​

​

ÁP DỤNG THANG ĐIỂM RASS TRONG CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY XÂM NHẬP CÓ SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN

​

​

​

​

​

Báo cáo viên: Tạ Bá Toàn

​

�� ĐẶT VẤN ĐỀ�

• Sử dụng an thần là việc quan trọng trong công tác chăm sóc và điều trị NB thở máy xâm nhập. Sử dụng thuốc an thần sâu và trong thời gian dài 🡺biến chứng: tụt huyết áp, kéo dài thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong^(1),(2).
• Có nhiều công cụ, thang điểm được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng để giúp cho điều dưỡng theo dõi và điều chỉnh mức độ an thần cho NB. Thang điểm Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) đã được chứng minh hiệu quả trong đánh giá mức độ an thần và đã được áp dụng trên nhiều quốc gia, trong đó có Trung tâm Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai⁽³⁾.

​

1. Danielis M, et al. J Clin Nurs. Jul 2020;29(13-14):2107-2124.
2. Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15 2002.
3. Stephens RJ, et al . Crit Care Med. Mar 2018;46(3

�MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU�

• Mục tiêu 1: Nhận xét áp dụng thang điểm RASS trong chăm sóc và theo dõi người bệnh thở máy xâm nhập có sử dụng thuốc an thần tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

​

• Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả áp dụng thang điểm RASS

���TỔNG QUAN� Thở máy xâm nhập�

• Thở máy xâm nhập là hình thức thông khí nhân tạo qua NKQ hoặc mở khí quản⁽¹⁾.
• Yếu tố quyết định hiệu quả thông khí là sự đồng bộ giữa hoạt động của máy thở và NB⁽²⁾.
• Thở máy xâm nhập là thủ thuật can thiệp cũng mang lại sự khó chịu, đau đớn cho NB trong quá trình điều trị⁽²⁾.

1. Wunsch H, Kahn JM. Crit Care Med. Oct 2010;38(10):1947-53
2. Danielis M, Palese A.. J Clin Nurs. Jul 2020;29(13-14):2107-2124.

�TỔNG QUAN �Thuốc an thần trong thở máy xâm nhập�

• Mục đích sử dụng thuốc an thần¹

- Giúp cho NB thở đồng bộ với máy thở, đảm bảo hiệu quả điều trị

- Giúp cho việc chăm sóc, thay đổi tư thế, hút đờm thuận lợi hơn.

• Giúp NB thoải mái nghỉ ngơi giúp giảm căng thăng, lo lắng, cải thiện được giấc ngủ.
• Một số tác dụng không mong muốn¹
• Tụt huyết áp.
• Các phản ứng dị ứng tại chỗ hoặc toàn thân.
• Chướng bụng, bí tiểu, mệt cơ kéo dài, tăng Triglicerid máu.
• Giảm phản xạ ho khạc, khó theo dõi ý thức.
• Tăng thời gian thở máy, tăng tỉ lệ VAP, tăng thời gian nằm viện…

Shruti B. Pateland John P. Kress (2012).Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 5, pp 486 - 497

�TỔNG QUAN� Thuốc an thần trong thở máy xâm nhập�

• Thuốc an thần

Các thuốc nhóm Benzodiazepin⁽¹⁾

- Diazepam: Tác dụng kéo dài, thải trừ chậm. �- Midazolam: Tác dụng không mong muốn ít hơn diazepam, thải trừ nhanh hơn diazepam

Các thuốc gây mê

- Propofol: Đây là một thuốc gây mê có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, thải trừ nhanh⁽²⁾

Sử dụng thuốc an thần: phụ thuộc vào tình trạng NB; tính chất, tác dụng, dược động học của từng loại thuốc và việc đánh giá mức độ an thần: phù hợp với mục tiêu an thần vừa phù hợp tình trạng bệnh, không làm tồi thêm kết cục bệnh.

1. Peng L, Morford KL, Levander XA. Med Clin North Am. Jan 2022;106(1):113-129
2. Sahinovic MM, Struys M, Absalom AR.. Clin Pharmacokinet. Dec 2018;57(12):1539-1558

�TỔNG QUAN� Thang điểm đánh giá mức độ an thần�

Thang điểm đánh giá mức độ an thần lý tưởng⁽¹⁾:

• Nhân viên y tế thực hiện các công việc khác nhau trong việc chăm sóc và điều trị NB phải cùng sử dụng được một cách nhất quán.
• Đảm bảo tính đơn giản, tiện dụng nhanh chóng, không tốn kém.
• Các tiêu chuẩn ở các mức độ an thần khác nhau cần phải rõ ràng, các mức độ an thần đánh giá phải chính xác, khách quan.

​

Thang điểm RASS được xây dựng và phát triển từ năm 2002 tại đại học Virginia Commonwealth thành phố Richmond bởi các BS và ĐD của đơn vị HSTC và GMHS⁽²⁾.

1. Tim Newton (2013). SAAD DIGEST. Vol 29; 88 - 99

2. Sessler CN et al.. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15 2002166(10):1338-44 �

TỔNG QUAN� Thang điểm Richmond (điểm RASS

��TỔNG QUAN� Thang điểm RASS: Các bước đánh giá�

�TỔNG QUAN� Các nghiên cứu về thang điểm Richmond (điểm RASS)�

• Vasilevskis (2011): Richmond là một thang điểm hiệu quả để đánh giá an thần tại gường bệnh được sử dụng bởi ĐD, cung cấp thông tin đáng tin cậy để chuẩn hoá mức độ an thần và hướng dẫn chỉnh liều thuốc an thần phù hợp
• Jakob và cộng sự,(2012), Jones và cộng sự (2011): sự đồng bộ trong đánh giá NB giữa ĐD với BS, và giúp ĐD chỉnh liều thuốc an thần phù hợp theo mức độ an thần
• Đinh Vĩnh Thái (2018): Thang điểm Richmond có độ tin cậy cao khi dùng để đánh giá mức độ an thần NB thông khí nhân tạo xâm nhập bởi các bởi các BS và ĐD

​

1. Vasilevskis,et al (2011).. Journal of American Geriatric Society.
2. Jacobi, et al (2012).. The Journal of American Medical Association.
3. Jones, et al (2011). The Annals of Pharmacotherapy.
4. Đinh Vĩnh Thái (2018): Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Đối tượng nghiên cứu

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Người bệnh trên

18 tuổi

​

Người bệnh có chỉ định

Thở máy xâm nhập

Người bệnh có chỉ định sử dụng thuốc an thần dạng duy trì

Tiêu chuẩn lựa chọn

- NB có các tổn thương nội sọ

viêm não- màng não, GCS < 8 điểm

hoặc

không tiên lượng được mức độ ý thức.

- NB mắc các bệnh thần kinh-cơ

​

- Người bệnh sử dụng các thuốc giãn cơ

Tiêu chuẩn loại trừ

người bệnh chọn vào nghiên cứu

�ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

• Thời gian và địa điểm nghiên cứu: �- Thời gian:Từ tháng 08 năm 2023 đến tháng 04 năm 2024.

- Địa điểm: Trung tâm Hồi sức Tích cực - Bệnh viện Bạch Mai.

• Thiết kế nghiên cứu: �- Nghiên cứu tiến cứu, hình thức: mô tả
• Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu: Toàn bộ

- Phương pháp lấy mẫu: thuận tiện.

​

�ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Quy trình nghiên cứu�

Thông báo và tập huấn lại cho ĐD về đánh giá thang điểm RASS

- NB đủ điều kiện => lấy vào nghiên cứu.

• Thực hiện đánh giá điểm RASS tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T₀)

- ĐD chăm sóc đánh giá điểm RASS, ngay sau đó bác sĩ điều trị và nghiên cứu viên đánh giá

• ĐD chăm sóc thực hiện đánh giá điểm RASS mỗi 3h, cho đến khi NB dừng hoàn toàn an thần, ghi nhận các biến cố trong quá trình chăm sóc.

- Khi NB dừng an thần, không duy trì lại sau 24h, hoặc được bổ sung thêm thuốc giãn cơ hoặc xin về/tử vong=> Kết thúc nghiên cứu.

​

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Các biến số và chỉ số nghiên cứu �

�ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Các biến số và chỉ số nghiên cứu

�ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Các biến số và chỉ số nghiên cứu

�ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Các biến số và chỉ số nghiên cứu

���ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Phương tiện nghiên cứu�

• Bệnh án nghiên cứu, bảng theo dõi của điều dưỡng/bác sĩ
• Hệ thống máy thở xâm nhập tại Trung tâm Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai.
• Máy theo dõi các chỉ số cơ bản người bệnh: mạch, huyết áp, SpO₂ ,tần số thở
• Thuốc: Propofol, Midazolam
• Bảng ghi chi tiết thang điểm RASS và hướng dẫn cách chấm điểm.

​

���ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Quản lý và phân tích số liệu�

Quản lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0:

• Thống kê tỷ lệ, trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị.
• So sánh giá trị trung bình bằng T- test, so sánh ghép cặp với NOVA
• So sánh tỷ lệ bằng Fisher exact test,
• Tìm độ tương đồng bằng chỉ số kappa

​

���ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Đạo đức nghiên cứu�

• Quy trình nghiên cứu được thông qua tại Trung tâm HSTC - Bv Bạch Mai. Đề tài được sự đồng ý của HĐKH Bv Bạch Mai.
• Được sự đồng ý của gia đình NB, đề tài nhằm mục đích phục vụ cho chẩn đoán, nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc.
• Đảm bảo tính bí mật cho đối tượng nghiên cứu.

​

���ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�Sơ đồ nghiên cứu�

Người bệnh đạt tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu

Đánh giá điểm RASS tại thời điểm T₀

Đámh giá điểm RASS mỗi 3 giờ

người bệnh có thêm giãn cơ

Tiếp tục đánh giá mỗi 3 giờ cho đến khi dừng thuốc an thần theo tiêu chuẩn hoặc nặng lên xin về/tử vong

Kết thúc nghiên cứu

Kết thúc nghiên cứu => ghi chép số liệu vào bệnh án nghiên cứu.

không

Có

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu�

Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi

Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu�

Nguyên nhân chính thở máy

Tỷ lệ bệnh đồng mắc

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Đặc điểm chung: Đặc điểm sử dụng thuốc an thần�

Robert Stephen : midazolam 61,4%, propofol là 46,9%,

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Mục tiêu 1: Nhận xét áp dụng thang điểm RASS �

Điểm trung vị RASS qua các ngày theo dõi

Điểm trung vị RASS

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Mục tiêu 1: Nhận xét áp dụng thang điểm RASS / Điểm RASS qua mỗi 24 giờ�

Hanne Olsen: RASS TB ngày 1 -2,3, khôngđổi qua các ngày 2;3 có xu hướng tăng dần từ giờ thứ 72 và tăng lên đến 0,8 tại ngày thứ 7

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Mục tiêu 1: Nhận xét áp dụng thang điểm RASS / Mức độ AT qua thời điểm NC�

Martin (Đức) ( 229 đơn vị HSTC), 46,2% NB an thần sâu tại thời điểm 24h

giảm xuống 39,5% ở 72h và tỷ lệ an thần không đủ :6%

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Mục tiêu 1: Nhận xét áp dụng thang điểm RASS: Đặc điểm hiệu chỉnh an thần �

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Mục tiêu 1: Nhận xét áp dụng thang điểm RASS: Biên cố khi sử dụng AT �

���KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU�Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả áp dụng thang điểm RASS: nhân khẩu�

���HẠN CHẾ�

��KẾT LUẬN�

1.Nhận xét áp dụng thang điểm RASS trong chăm sóc và theo dõi người bệnh thở máy xâm nhập có sử dụng thuốc an thần tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

- Điểm RASS trung bình tăng từ -2,58 ± 2,39 vào ngày đầu tiên lên lần lượt là -1,29 ± 2,71 và -1,5 ± 2,2 vào ngày thứ 3 và thứ 4 (p<0,05)

• Dựa trên điểm RASS điều dưỡng phối hợp thực hiện 70% lượt hiệu chỉnh thuốc an thần
• Hạ huyết áp chiếm 40% tổng số biến cố ghi nhận.

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả áp dụng thang điểm RASS

- Không có mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới, thể trạng và loại thuốc an thần với điểm RASS

- Người bệnh có điểm RASS thấp có nguy cơ phải thở máy trong thời gian dài hơn so với người bệnh có điểm RASS cao (p<0,05)

- Điểm RASS có sự tương đồng khi được đánh giá bởi bác sĩ và điều dưỡng (Hệ số Kappa: 0,625)

���KIẾN NGHỊ�

CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ ĐÃ LẮNG NGHE