut
• Serumen diproduksi dikelenjar sebasea dan kelenjar serumenosa pada bagian sepertiga luar kulit liang telinga
• Secara alamiah keluar sendiri akibat gerakan mengunyah /menelan dibantu produksi keringat
• Bila menyumbat serumen prop (serumen obturan/ impacted cerumen)

20

Kekerapan� USA: anak usia sekolah 10%� Indonesia: urutan kedua di Asia Tenggara� Indonesia (2007): 13% (WHO)

​

​

​

​

Etiologi

• kelainan telinga kongenital atau didapat
• ketidak mampuan tubuh memecah sel-sel serumen

korneosit

• berkurangnya enzim arylsulfatase – C membantu

proses pelepasan kulit LT migrasi ke arah luar

​

​

21

Faktor Presdiposisi�1. Habitualis� ☻mengorek telinga, pemakaian ear plug�2. Riwayat infeksi dan kelainan telinga� ☻otitis eksterna, corpus alenum, � dermatitis, eksostosis, osteoma�3. Jenis kelamin dan ras� ☻laki-laki dan ras arabian bulu lebih banyak� ☻ras Kaukasia dan Afrika-Amerika warna terang –� coklat gelap serta lengket dan basah� ☻ras Asia dan Amerika Latin warna abu-abu atau � coklat muda, mudah patah dan kering�

22

Klasifikasi

1. Tipe Basah
2. Tipe Kering

A. Tipe Lunak:

 sering pada anak2, bentuk lunak & melengket

B. Tipe Kering:

 sering pada dewasa, bentuk bersisik dan sering menyumbat

​

​

​

​

Gejala klinik

 tinitus, kurang pendengaran, kepala terasa berat

​

23

Fungsi Serumen

1. Membersihkan

Proses migrasi epitel dibantu pergerakan rahang

2. Lubrikasi

Dari kandungan lipid yang tinggi dari produksi

sebum oleh kelenjar sebasea mencegah kering

dan gatal

3. Anti bakteri dan jamur haemophilus influenzae, staphylococcus aureus , escherchia colli dan fungistatik Asam lemak tersaturasi lisosim dan pH 6
4. Aktivasi imun lokal Ig.A dan Ig.G

​

24

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

1. Keratosis Obturans

Penyakit pada kanalis akustikus eksterna yang ditandai dengan akumulasi dari deskuamasi lapisan keratin epidermis yang abnormal yang dapat membentuk gumpalan sehingga dapat menyebabkan sumbatan pada liang telinga dan dapat menekan tulang liang telinga

25

Faktor prediposisi dari keratosis obturans adalah:

1. pH yang asam sehingga menyebabkan jaringan keratin mudah terkelupas dan menumpuk pada kanalis akustikus eksterna.
2. Penderita diabetes melitus dimana hasil skrining menunjukkan 25-35% penderita diabetes melitus menderita keratosis obsturans.
3. Refluks asam dalam jangka waktu panjang.
4. Penderita hipertensi, asam urat dan trigliserida yang tinggi.
5. Rheumatoid osteoartritis.

6. Sepsis gigi.

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

1. Keratosis Obturans

26

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

1. Keratosis Obturans

Hasil CT scan pada keratosis obturans

Tampak erosi dan pelebaran tulang di kanalis akustikus eksterna

27

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

2. Otomikosis

Infeksi jamur superfisial pada kanalis akustikus eksterna. Penyebab infeksi ini adalah beberapa spesies yang bersifat saprofit terutama Aspergilus nigra. Spesies lain penyebab otomikosis adalah A. flavus, A. fumigatus, Allescheria boydii, Scopulariopsis, Penicillium, Rhizopus, Absidia, dan Candida Sp.

28

Faktor predisposisi:

1. Perubahan epitel liang telinga
2. Peningkatan kadar pH dalam CAE
3. Gangguan produksi dan konsistensi serumen
4. Gangguan sistem imunitas tubuh
5. Pemakaian kortikosteroid, antibiotik, sitostatik
6. Penderita neoplasia
7. Suhu udara yang panas atau lembab, riwayat otomikosis sebelumnya, penderita otitis media supuratif kronik dan pasien paska operasi mastoidektomi
8. Trauma lokal seperti individu yang mempunyai kebiasaan membersihkan liang telinga menggunakan cotton buds atau pengguna alat bantu dengar
9. Penyakit ini juga sering dijumpai pada perenang dimana sering terpapar oleh air yang menyebabkan keluarnya serumen dan keringnya CAE

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

2. Otomikosis

29

CT scan adenoma glandula ceruminal

2. Otomikosis

Gambaran mikroskopis jamur pada pemeriksaan KOH dengan pembesaran 400 kali

30

→ pertumbuhan apilosebasea dalam MAE

→ sering usia 40-60, pria › wanita → non ulserasi, epitel ditutupi nodul dinding lateral

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

​

3. Adenoma Glandula Ceruminal

​

Gambaran mikroskopis Adenoma glandula seruminal jenis luminum

CT scan adenoma glandula ceruminal

31

DIAGNOSA BANDING SERUMEN

4. Adenocarsinoma ceruminous

• sering usia lanjut
• gejala: otalgia, serumen bercampur darah, deafness
• Terapi: eksisi + radiasi��

Gambaran mikroskopis adenocarcinoma ceruminous

Hasil CT scan Adenocarcinoma ceruminous

32

PENATALAKSANAAN

1. Serumenolisis

A. Solutio aqueos

 Sodium bicarbonate 10% BPC (sodium bicarbonat dan glycerin)

 Hidrogen peroksida 3%

 Asam asetat 2%

 Kombinasi aluminium asetat 0,5%

dan benzotonium chlorida 0,03%

​

33

B. Solutio organic�  Carbamide peroxide (6,5%) dan glycerine�  Various organic liquids (propylene glycerol, almond oil, mineral oil, baby oil, olive oil)�  Arachis oil, turpentine dan dichlobenzene (Cerumol®)�  Triethanolamine, polypeptides dan oleate- condensate (Cerumenex®)�  Decusate, sebagai active ingredient

34

2. Metode spoeling (penyemprotan telinga)� irigasi menggunakan air hangat (37 derjat C) atau � larutan sodium bicarbonate� irigasi sejajar dengan lantai kanalis� lakukan anamnesis dulu, bila ada riwayat perforasi � MT → kontra indikasi�������

35

3. Metode suction (penghisapan)� sering digunakan dan lebih aman� dilakukan di fasilitas lengkap (RS, klinik dll)� serumen prop (obturan) sebaiknya diberi � serumenolitik 2-3 hari sebelum di suction� kanul suction diusahan tidak mengenai kulit liang � telinga������

Berbagai bentuk dan ukuran mesin suction

36

4. Ekstraksi serumen dengan pemintal kapas� dilakukan pada serumen tipe basah dan sedikit� serumen hanya bagian luar saja� kapas harus melekat erat dengan pemintal� sebaiknya kapas dibasahi dgn baby oil untuk � mencegah iritasi�������

37

5. Ekstraksi serumen dengan pemintal/pelilit karet lunak

• Bentuk ulisr dari bahan yang lembut dan lentur
• Mudah digerakkan
• Tidak menimbulkan rasa nyeri

Masukan pemintal karet kedalam liang telinga secara lembut sambil memutar searah jarum jam, serumen akan masuk dan melekat diantara ulir karet tersebut kemudian mengeluarkannya dengan memutar dengan arah yang berlawanan jarum jam atau menariknya keluar secara perlahan-lahan.

38

6. Metode ekstraksi dengan pengait serumen

Alat yang diperlukan

LAMPU KEPALA

SERUMEN HOOK

CORONG TELINGA

OTOSKOPI

FORCEP ALIGATOR HARTMEN

39

40

����¤ sebaiknya tetesi dulu dengan serumenolitik�¤ gunakan serumen hook yang kecil �¤ mulai di bagian posterior atau superior kurang � sensitif�¤ hindari trauma kulit liang telinga otitis externa�¤ gunakan forcep alligator Hartmen untuk mengangkat � lempengan serumen atau serumen yang keras�¤ hati-hati mengenai membran timpani�¤ rasa nyeri > dibanding metode spoeling � dan suction (penghisapan)�������

41

Pasien serumen impaksi dirujuk dari Puskesmas atau dokter umum ke rumah sakit atau dokter spesialis THTKL bila:

1. Usaha ekstraksi serumen secara berulang tidak berhasil, baik dilakukan dengan cara satu metode atau beberapa metode ektraksi serumen.
2. Terjadi komplikasi akibat tindakan ekstraksi seperti perdarahan, robek liang telinga, nyeri hebat paska ekstraksi serumen, vertigo dan lain-lain.
3. Pasien tidak koperatif ketika dilakukan ekstraksi terutama pada bayi dan anak serta pasien dengan gangguan mental.
4. Pertimbangan memerlukan alat spesialis khusus seperti otoendoskop atau mikroskop pada kasus-kasus tertentu seperti diduga keratosis obturans, kegananasan liang telinga, atau perforasi membran timpani.
5. Kelainan kongenital pada liang telinga seperti atresia kanalis akustikus eksterna, mikrotia atau kelainan pada liang telinga lainnya seperti eksostosis, osteoma kanalis akustikus eksterna.
6. Pasien yang mempunyai riwayat serumen impaksi berulang yang sulit dilakukan ekstraksi serumen.

42

TERIMA KASIH

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik