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Practice Nurses in Belgian Primary Care Practices: Who does what?

CMG Congrès 2024

Dr. Marieke Geijsels marieke.geijsels@uantwerpen.be

www.uantwerpen.be/COOPERATE-study-fr

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Nous commençons par une mise en scène

Nous savons tous que la médecine générale est sous pression et que cette pression augmentera dans les années à venir en raison du vieillissement.

Déjà maintenant il y a beaucoup de pratique qui ont un « stop de patients ». En plus la qualité des soins chroniques en Belgique n’est pas optimale: vous vouyez ici un extrait du rapport du KCE sur la perfomance de la système de santé. Je cite: s’attaquer à ce problème représente un réel défi pour ce pays.

C’est le ministre VDB qui a dit sur ce sujet: les soins de santé de demain, c’est ni moins …

Et il a raison: pour répondre a ces problème, on doit changer le système

En fait, quand on analyse le niveau de task shifting, c’est-à-dire, le niveau de cooperation entre different profile dans notre système de santé, on voit que Belgique est presqu’au niveau le plus bas que possible. Et ça, c’est notre opportunité! Entre outre, on peux coopérer avec des IPs mais surtout, on doit créer les circonstances dont cette cooperation peut fleurer.

Et ces circonstances, c’est ça le sujet de mon étude.

Groenewegen P, Boerma WGW, Spreeuwenberg P, Seifert B, Schäfer W, Batenburg R, van Tuyl L. Task shifting from general practitioners to practice assistants and nurses in primary care: a cross-sectional survey in 34 countries. Prim Health Care Res Dev. 2022 Sep 22;23:e60. doi: 10.1017/S1463423622000470. PMID: 36134523; PMCID: PMC9532851.

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�L’importance du contexte en amélioration de qualité

Temps

Niveau de qualité

intervention

Temps

Niveau de qualité

Contexte A

Contexte B

Contexte C

CONTEXTE

Education - Experience IP

Système de financement

Experiences de la pratique

Taille pratique

ETP IP / nr patients

Cooperation avec IP

Amélioration de qualité

Soins chroniques

Soins aigus

Prévention

Accessibilité des soins

Satisfaction des patients

Instrumentale

Intégrée

Avant qu’on parle sur l’étude, permettez-moi de zoomer un instant sur le processus d’ amélioration de qualité.

On sait que ce processus est un procès continu dans le temps. Pour améliorer un certain indicateur de qualité, on peut faire des différents interventions dans le temps. Parfois, les effets de ces interventions restent, parfois, l’effet est perdu. Mais, en générale, le niveau de qualité augmente graduellement.

Aujourdhui, je parle sur l’intervention du cooperation avec une IP. Nous devons toujours replacer cette intervention dans le contexte belge: il ya 3 systemes de financement, il y a différents niveau d’ education d’ IP. La majorité des pratique, des infirmières et des patients n’ont pas encore d’experience avec cette cooperation. La composition des pratique varie beaucoup, …

Ca veut dire que, ces collaborations peuvent prendre de nombreuses formes différentes.

Nous pourrions établir une échelle mobile, allant des infirmières travaillant de manière purement instrumentale (par example en effectuant des taches techniques) aux infirmières travaillant de manière totalement autonome et intégrée (par example ceux que effectuent les consultations de diabète).

Tous ces differentes types de cooperations, peuvent avoir des différents effets sur des differents aspects de qualité.

Par example, on peut imaginer, que une IP qui fait des consultations de diabete, améliore la qualité des soins chroniques, mais n’ a pas d’ effet sur l accessibilité des soins. Et vice versa, qu’une IP qui fait surtout des prise de sangs et des taches techniques n’a aucune effet sur la qualité des soins chronique, mais permet le medecin de voir plus de patients.

Alors c’est ça notre hypothese: quand on compare des pratiques qui coopere avec une IP dans différents circonstances, que certaines contextes causes une amélioration de qualité plus rapide que les autre.

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Questions de recherche��1) Quel est l'effet d’un.e IP sur la qualité des soins chroniques et l'accessibilité des soins sur une période de 3 ans ?��2) Quels sont les facteurs contextuels au niveau individuel et organisationnel qui influencent les effets observés ?��3) Quels sont les mécanismes sous-jacents déclenchés par un.e IP dans différents contextes organisationnels ?

2024

2025

2026

2027

Fin de l’étude

Facteurs contextuels
Caractéristiques des pratiques
Caractéristiques des IPs

Outcomes
ACIC score (organis soins chron.)
Baromètre DM
Accessibilité des soins

Voici les trois questions de recherche de notre étude. …

Alors, comment est-ce qu’on peut examiner ca?

Nous faisons une Étude longitudinale qualitative et quantitative -> follow up de 3 ans des pratiques qui coopèrent déjà avec des Ips dans toutels les différentes contextes: c’est a dire: dans toute la Belgique, les trois systemes de financement en tous de types de tache possible

Le choix des paramètres de outcome est basé sur les problèmes de qualité auxquels nous sommes confrontés en Belgique et la disponibilité d’ instruments de mesure. Je travaille moi-m^me dans la pratique, c’est pourquoi j’ai pensé que c’etait très important que l’Investissement de temps pour les pratiques soit le plus bas possible.

Alors, notre calendrier de recherche est donc le suivant. Les questions sur les caractéristiques des pratiqsue el l’accesiibilité des soins, seront répondues par les secretariats, chaque 6 mois, comme la composiotion de la pratique et la présence d’un stop de patient peux changer à court terme.

Chaque infirmière rempli la questionnaire sur ses taches et son “ducation, chaque année.

Pour l’evaluation d l’organisatoin des soins chroniqueq, on a choisie le ACIC score, un score international qui mesure le niveau d’ organisation. Pour être plus objectiuves, c’est le MG et l’IP qui remplisse c’est score et on utilise le moyen pour les analyses. L’ ACIC score est mesuré deux fois: au début et au fin de l’étude.

Ensuite nous regardons aussi à l’adéquation des soins du diabète. Pour ca, on utilise le barimètre de diabete. Celui mesure automatiquement chaque 6 mpois.

Enfin, nous avons encore la partie qualitative. Dans le milieu de l’étude on va encore faire des interviews avec les MG et les Ips pour éliciter les mécanismes qui explique les difference s entre les pratique.

Vous vyez, c’est beaucoup de travaille. On vient de commencer. Nous avons maintentant les data du premiers enquete. Et ce sont les premiers résultats de ce sitation “as is “ que je vous présente meaintenant.

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Résultats��Caractéristiques des �pratiques�participantes

95 pratiques intéressées

88 pratiques participantes (PP)

88 MGs

76 secrétaires

183 IPs

Non respondant

5 ACPC – 10 ACIC – 18 PNT

	Région Flamande	Région Wallonne	Région de Bruxelles
Financement à l’acte (FFS)	30	1	0
Financement Forfaitaire (CP)	34	7	4
Financement New Deal (ND)	12	0	0

Bien que nous venions à peine de commencer, nous avons déjà recueilli une vraie montagne de données avec le premier moment de mesure. Je vais maintenant vous présenter un premier aperçu des résultats préliminaires.

Tout d’abord je vous présente les caractéristiques des pratiques participants.

Nous comptons maintenant 88 pratiques participants, soit, 88 MG, 76 secrétaires et 183 IPs.

Ici vous voyez la distribution des pratique dans les régions belges et les différentes systemes de financement. Vous voyez qu’on a surtout trouvé des participants en Falndres. Nous ne savons pas si c’est parce que c’était plus difficile à recruter en Bruxelles et Wallonie ou c’est parce qu’il y en a peux de pratiques qui coopère avec des IPs. Il est également à noter que en Wallonie et Bruxelles, c’est presque exclusivement de pratiques forfaitaires.

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Résultats��Caractéristiques des IPs dans les pratiques participantes��

5 ans

Expérience en moyenne en tant qu’IP

Note: IP= Infirmière Praticienne = chaque infirmière dans la pratique des MG

IPMG = Infirmière en Pratique de Médecin Générale = IP avec diplome postgraduat pour travailler en MG

Voyons maintenant quelles sont les infirmières qui travaillent dans ces pratiques participants.

Avant que je vous montre les résultats, je veux juste clarifié ces deux termes que j’utilise quant je parle sur les infirmières. Lorsque nous parlons de IP, nous entendons toutes les infirmières de médecine générale, quelles que soient leurs qualifications. Mais en Flandre, il y a aussi des infirmières qui ont suivi une formation supplémentaire en tant qu’«VIHP». Nous avons traduit ce terme par IPMG : infirmière en pratique medecin générale. Il est important de le savoir, car nous examinerons ultérieurement la relation entre la formation et le contenu de l'emploi.

Si nous examinons les ETP des IPs dans les pratiques, nous constatons immédiatement que les pratiques forfaitaires comptent beaucoup plus d'heures que les autres pratiques. Les cabinets New Deal sont ceux qui ont le moins d'heures disponibles en moyenne : à peine plus de la moitié d'une ETP. Il est important de noter ici que les pratiques forfaitaires sont soumises à un nombre minimum d'infirmières imposé par la commission forfaitaire. Elles doivent fournir 1/2 temps plein pour 1 000 patients et doivent également prendre en charge les soins à domicile.

Quand on regarde au duration du rôle de l’IP, on voit qu’il y a de nouveaux une différence entre le différente type de financement. Ce sont les pratiques forfaitaire qui ont déjà presque 10 ans des IPs dans leur pratiques, les pratiques forfaitaires en ont une en moyen depuis 4 ans, et les pratiques New Deals n’ont commence que depuis 2 ans. Si l'on combine ces deux graphiques, on a l'impression que plus la fonction existe depuis longtemps dans la pratique, plus le nombre d'ETP augmente également.

Nous avons aussi enquêté sur le statut social des Ips. Vous voyez ici que 94% des IP sont des salariés de la pratique, 5% est indépendant et que 1% des IPs sont détachés d’une autre firme.

Ensuite, nous avons quelques chiffres sur le diplôme des IPs.

Dans 54,5% des pratiques participants, il y a au minimum une infirmière qui a fait le postgraduaat de IPMG.

Plus que trois quarts des infirmières sont titulaires d’un diplôme bachelor, un petit quart d'entre elles ont le brevet d’infirmière.

34% des IPs avait fini leur postgraduaat en médecin générale.

Et enfin, nous avons constaté que les infirmières avaient en moyenne 5 ans d’expérience en médecine générale

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Résultats��Tâches des IPs��

Ok, alors, nous avons déjà analysé les différentes types de pratiques qui travaillent avec une infirmière. Nous avons établi le profil des infirmières. Maintenant, le moment est venu de se pencher sur le contenu du travail des infirmières.

Tout d'abord, nous avons divisé les tâches des infirmières en quatre grands groupes : les tâches impliquant un contact direct avec les patients : il peut s'agir de toutes sortes de consultations, tant des tâches techniques que des consultations en matière de prévention, de soins chroniques ou aigus. Il y a ensuite les tâches effectuées à l'accueil. Enfin, les tâches administratives et informatiques : comme le traitement des rapports, mais aussi la création de SUMEHRS et la mise en place de projets d'amélioration des pratiques. Enfin, il y a les tâches liées à la collaboration, comme la consultation, mais aussi la préparation des emplois du temps, la formation des stagiaires ou l'animation d'une équipe.

Comme vous voyez, heureusement, la majorité des infirmières sont quotidiennement en contact direct avec les patients. Cependant, plus de 40 % d'entre eux doivent également effectuer des tâches de réception chaque jour.

Nous avons également étudié les différentes sous-tâches de ces catégories. Ce graphique montre la fréquence à laquelle ils effectuent certaines tâches techniques. Sans surprise, la prise de sang arrive clairement en tête ; l'administration de médicaments et le soin des plaies sont également des tâches effectuées très fréquemment par la quasi-totalité des infirmiers. En revanche, la cryothérapie, la spirométrie et les frottis sont des tâches que beaucoup d'infirmières disent ne jamais faire.

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Résultats��Consultations de soins chroniques et aigus

Pas d’associoation avec diplôme

Association poss. avec années d’expérience

IPMG signif plus fréquemment

Pas d’association avec années d’experience

Outre les tâches instrumentales, les infirmières peuvent également effectuer des consultations de manière autonome, par exemple dans le cadre de maladies chroniques ou d’affections infectieuses. Cette diapositive montre les résultats liés à ces consultations.

Ce graphique montre tout de suite que les consultations pour les maladies chroniques sont déjà beaucoup plus courantes que celles pour les affections aiguës. Plus des trois quarts d'entre elles le font au moins une fois par semaine, contre seulement un peu plus de la moitié pour les maladies aiguës. Pour les consultations soins aiguës, plus d'un quart déclare ne jamais participer à ce type de consultations, contre un peu moins de 5 % pour les maladies chroniques.

Si nous examinons ensuite qui mène principalement ces consultations, nous pouvons faire une observation intéressant. Dans le cas des affections chroniques, nous constatons que les IPMG s'en chargent plus souvent et que les années d'expérience ne jouent aucun rôle, alors que dans le cas des consultations aiguës, c'est tout le contraire : ici, le diplôme ne joue aucun rôle, mais ce sont précisément les infirmières les plus expérimentées qui s'en chargent le plus souvent.

Enfin, pour les deux types de consultations, nous avons également demandé quelles étaient les tâches effectuées au cours du processus. Dans ce tableau, vous pouvez voir qu'il s'agit principalement de prendre l'anamnèse, d'enregistrer les paramètres et de donner des conseils sur le mode de vie ou sur l'évolution de la maladie. Il est également important de noter que parmi ceux qui effectuent des consultations pour des affections aiguës, 30 % sont également impliqués dans la rédaction d'ordonnances ou dans la fourniture de conseils sur les médicaments en vente libre.

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Résultats��Relation diplôme postgraduat IPMG et tâches�

Consultations des soins chroniques

Prévention

Lifestyle coaching en prévention primaire
Planification des examens préventifs individuels
Calcul de risque

Gestions de population et projets d’amélioration de la qualité

Création de SUMEHRS
Mise en place de campagne de vaccination
Mise en place de projets d’amélioration de la qualité

Certaines actes techniques

Frottis du col de l’utérus
Spirométrie

Malheureusement, nous ne disposons pas de suffisamment de temps pour couvrir toutes les sous-tâches effectuées par les infirmières, dans les quatre catégories mentionnées plus haut. Mais nous souhaitons tout de même mettre en valeur certaines tâches pour lesquelles nous constatons une association positive avec la présence du diplôme de IPMG.

Ces infirmières effectuent les tâches suivantes nettement plus souvent que les autres. Comme nous l'avons mentionné, elles effectuent plus souvent des consultations dans le cadre de maladies chroniques.

Dans le contexte de la prévention, les IPMG s'engagent plus souvent dans le coaching de style de vie, planifient plus d'examens préventifs individuels et calculent les risques, comme le SCORE du risque cardiovasculaire.

En ce qui concerne la gestion de la population et les projets d'amélioration de la qualité, les IPMG créent plus souvent des SUMEHR, sont plus souvent impliqués dans la conception de campagnes de vaccination et mettent plus souvent en place des projets d'amélioration de la qualité.

Certaines tâches techniques sont également plus souvent réalisées, notamment les frottis et la spirométrie. Il convient peut-être de mentionner que ces tâches sont également enseignées de manière spécifique dans le cadre de la formation du IPMG en Flandre.

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Résultats��Organisation des soins chroniques�et�Accessibilité des soins��-> association avec système de financement

“Patient stop” signif plus souvent en CP > ND > FFS
Pas d’association entre pt stop et urbanisation ou IP FTE
En comparaison avec pratiques sans IP: effet positif

ACIC score: 5 catégories
Score moyen de MG et IP
Score entre

0 (support limité)
11 (soins chroniques pleinement développés)

À examiner: l’association avec le contenu des tâches de l’IP

Entre-temps, nous avons examiné quelles infirmières travaillent dans les pratiques de médecins généralistes et quelles tâches elles y accomplissent. Mais une question importante que nous nous sommes posée dès le départ était la suivante : cette collaboration a-t-elle un impact positif sur la qualité des soins ? C'est ce que nous allons voir dans cette dernière diapositive.

Comme nous l'avons mentionné, cette étude se concentre sur l'organisation des soins chroniques et l'accessibilité des soins.

Pour mesurer l’organisation des soins, nous utilisons le score ACIC. Il s'agit d'un score validé au niveau international, qui donne une note de 0 à 11 sur 5 sous-domaines pour déterminer dans quelle mesure ce domaine est déjà suffisamment développé. Dans ce tableau, nous voyons le score total et les sous-scores dans les différents types de financement. Seul le score du domaine « lien avec la société » est significativement meilleur dans les pratiques de capitation que dans les autres.

En ce qui concerne l'accès aux soins, nous avons demandé aux cabinets s'ils continuaient à inscrire de nouveaux patients. Ce tableau montre, pour chaque système de financement, s'ils le font encore, avec ou sans conditions, ou s'ils ont un « stop » de patient. Vous pouvez voir ici que, parmi les cabinets disposant d'infirmières, il y a une nette différence dans la capacité à inscrire les patients, les cabinets « new deal » étant clairement plus accessibles que les autres. Mais surtout, si l'on compare les cabinets avec infirmières praticiennes à tous les cabinets belges, comme vous le voyez dans le dernier groupe (il s'agit des chiffres de fin 2022), on constate que les cabinets avec infirmières praticiennes sont nettement plus susceptibles d'admettre des patients sans aucune restriction.

il ne s'agit bien sûr que d'analyses basées sur le système de financement. La prochaine étape de notre recherche consistera à vérifier s'il existe un lien entre ces indicateurs de qualité et le contenu du travail des infirmières.

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Conclusions ��et ��Prochaines étapes

Les IPs sont présent.e.s dans tous les types de pratiques en Belgique

Les tâches des IPs sont associées avec la formation et l’expérience de l’IP et de la pratique

La présence d’un.e IP peut améliorer certains indicateurs de qualité

2024

2025

2026

2027

Fin de l’étude

Ok, ceci nous amène à la fin de ma présentation. Il me reste quelques conclusions et les prochaines étapes à discuter.

Comme indiqué, il ne s'agit que du début d'un suivi de trois ans. Nous venons à peine de commencer, mais nous disposons déjà d'une grande quantité de données, que nous devons encore analyser en profondeur, par exemple en examinant la relation entre le contenu et la qualité des tâches. Néanmoins, nous pouvons déjà tirer quelques conclusions importantes.

Les Ips sont présents dans tous les types de pratiques en Belgique

Les tâches des Ips sont associées avec la formation et l’expérience de l’IP et de la pratique

La présence dune IP peut améliorer certaines indicateurs de qualité

Et maintenant,. Je vous remercie de votre attention. Je vous laisse la parole. Y a-t-il des questions ?