Мужская сексуальность

Занятие 3

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Преждевременная (быстрая) эякуляция

• Эякуляция, наступающая до введения или менее чем через 1 минуту от начала введения полового члена, с невозможностью отсрочить наступление, вызывающее субъективный дистресс и длящееся не менее 6 месяцев.
• Наиболее распространенное сексуальное расстройство у мужчин (но не первое по причине обращаемости)
• Распространенность в популяции 5-10%
• Бывает первичной, вторичной, глобальной и ситуационной
• Первичная ПЭ, как правило имеет конституциональный характер, психологические факторы вторичны
• Вторичная ПЭ, как правило психогенного происхождения
• ПЭ коморбидна тревожным расстройствам, эректильной дисфункции, сниженному сексуальному желанию мужчин
• Первичная ПЭ, как правило усугубляется с возрастом

Преждевременная (быстрая) эякуляция

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Преждевременная (быстрая) эякуляция

Типичный патогенез

• Мачо-установки («я должен заниматься сексом долго», «женщина обязательно должна кончить первой», «секс=интроитус», «я обязан довести женщину до оргазма», «я должен контролировать эякуляцию полностью»)
• Высокий уровень тревоги провоцирует симпатический гипертонус
• Включается механизм «наблюдателя»
• Фиксация на удовлетворенности партнерши/партнера
• Игнорирование/обесценивание положительных аспектов близости
• Катастрофизация «неуспеха»
• Негативные последствия (избегание близости, ухудшение самооценки, дебют или усугубление сексуальных дисфункций партнерши)

​

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Преждевременная (быстрая) эякуляция

Схема терапевтического вмешательства:

• Тщательная оценка, диагностика и информирование (особенно важно в случае пожизненной ПЭ)
• Выявление сопутствующих СД (например ЭД или оргастической дисфункции жещины)
• Исключение биологических причин (консультация психиатра, уролога, эндокринолога)
• При любых формах ПЭ показана терапия СИОЗС (Пароксетин, Кломипрамин, Сертралин, Примаксетин). В случае вторичной ЭД – ингибиторы ФДЭ-5
• Основной фокус работы направлен на гармонизацию отношений, отыскивание удовлетворяющего сексуального сценария пары, обучение навыкам получения удовольствия, противостоянию избеганию
• Психотерапевтические вмешательства крайне важны в случае вторичной ПЭ и вторичны в случае пожизненной ПЭ, а также необходимы в случае выраженной вторичной невротизации
• Местные анестетики доступны, однако эффективность их невысока (зато высоки риски нарушений оргазма)
• Методы контроля эякуляции (техники релаксации, парадоксального дыхания, старт-стоп, сжатия головки, десенсибилизация, отказ от прямой стимуляции полового члена во время предварительных ласк) выявляют относительно невысокую и нестойкую эффективность, однако в составе комплексной терапии показаны

​

​

​

​

Клиническая иллюстрация

• Мужчина, 30 лет. Водитель
• Жалобы: на эякуляцию, наступающую либо перед введением, либо менее чем через 15 секунд после введения полового члена во влагалище, на чувство мужской неполноценности, эпизоды сниженного настроения, повышенную тревожность, пассивность «по жизни»
• Половой интерес с 12 лет, мастурбация с 13 лет сопровождающаяся просмотром порнографии, реже – фантазиями гетеросексуального содержания. В школе всегда была хорошая успеваемость, в классе пользовался уважением, но лидером никогда не был, интересовался гуманитарными предметами, много фантазировал о больших жизненных достижениях, однако амбиции удовлетворить реально не стремился. Переживал влюбленности в девочек, пробовал дружить, проявлять симпатию, но отмечал нерешительность. Во время обучения в ВУЗе дважды начинал отношения с девушками, однако после романтического периода ухаживаний предпринимал попытки сексуальной близости, но всякий раз случалась ПЭ, после чего тягостно переживал «неудачу» и разрывал отношения, долго «стыдился». В настоящий момент работает водителем, хотя мечтает быть литератором. Проживает один, «старается довольствоваться малым», не ища профессионального и финансового роста. Мечтает о постоянных отношениях, изредка предпринимает попытки сблизиться с девушками на вечеринках. Сексуальная близость практически всегда происходит в состоянии алкогольного опьянения («есть шанс, что не так быстро кончу»), но проблема обычно сохраняется, в связи с чем избегает продолжения отношений. Мастурбация до 4 раз в неделю, с просмотром гетеросексуального порно. Длительность мастурбации в среднем 15 минут, «могу контролировать наступление». Последние 3 года отмечает эпизоды сниженного настроения, длящиеся до нескольких месяцев, сопровождающиеся повышенной тревогой

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Задержанная (отсроченная) эякуляция

• Трудности в достижении эякуляции в 75% случаев, сопровождающаяся дистрессом, длящаяся не менее 6 месяцев
• Континуум от задержанной эякуляции до невозможности достичь
• Распространенность в популяции не установлена, предположительно 3-10%
• Наиболее редкая и малоизученная СД мужчин
• Несмотря на кажущуюся «позитивность» расстройство вызывает выраженный дистресс, неудовлетворенность сексуальной близостью, избеганием и трудностью в установлении отношений
• Мужчины с ЗЭ чрезвычайно чувствительны к малейшим изменениям в физиологических ощущениях половых органов
• Окончательной концепции расстройства до сих пор не сформировано, однако большинство мужчин здоровы
• Лекарств от ЗЭ в настоящий момент не найдено
• Ведущая концепция «мужчины, которые предпочитают мастурбацию сексу»

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Задержанная (отсроченная) эякуляция

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Задержанная (отсроченная) эякуляция

Наиболее типичная динамика расстройства:

• Раннее начало мастурбации (допубертатная)
• Формирование жесткого сенсорного сценария мастурбации (узость сексуального стереотипа)
• Невозможность реализовать сенсорную модель в реальном сексе
• Трудности в разъяснении партнеру/партнерше своих особенностей
• Усугубление партнерской сексуальной дисфункции, избегание близости
• Компенсаторная обильная мастурбация, с закреплением привычного стереотипа

​

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ОРГАЗМА�Задержанная (отсроченная) эякуляция

Основной подход к терапии ЗЭ:

• Разумное ограничение избыточной мастурбации
• Детальное исследование сексуального стереотипа
• Постепенная трансформация-расширение стереотипа с приближением к реально воспроизводимому в сексе
• Расширение эротического репертуара пары, нахождение эротически значимых практик
• Обучение принципу наслаждения (изменение фильтра восприятия)
• Принцип «достижения эротического потока»
• Разрешение вторичных партнерских и сексуальных дисфункций

​

​

Клиническая иллюстрация

• Мужчина 28 лет. Автомеханик
• Жалобы: на невозможность достичь эякуляции в большинстве сексуальных практик, за исключением сформированной с детства мастурбации, сниженное настроение, повышенный уровень тревоги, негативное самовосприятие
• Воспитывался в полной семье, стиль воспитания описывает как крайне требовательный и жесткий. Преждевременное половое развитие, мастурбация с 9 лет. Мастурбировал много, всегда в одной и той же позе, сидя за столом, с помощью полотенца или одежды. В 9 лет был обнаружен матерью, которая отреагировала крайне болезненно, оскорбляла и запугивала, неоднократно показывала врачам. Получал разнообразную лекарственную терапию, которая была неэффективна. Продолжал мастурбировать тайно. С 10 лет мастурбация стала стабильно сопровождаться амбивалентным переживанием стыда, униженности и наслаждения. С 14 лет стал фантазировать в том числе на гомосексуальные темы и темы подчинения. В школе успеваемость была отличная, пользовался популярностью у девочек, однако всегда «был нерешительным, тихим и робким». Тайно стыдился своего «увлечения». Пережил несколько интенсивных, но тайных влюбленностей. После окончания школы, поступил в техникум, где «учились одни парни». В отношениях не состоял. От армии имеет «липовый медотвод». В настоящий момент работает по специальности, работу свою любит, пользуется заслуженным уважением и востребованностью. Мечтает о разнообразии сексуальных партнерш и сексуальных сверхспособностях. Считает себя нереализованным мужчиной, чем крайне тяготится. Себя описывает как «неудачника», «бракованного». Настроение характеризует как часто подавленное. Обнаруживает эпизодические суицидальные переживания