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Trastornos hemorrágicos en la mujer�

Marina Carrasco

Hospital Santa Creu i Sant Pau

Barcelona.

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Diferencias

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Sangrado menstrual abundante
Embarazo
Otras situaciones

Enfermedad Von Willebrand
Portadoras hemofilia
Otras coagulopatías

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Coagulopatias

PORTADORAS HEMOFILIA
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
OTRAS COAGULOPATIAS

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PORTADORAS HEMOFILIA

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Mujeres portadoras hemofilia Herencia ligada al sexo

Portadoras obligadas

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Fenómeno lionización

Corpúsculo de Barr

En cada célula del cuerpo de una mujer, uno de los dos cromosomas X está apagado o “suprimido”. Este proceso se conoce como “lionización”, en honor de Mary Lyon, la primera en describirlo. La lionización es un proceso aleatorio que no ha sido completamente entendido. Si el cromosoma que es suprimido es el que tiene el gene alterado, la célula producirá factor de coagulación. Si el cromosoma con el gene normal es suprimido, la célula no producirá factor de coagulación o el factor de coagulación que produzca no funcionará adecuadamente. En promedio, las portadoras de hemofilia tendrán cerca del 50 por ciento de la cantidad normal de factor de coagulación porque más o menos la mitad de sus células tendrán el gene “bueno” apagado. Algunas portadoras tienen niveles todavía menores de factor de coagulación porque más de los cromosomas X con el gene normal están apagados.

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Portadoras hemofilia y SME

Diagnóstico hemofilia según subcomites ISTH 🡪 0,4 UI/ml

FR Rosendaal. BLOOD, 1 JULY 2006 . 108: 52-56

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Nivel FVIII

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Niveles en cirugía

Cirugía mayor 🡪 >80-100%

Cirugía menor 🡪 >40-50%

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Sangrado en intervenciones quirúrgicas

FR Rosendaal. BLOOD. 2006 . 108: 52-56

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Extracciones dentales Amigdalectomía

FR Rosendaal. BLOOD. 2006 . 108: 52-56

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Todas las mujeres portadoras de hemofilia deberían conocer su nivel de factor VIII

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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

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Trastorno hereditario de la hemostasia más frecuente

1% población mundial

Clínica 1x 10³
Grave 1-3 x10⁶

Herencia autosómica dominante o recesiva.

Codifica por un gen del cromosoma 12

Gen grande muy grande (178 kb) y complejo (52 exones), lo que dificulta su análisis genético molecular.

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tratamiento

Desmopresina

Amchafibrim

Concentrados de factores.

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OTRAS COAGULOPATIAS

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Déficits de otros factores

Trombocitopatías

Alteración de la función de las plaquetas

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Tratamiento

Aporte factor que falta

Concentrados de factores
Plasma

Amchafibrim ®

Desmopresina

Transfusión de plaquetas

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Sangrado Menstrual Excesivo (SME)

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definicion

Flujo normal: 40-50 ml/ciclo

SME: sangrado que ocurre de manera regular, en un intervalo de tiempo normal, pero es excesivo en cantidad o duración. Supera los 80 ml/ciclo

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medicion

Método exacto

Dosificación de hematina

Métodos aproximados

Coágulos superiores a 2,5 cm

Presencia de anemia o ferropenia

Uso incrementado de compresas/tampones

Escalas gráfica de Higham/PBAC Scores

Existe un método riguroso para su cuantificación que es la extracción de hematina (producto que se obtiene tras la oxidación de la hemoglobina)

usando una solución de hidróxido de sodio al 5 %. Este método es imposible/muy difícil de aplicar en la práctica clínica y solo es utilizado en

estudios de investigación.

En la práctica clínica se tiene en cuenta, para calificar un sangrado como excesivo, la presencia de coágulos superiores a 2.5 cm, la presencia de

anemia y/o ferropenia, o la necesidad de cambio tampones o compresas más frecuente de lo normal (cada hora), manchar la cama, usar doble protección,…

Se han postulado diferentes encuestas para objetivar el sangrado, quizás una de las más usadas y recomendada por la sociedad de ginecología y obstetricia,

es la escala gráfica publicada en 1990 por Higham (4) que intenta cuantificar el sangrado a través del número y la intensidad del sangrado en compresas y

Tampones. Esta escala tiene una sensibilidad el 86% y una especificidad del 89%.

Otras escalas como el índice ISTH-BAT (International Society Thrombosis Haemostasia – Bleeding Assessment Tool) que se basan en una cuestionario

estandarizado que da lugar a un score hemorrágico, ha sido estudiado en, mujeres adultas, con un alto valor predictivo negativo, pero un valor predictivo

positivo bajo. En un intento de mejorar la sensibilidad, se han probado otras escalas, algunas de ellas específicas para la enfermedad de Von Willebrand,

así como validar la escala BAT para niños y adolescentes.

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PBAC scores

SMA , score >100

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Copa Menstrual

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10-35 % mujeres

20% Trastorno hemorrágico

57-93% mujeres con trastornos hemorrágicos

SME

Incidencia

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Menarquia

Menstruaciones irregulares 🡪 21-45 días.

Difícil definir el sangrado

Sobre o infra estimar el sangrado.
Percepción inconsistente

Etiología

En su mayoría No estructural

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Consecuencias del SME

Sangrado

Reducción calidad de vida

Periodos de dolor

Procedimientos innecesarios

Efectos psicosociales negativos

Absentismo laboral y escolar

Anemia

Hospitalización

Limitación actividades diarias

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Prevalencia TRASTORNOS HEMORRAGICOS EN SMA

European Journal of Haematology 95 Suppl. 81 (2–10)

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FR Rosendaal. BLOOD. 2006 . 108: 52-56

Excessive bleeding during menstrual period. Women with lower clotting factor levels more often reported excessive blood loss during the menstrual period (menorrhagia) (Table 5). Similarly, the risk of requiring iron suppletion was 80% increased (RR, 1.8; CI, 0.7 to 5.0) in women with a clotting factor level of 0.40 IU/mL or below compared with women with a clotting factor level of 0.60 IU/mL and above. Sixty-two (23%) women carrying hemophilia visited the general practitioner for excessive bleeding during the menstrual period compared with 20% (n 47) of noncarriers. Fifty-eight women (31 carriers [11%] and 21 noncarriers [9%]) consulted a gynecologist, and in 18 women a hysterectomy was performed for this reason. Mild to severe restrictions in daily life due to excessive blood loss during the menstrual period were reported by 18% of women with a low clotting factor level compared with 9% of the women with a clotting factor level above 0.60 IU/mL (RR, 2.3; CI, 1.0 to 5.6).

Niveles por debajo del 60 %, Rosendal observa que hay mayor riesfo de sangrado, anemia….

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tratamiento

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Hormonales

No Hormonales

Antifibrinolíticos 🡪 Amchafibrim ®

AINES 🡪 ibuprofeno

Reduce volumen flujo al inhibir protaglandinas en el endometrio

Tratamientos específicos

Desmopresina
Concentrados de factores

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Diagnostico prenatal concepción y embarazo

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Concepcion y diagnostico prenatal

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Informacion previa

Las probabilidades de transmitir la hemofilia al bebé
Las consecuencias de heredar la hemofilia

Tanto niño como para una niña
La forma en la que se controla la hemofilia
La atención disponible a escala local
El costo

La atención

Durante el embarazo, el parto y el alumbramiento
Opciones disponibles para la concepción y el diagnóstico prenatal.

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EMBARAZO NATURAL

Biopsia corion
Amniocentesis
Sexo del bebé

Un diagnóstico prenatal definitivo solo puede ofrecerse con procedimientos invasores tales como la muestra de vellosidades coriónicas (MVC) o la amniocentesis (ver abajo). Algunos centros solo ofrecen estos procedimientos si la pareja planea poner fin al embarazo en caso de que se descubra que el feto tiene hemofilia. La decisión de poner fin a un embarazo es sumamente difícil de tomar y podría no ser aceptable por motivos religiosos, éticos o culturales. Métodos de diagnóstico prenatal Muestra de vellosidades coriónicas (MVC): Con anestesia local y el apoyo de ecografía o ultrasonido, se inserta una aguja fina a través del abdomen o un catéter delgado a través de la vagina de la madre a fin de tomar una muestra de células de las vellosidades coriónicas de la placenta. Estas células contienen la misma información genética que el feto y se usan para determinar si éste tiene hemofilia.

Este procedimiento se realiza entre la 11a y la 14a semana de embarazo. La MVC es el método de diagnóstico prenatal de la hemofilia y otros trastornos de la coagulación hereditarios más ampliamente utilizado

Amniocentesis: Se extrae una pequeña cantidad de líquido amniótico con una aguja fina que se inserta en el útero a través del abdomen. La amniocentesis se realiza con el apoyo de ecografía o ultrasonido, entre la 15a y la 20a semana de embarazo. El líquido amniótico contiene células del feto que se analizan para determinar si tiene hemofilia. El riesgo de aborto relacionado con la MVC o la amniocentesis es de hasta uno por ciento.

Sexo del bebe

El sexo del feto puede determinarse de dos maneras: � Determinación del sexo fetal a partir del plasma materno: Se toma una muestra de sangre de la madre desde las ocho semanas de embarazo. El sexo puede determinarse a partir del material genético del feto, que se encuentra en la sangre materna. Este procedimiento puede realizarse durante el primer trimestre del embarazo, pero solo está disponible en unidades especializadas.

Ecografía o ultrasonido: El sexo del feto puede determinarse con precisión mediante ecografía o ultrasonido a partir de las 15 semanas de embarazo. En esta etapa de la gestación, la amniocentesis es la opción preferida para determinar si el feto de un varón tiene hemofilia.

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concepción

Fertilización in vitro (FIV) con diagnóstico genético preimplantación

FIV con óvulos donados
Selección de esperma

FIV

Se extraen los óvulos de la mujer y se fertilizan en el laboratorio con el esperma de su pareja. Esto es la fertilización in vitro (FIV). Cuando los embriones están en una fase muy temprana de desarrollo se hace una prueba para determinar si tienen el gene de la hemofilia alterado. Solamente se implantan en el útero de la madre embriones que no tienen el gene de la hemofilia alterado.

Este procedimiento es costoso y no está disponible en muchas partes del mundo. La tasa de éxito de un embarazo mediante FIV es de cerca del 30 por ciento por ciclo. Se sigue recomendando la MVC o amniocentesis para confirmar que el feto no tenga el gene alterado.

FIV

Usar óvulos donados por una mujer fértil que no sea portadora de la hemofilia garantiza que el bebé no corra el riesgo de heredar el gene de la hemofilia de su madre

Nuevamente, la FIV es costosa, con una tasa de éxito de un embarazo cercana al 30 por ciento por ciclo. Este porcentaje es mejor con donantes jóvenesvulos donados por una mujer fértil que no sea portadora de la hemofilia garantiza que el bebé no corra el riesgo de heredar el gene de la hemofilia de su madre.

Selección de esperma

Solo se utiliza esperma con cromosoma X. Esto garantiza el nacimiento de una niña.�La niña aun podría heredar el gene alterado y ser portadora de la hemofilia. Podría presentar síntomas hemorrágicos y podría transmitir el gene alterado a sus hijos. Este método solo está disponible en centros especializados como herramienta de investigación y sigue en etapa de evaluación.

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EMBARAZO

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Solomon. B. J. Anesth109 (6): 851–63 (2012)

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Prevalencia hemorragia

Siboni et al. Haemophilia (2009), 15, 1291–1299

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Enfermedad de Von Willebrand

Sus niveles aumentan durante el embarazo y se normalizan a las 6 días post parto 🡪 riesgo sangrado post parto

,,

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Determinaciones laboratorio

*** Realizar determinaciones analíticas en las mujeres con trastornos hemorrágicos conocidos

Previo embarazo
Tras confirmación de embarazo
Tercer trimestre (32-34 semanas)
Antes de cada maniobra invasiva

Conocer fenotipo hemorrágico

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Tratamiento

UP to DATE treatment von Willebrand

Pregnancy and delivery

Pregnancy — Treatment is not needed for the majority of women with VWD during the pregnancy. However, the obstetrician and a hematologist with expertise in the management of VWD should jointly evaluate the patient before or as early in the pregnancy as possible and monitor her throughout the pregnancy and delivery. An anesthesia consultation should be obtained prior to the onset of labor to discuss options for regional anesthesia or analgesia.

Levels of VWF rise in normal individuals and in most patients with VWD during the second and third trimesters of pregnancy to two to three times baseline. Consequently, many patients with VWD reach normal levels of both VWF and factor VIII at term. However, the qualitative abnormalities in patients with type 2 VWD will persist, and thrombocytopenia in type 2B VWD may worsen [92,93]. Procedures such as amniocentesis, chorionic villus sampling, and regional anesthesia are generally safe if levels of VWF and factor VIII are maintained at 50 international units (IU)/dL or higher and the coagulation screen is otherwise normal [94].

In one review of 84 pregnancies in 31 women with VWD, miscarriage and primary or secondary postpartum hemorrhage each occurred in approximately 20 percent of pregnancies [95]. The majority of hemorrhages were in women with factor VIII levels less than 50 IU/dL who did not receive prophylaxis.

Since DDAVP has a theoretical possibility of initiating uterine contractions, it is not generally used prior to delivery. We use VWF concentrates or antifibrinolytic therapy during pregnancy to treat bleeding or for invasive procedures, with the choice of agent dependent on the degree of bleeding or hemostatic challenge. However, limited data indicate that DDAVP has been used "without mishap" in 31 pregnant women for prophylaxis before invasive procedures [97].

Delivery — For delivery, the patient should be hospitalized in a center where VWF and factor VIII levels can be monitored. Although treatment is not needed during pregnancy in the majority of women with VWD, many require treatment during delivery and the one to three weeks thereafter. Knowledge of the woman's type of VWD, activity of factor VIII and VWF, current and prior responses to DDAVP, and past bleeding episodes is useful for guiding peripartum therapy

It is recommended that levels of VWF and factor VIII be maintained at 50 IU/dL or higher during delivery and for at least three to five days after delivery [4,94,99]. Since plasma levels of factor VIII and VWF can fall quickly after delivery [100] and excessive bleeding can occur at this time we suggest the use of VWF concentrates to maintain these levels in the patients whose factor VIII and VWF fall below 50 IU/mL.

Regional anesthesia may be considered when VWF and factor VIII levels are maintained at approximately 50 IU/dL [95]. In patients who are known to respond adequately to DDAVP, we give DDAVP after the beginning of labor and as close to the time of delivery as can be estimated. Subsequent doses can be given as needed, at approximately 12-hour intervals for two to four doses. Excessive free water intake should be limited and serum sodium levels measured to avoid hyponatremia. (It is generally recommended that factor VIII levels be at or above 50 percent for a cesarean section in patients with VWD, because low factor VIII appears to be the most important determinant of increased bleeding during delivery [92,101]. Cesarean delivery should be reserved for the usual obstetrical indications, because fetal intraventricular hemorrhage due to maternal or fetal VWD is rare [102].

Postpartum — Excessive bleeding may occur up to 21 or more days following delivery and should be treated with DDAVP or VWF concentrates as appropriate to the bleeding episode. The average time of onset for postpartum hemorrhage in women with VWD is from 11 to 23 days post delivery. Thus, continuation of intermittent DDAVP or VWF replacement therapy may be required for the first two to four weeks after delivery.

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Tratamiento durante embarazo

Poco frecuente el sangrado espontaneo

Maniobras invasivas (amniocentesis)

Niveles de factores >0,5 U/ml

Cesárea únicamente por criterios obstétricos
Poco traumático 🡪 no fórceps

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Post parto

Mantener niveles factores óptimos:

Tras parto vaginal 3-4 días
Tras cesárea 4-5 días

Control niveles Hb previo al alta

Instruir sobre un posible sangrado excesivo hasta 2 semanas post parto.

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