Ендоваскулярна емболізація у хворих на тяжкий гострий панкреатит

Підготували студенти 5-го курсу 6-а групи Бондарчук Назар Миколайович і Повар Ілля Юрійович

Тяжкий гострий панкреатит характеризується стійкою органною недостатністю, що вражає одну або декілька систем органів і триває > 48 годин.

Тяжкий гострий панкреатит має високий рівень смертності від 20% до 30%, причому смерть часто є наслідком кровотечі.

Судинні ускладнення, включаючи крововилив, утворення псевдоаневризм та венозний тромбоз, є нечастими, але серйозними наслідками гострого панкреатиту

Пряме пошкодження судин є ускладненням, яке викликає найбільше побоювань, оскільки воно може спричинити швидку крововтрату та клінічне погіршення.

Псевдоаневризма (помилкова аневризма) - виникає при пошкодженні стінки кровоносної судини.

На відміну від справжньої аневризми, псевдоаневризма не містить шарів стінки судини, а кров, що витікає з судини, накопичується в навколишніх тканинах.

Характерним для панкреатиту є утворення псевдоаневризм з:

• накопиченням крові в очеревинному просторі або органі (часто); 
• розрив артерії в псевдокісту підшлункової (рідше);
• розрив артерії в шлунково-кишковий тракт (рідко).

Механізм утворення псевдоаневризм при панкреатиті:

1. вплив протеолітичних ферментів підшлункової залози на вісцеральні артерії;
2. перетравлення стінки;
3. некротичний артеріїт;
4. ослаблення та еластолітичну ерозія стінки судини;
5. утворення псевдоаневризми.

Зазвичай псевдоаневризми пов’язані з уже існуючою псевдокістою, але можуть виникати й без псевдокісти.

​

Характерна локалізація:

• селезінкова артерія - 36%;
• шлунково-дванадцятипала артерія - 24%;
• шлунково-сальникова артерія (ліва/права) - 12%;
• панкреатодуоденальна артерія (передня/задня, верхня/нижня) (12%);
• шлункова артерія (ліворуч/праворуч) -6%;
• дорсальна артерія підшлункової залози - 3%;
• печінкова артерія (ліворуч/праворуч) - 3%;
• верхня брижова артерія (гілка) - 3%.

Ятрогенні причини:

• післяопераційні судинні ускладнення (процедура Уіппла, панкреанекросектомія);
• механічне подразнення хірургічними та черезшкірними дренажами;
• післяхірургічне ущільнення залишкових просторів марлею або губками;
• розрив судинних кукс або ділянок анастомозу після операції. 

Характерні скарги/причини виявлення і їх частота:

Інструментальна діагностика

Золотим стандартом є ангіографії, оскільки УЗД є менш чутливим методом в даній ситуації. Але УЗД має обмежену роль у виняткових випадках коли у пацієнта алергія на йод або має місце ниркова недостатність.

Інструментальна діагностика

1. КТ-ангіографія, 3D реконструкція аорти та вісцеральних артерій. Контраст у невеликій двокамерній аневризмі проксимального сегмента селезінкової артерії;
2. ангіограма до емболізації, витік контрасту з псевдоаневризми;
3. після емболізації, спіралі в середині аневризми;
4. контрольний знімок через місяць.

​

Матеріали для емболізації

Рідкі емболізуючі матеріали:

N-бутил-2-ціаноакрилат (NBCA) - швидкодіюча рідка речовина, дуже схожа на клей, яка полімеризується відразу після контакту з іонами. Крім того, воно вступає в екзотермічну реакцію, що руйнує судинну стінку. Внаслідок того, що процес полімеризації протікає дуже швидко, використання цього матеріалу, що емболізує, доступне тільки досвідченому хірургу. Протягом процедури хірург повинен обов'язково промивати катетер до і після введення NBCA 50% розчином декстрози інакше емболізуючий агент може полімеризуватися всередині катетера. Після введення речовини слід швидко витягти катетер, інакше він приклеїться до судини. Для зменшення швидкості полімеризації до ціаноакрилату можуть додаватися олії

Матеріали для емболізації

Механічна оклюзія:

• Емболізуючі спіралі добре підходять для судин із інтенсивним кровотоком, оскільки викликають негайне тромбоутворення. Виготовляються із платини або нержавіючої сталі . Сама по собі спіраль не здатна викликати механічну оклюзію, але її установка призводить до тромбоутворення , чому значною мірою сприяють волокна поліетилентерефталату («дакрона»), якими обвитий метал спіралі.
• Стент-графт являє собою тонку металеву сітку трубчастої форми, що саморозкривається, покриту з внутрішньої сторони герметичним полімером (графтом). Спеціальне внутрішнє покриття виключає його обростання бляшками холестеринів і розвиток на цьому тлі повторного звуження. Імплантат встановлюється у просвіт судини у місці утворення аневризми та звужує русло кровотоку до нормальних розмірів.

​

Матеріали для емболізації

Емболізуючі мікрочастинки використовуються лише для дрібних артерій та прекапілярних артеріол .

Емболізуюча желатинова губка («гель-піна») викликає тимчасову – протягом п'яти тижнів – оклюзію судин. Діє шляхом вбирання рідини та закупорки судини. Складається з нерозчинного у воді желатину, тому шматочки губки можуть пересуватися на помітну відстань, закупорюючи капіляри. Перешкодити цьому і зосередити губку, що емболізує, в певному місці можна шляхом формування «сендвіча з желатиновою губкою»: на ділянку, де потрібна оклюзія, поміщається спіраль, після чого через катетер вводяться шматочки губки, що осідають усередині витків.

​

Ускладнення

• Ускладнення найчастіше трапляються у хворих де проведено емболізацію селезінкової артерії, інфаркт селезінки виникає лише у випадках, коли селезінкова артерія була емболізована в її дистальному сегменті поблизу або біля воріт селезінки. Випадки більш проксимальної емболізації селезінкової артерії не зумовлюють інфаркт селезінки. Для уникнення ускладнень за можливості бажано використовувати Стент-графт.