1 of 40

RỐI LOẠN TĂNG ĐÔNG TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT

TS.BS. BÙI THỊ HẠNH DUYÊN

TRƯỞNG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-BV ĐHYD TPHCM

PHÓ CHỦ TỊCH HỘI HEN-MIỄN DỊCH-DỊ ỨNG LÂM SÀNG TP.HCM

2 of 40

Nội dung

Tăng đông do NKH

Chẩn đoán tăng đông do NKH

Can thiệp tăng đông do NKH

3 of 40

Mở đầu

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng viêm của cơ thể đối với NK ¹
RLĐM trong NKH là thường gặp ³.
Tăng đông do NKH thường ít được chú trọng

Evans L et al. Crit Care Med. Nov 2021;49(11):1063-143. 2, Do SN et al. Sci Rep. Sep 2021;11(1):18924. doi:10.1038/s41598-021-98165-8

3. Kinasewitz GT et al. Crit Care. Apr 2004;8(2):82-90. doi:10.1186/cc2459 4.Iba T et al. Anesthesiology. May 2020;132(5):1238-45. doi:10.1097/aln.0000000000003122

Nhiễm trùng huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng, đây là gánh nặng bệnh tật và có tỷ lệ tử vong cao ¹

Tại Việt Nam, nhiễm trùng huyết chiếm 16,2% số ca nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và khoảng một phần ba dẫn đến tử vong trong số các trường hợp này ^2.(xem lại ) Sự xuất hiện của rối loạn cầm máu do nhiễm trùng huyết, có cơ chế bệnh sinh phức tạp liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của rối loạn chức năng cơ quan, không phải là hiếm ³. Biểu hiện lâm sàng của các rối loạn đông máu này bao gồm từ việc chỉ kích hoạt hệ thống đông máu một cách nhẹ nhàng đến đông máu rải rác nội mạch đe dọa tính mạng ⁴.

Crit Care Med. Nov 2021;49(11):1063-143.
Sci Rep. Sep 2021;11(1):18924.
Crit Care. Apr 2004;8(2):82-90.
Anesthesiology. May 2020;132(5):1238-45

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. Nov 2021;49(11):1063-143.

2. Do SN, Luong CQ, Pham DT, et al. Factors relating to mortality in septic patients in Vietnamese intensive care units from a subgroup analysis of MOSAICS II study. Sci Rep. Sep 2021;11(1):18924. doi:10.1038/s41598-021-98165-8

3. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal changes in biomarkers of coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative micro-organism [ISRCTN74215569]. Crit Care. Apr 2004;8(2):82-90. doi:10.1186/cc2459

4. Iba T, Levy JH. Sepsis-induced Coagulopathy and Disseminated Intravascular Coagulation. Anesthesiology. May 2020;132(5):1238-45. doi:10.1097/aln.0000000000003122

4 of 40

Biến đổi từ : Moore EE, Moore HB, Kornblith LZ, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nature Reviews Disease Primer

Các kiểu rối loạn đông máu

5 of 40

Nghiên cứu tiến cứu
161 BN NKH và sốc NK nhập ICU
XN: đông máu thường qui và ROTEM

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

6 of 40

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

7 of 40

Bùi Thị Hạnh Duyên, luận án tiến sĩ ĐHYD TP.HCVM

8 of 40

CHẨN ĐOÁN TĂNG ĐÔNG

9 of 40

Đông máu thường qui (ĐMTQ)

ĐMTQ: INR, aPPT, số lượng tiểu cầu, Fibrionogen
Đánh giá riêng lẻ từng thành phần trong qúa trình đông máu, không có sự tương tác của các thành phần trên như trong cơ thể sống
INR và aPPT:

Đánh giá đông máu huyết tương (các yếu tố đông máu)
Không đánh giá sự góp vào của thành phần tế bào như tiểu cầu và fibrinogen

🡪 có thể đánh giá không chính xác rối loạn đông máu của NB

TH Open. Jan 2022;6(1):e50-e59.

Clin Appl Thromb Hemost. Sep 2018;24(6):850-858.

Curr Opin Anaesthesiol. Apr 2015;28(2):227-36

10 of 40

Tăng fibrinogen trong NKH

Tăng fibrinogen thường gặp trong NKH (78,3%)^{2,3, 4}
Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp fibrinogen như một phản ứng cấp tính đối với NK¹
Fibrinogen có vai trò trong thành lập huyết khối miễn dịch
CRP tăng cao có tương quan với tăng fibrinogen máu🡪 tăng Fibrinogen máu có liên quan đến phản ứng viêm²

Omiya K et al. Crit Care. Dec 2021;25(1):436. doi:10.1186/s13054-021-03860-7
Collins PW. et al. Br J Haematol. Oct 2006;135(2):220-7. doi:10.1111/j.1365 2141.2006.06281.x
Muzaffar SN et al. Indian J Crit Care Med. May 2017;21(5):268-73. doi:10.4103/ijccm.IJCCM_72_17
Kim S-M. et al. J Intensive Care Med. Jun 2022;37(6):721-27. doi:10.1177/08850666211024188
Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

Trong nhiễm trùng huyết, tăng fibrinogen máu chủ yếu bắt nguồn từ việc tăng tổng hợp fibrinogen như một phản ứng cấp tính đối với nhiễm trùng 1. Nồng độ protein phản ứng C tăng cao có liên quan chặt chẽ với tăng fibrinogen máu, cung cấp bằng chứng về nguyên nhân viêm 2. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng fibrinogen máu là một đặc điểm phổ biến ở bệnh nhân với nhiễm trùng), phù hợp với kết quả từ các nghiên cứu khác 2,3. Hơn nữa, tình trạng tăng fibrinogen máu đáng kể đã được quan sát thấy ở nhóm tăng đông TEG so với các nhóm khác 4. Do đó, sự gia tăng nồng độ fibrinogen có thể bù đắp cho tình trạng giảm tiểu cầu và mức độ thấp của các yếu tố đông máu khác

1.Crit Care. Dec 2021;25(1):436. 2 Br J Haematol. Oct 2006;135(2):220-7

3. Indian J Crit Care Med. May 2017;21(5):268-73 4 J Intensive Care Med. Jun 2022;37(6):721-27.

Omiya K, Sato H, Sato T, et al. Albumin and fibrinogen kinetics in sepsis: a prospective observational study. Crit Care. Dec 17 2021;25(1):436. doi:10.1186/s13054-021-03860-7
Collins PW, Macchiavello LI, Lewis SJ, et al. Global tests of haemostasis in critically ill patients with severe sepsis syndrome compared to controls. Br J Haematol. Oct 2006;135(2):220-7. doi:10.1111/j.1365-2141.2006.06281.x
Muzaffar SN, Baronia AK, Azim A, et al. Thromboelastography for Evaluation of Coagulopathy in Nonbleeding Patients with Sepsis at Intensive Care Unit Admission. Indian J Crit Care Med. May 2017;21(5):268-273. doi:10.4103/ijccm.IJCCM_72_17
Kim S-M, Kim S-I, Yu G, Kim J-S, Hong SI, Kim WY. Hypercoagulability in Septic Shock Patients With Thrombocytopenia. Journal of Intensive Care Medicine. 2022/06/01 2021;37(6):721-727. doi:10.1177/08850666211024188

11 of 40

Tăng D-dimer trong NKH

Tăng D-dimer trong NKH là thường gặp và có tần suất cũng xấp xỉ 100% ^{1-3, 5}
Tăng D-dimer phụ thuộc lượng fibrin lắng đọng trong lòng mạch hay ngoài mạch, mà tăng fibrinogen là thường gặp trong NKH ⁴
🡪Tăng D-dimer/ NKH có thể không liên quan đến tăng ly giải

Phan Thị Thanh Hoa và cs Nghiên cứu cấp sơ sở (2019), bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương
Nguyễn Thị Thu Hà và cs. Luận văn thạc sĩ (2020), trường Đại học Y Hà Nôi
Kinasewitz GT et al. Crit Care. Apr 2004;8(2):R82-90. doi:10.1186/cc2459
Hardy M et al.Thrombosis Research. 2022/06/01/ 2022;214:63-64. doi:https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.04.012
Luận án tiến sĩ, Bùi thị Hạnh Duyên

Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tăng D-dimer là thường gặp và có tần suất cũng xấp xỉ 100% như trong nghiên cứu của Phan Thị Thanh Hoa tại BV Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương (100%) (ref), Kinasewitz (99,7%) ¹, Trần Anh Tuấn tại Viện Nhi Trung Ương (98,2%) (ref).

Nghiên cứu cấp sơ sở (2019), bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương
Luận văn thạc sĩ (2019), trường Đại học Y Hà Nôi
Crit Care. Apr 2004;8(2):R82-90
Thrombosis Research. 2022/06/01/ 2022;214:63-64

Phan Thị Thanh Hoa và cs Nghiên cứu cấp sơ sở (2019), bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương

Nguyễn Thị Thu Hà và cs. Luận văn thạc sĩ (2020), trường Đại học Y Hà Nôi

Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal changes in biomarkers of coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative micro-organism [ISRCTN74215569]. Crit Care. Apr 2004;8(2):R82-90. doi:10.1186/cc2459

Hardy M, Bareille M, Lecompte T, Mullier F. Don't let D-dimer fool you: Elevated D-dimer plasma levels should not imply ‘hyperfibrinolysis’. Thrombosis Research. 2022/06/01/ 2022;214:63-64. doi:https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.04.012

12 of 40

Chẩn đoán tăng đông

Các XN tầm soát yếu tố gây tăng đông

Protein S ↓
Protein C ↓
Anti thrombin ↓
Yếu tố V Leidien
Homocysteine ↑

Lupus Anticoagulant (+)
Anti-Cardiolipin IgG/IgM ↑
Anti-β2 glycoprotein I ↑

Thường dựa vào lâm sàng có tình trạng huyết khối mới tầm soát các XN/ yếu tố tăng đông

Ba xét nghiệm: Lupus Anticoagulant (LA), Anti-Cardiolipin IgG/IgM, và Anti-β2 Glycoprotein I đều là những xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome - APS).

💉 Hội chứng kháng phospholipid (APS) là gì?

Là một rối loạn tự miễn, trong đó cơ thể tạo ra các kháng thể chống lại phospholipid (hoặc protein gắn với phospholipid), dẫn đến:

Huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch (như thuyên tắc phổi, đột quỵ, huyết khối chi dưới...)
Sẩy thai tái phát, sinh non, tiền sản giật
Giảm tiểu cầu, loét da, tổn thương thận,..

Để chẩn đoán APS, cần:

Ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng (huyết khối, thai nghén bất thường…)
Ít nhất 1 xét nghiệm huyết thanh dương tính, lặp lại sau ≥12 tuần

13 of 40

Quá trình đông máu trong cơ thể liên quan đến sự tương tác của nhiều thành phần

Cơ chế bệnh sinh của RLĐM do NKH rất phức tạp:¹

Liên quan đến kích hoạt dòng thác đông máu,
Tiểu cầu, tế bào viêm (như bạch cầu trung tính và tế bào lympho) và
Tổn thương tế bào nội mô mạch máu.
Các yếu tố mô
Kháng đông: antithrombin, protein S và protein C, cũng góp phần vào quá trình đông máu toàn diện ¹.

Crit Care. Apr 2004;8(2):82-90. doi:10.1186/cc2459

14 of 40

Phương pháp đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM)

E. Gonzalez et al. Trauma Induced Coagulopathy, DOI 10.1007/978-3-319-28308-1_18

Bolliger D. et al. Transfus Med Rev. Jan 2012;26(1):1-13. doi:10.1016/j.tmrv.2011.07.005 .

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

15 of 40

ROTEM bình thường

16 of 40

ROTEM tăng đông

INTEM và EXTEM

↓ CT hay ↓ CFT hay
↑ Biên độ cục máu (tăng MCF). ⁸

17 of 40

Tỉ lệ rối loạn đông máu/BN NKH dựa vào ROTEM

Kiểu rối loạn	Tần số	Tỉ lệ %
Giảm đông	88	54,7
Tăng đông	41	25,5
Rối loạn hỗn hợp vừa giảm đông, vừa tăng đông	22	13,7
Tăng ly giải	37	23

Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên số lượng bệnh nhân có thể vượt quá 100%\

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

18 of 40

Tăng đông không phát hiện được trên ĐMTQ
Tăng fibrinogen góp phần tăng đông trong BN NKH

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023 May;27(10):4492-4503. doi:

19 of 40

TĂNG ĐÔNG Ở BN NKH

20 of 40

Tăng đông ở BN NKH

Tăng fibrinogen rất thường gặp (lên đến hơn 70%) trong NKH
Tăng tiểu cầu ít gặp trong BN NKH
🡪 tăng nồng độ fibrinogen góp phần tăng đông trong NKH
Phát hiện tương tự đã được quan sát thấy trong NC của Ostrowski et al. và Gonano et al. ^3,5

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

Ngược lại, tình trạng tăng đông máu trong dân số của chúng tôi, được xác định bởi ROTEM, chủ yếu là do biên độ cục máu đông tăng lên (được phản ánh bởi sự gia tăng MCF) thay vì giảm CT. Biên độ cục máu đông phụ thuộc nhiều hơn vào mức độ tiểu cầu và fibrinogen, trong khi CT phụ thuộc nhiều hơn vào các yếu tố đông máu 1. Phát hiện của chúng tôi phù hợp với các quan sát trong nghiên cứu của Collins và cộng sự, trong đó các yếu tố đông máu như II, V, VII, X, và XII giảm và chỉ có yếu tố VIII tăng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết độ 2. Ngoài ra, nồng độ fibrinogen tăng rất phổ biến (lên đến 60–70%) ở bệnh nhân của chúng tôi và những phát hiện tương tự đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây [8, 30]. Ngược lại, tăng tiểu cầu không phổ biến, chỉ có 5,6% trường hợp có số lượng tiểu cầu >450.000/mm3 trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi. Do đó, tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng không phải do tăng các yếu tố đông máu hay tăng tiểu cầu mà chủ yếu là do tăng nồng độ fibrinogen. Những phát hiện tương tự đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu của Ostrowski et al. và Gonano et al. [8,31].

1.Springer International Publishing; 2016:267-298.

2. Br J Haematol. Oct 2006;135(2):220-7.

3. J. Crit. Care. 28 (2013) 317.e1–317.e11

4. Crit. Care. 25 (2021) 436

5. Crit. Care. 10 (2006) R160

1. Görlinger K, Dirkmann D, Hanke AA. Rotational Thromboelastometry (ROTEM®). In: Gonzalez E, Moore HB, Moore EE, eds. Trauma Induced Coagulopathy. Springer International Publishing; 2016:267-298.

2. Collins PW, Macchiavello LI, Lewis SJ, et al. Global tests of haemostasis in critically ill patients with severe sepsis syndrome compared to controls. Br J Haematol. Oct 2006;135(2):220-7. doi:10.1111/j.1365-2141.2006.06281.

3 S.R. Ostrowski, et al., Consecutive thrombelastography clot strength profiles in patients with severe sepsis and their association with 28-day mortality: A prospective study, J. Crit. Care. 28 (2013) 317.e1–317.e11. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2012.09.003.

[4] K. Omiya, et al., Albumin and fibrinogen kinetics in sepsis: A prospective observational study, Crit. Care. 25 (2021) 436. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03860-7.

5 C. Gonano, et al., Four-day antithrombin therapy does not seem to attenuate hypercoagulability in patients suffering from sepsis, Crit. Care. 10 (2006) R160. https://doi.org/10.1186/cc5098

21 of 40

Tăng đông trong BN NKH thường bị bỏ sót

ĐMTQ

64% BN có INR tăng
32,3% BN có giảm tiểu cầu < 150.000/mm³
78,3% BN có tăng fibrinogen
Chỉ 12 ca (7,5%) có aPTTr giảm

ROTEM

54,7 % BN bị giảm đông

25,5% có tăng đông.

Bui-Thi, Hanh-Duyen et al. Thrombosis Research, Volume 227, 51 - 59

22 of 40

Tăng đông trong BN NKH thường bị bỏ sót

Bui-Thi HD et al Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023;27(10):4492-4503.

23 of 40

Tăng đông trong BN NKH thường bị bỏ sót

NC Lukas và cs ² năm 2017, 76 BN có kéo dài INR (có thể INR đến 2,5) và có kết quả ROTEM (EXTEM) bình thường:

Không cần truyền huyết tương tươi đông lạnh hay các yếu tố đông máu khác trước thủ thuật.
Khi làm các thủ thuật xâm lấn (kể cả những thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao như nội soi ổ bụng) cũng không gây ra chảy máu nghiêm trọng

🡪 Trì hoãn can thiệp thủ thuật hay truyền các chế phẩm máu không cần thiết

Indian Society of Critical Care Medicine. 2017;21(5):268
Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2017:1a076029617731624

Hepatology. 2016;63(2):566-573.
Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2017:1076029617731624.
PloS one. 2018;13(2):e0192965.
Indian Society of Critical Care Medicine. 2017;21(5):268

Với xét nghiệm đánh giá đông máu thường quy có thể cho giá trị bất thường, nhưng lại bình thường trên xét nghiêm ROTEM. Điều này có thể làm việc chẩn đoán quá mức tình trạng giảm đông dẫn đến truyền các chế phẩm của máu một cách không cần thiết.^1-4 Trong nghiên cứu của Muzaffar và cs., trong những bệnh nhân có giảm đông có kéo dài INR > 1,6, thì dựa vào xét nghiệm đo độ đàn hồi cục máu thì có khoảng 60% bệnh nhân có tình trạng đông máu bình thường, chỉ có 20% bệnh nhân có giảm đông và đặc biệt có 20% có tình trạng tăng đông. Tương tự, trong bệnh nhân có tiểu cầu < 100.000/mm³, có 81% bệnh nhân có tình trạng đông máu bình thường và chỉ 19% bệnh nhân có tình trạng giảm đông trên TEG.⁴

De Pietri L, Bianchini M, Montalti R, et al. Thrombelastography‐guided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: A randomized, controlled trial. Hepatology. 2016;63(2):566-573.

Lukas P, Durila M, Jonas J, Vymazal T. Evaluation of Thromboelastometry in Sepsis in Correlation With Bleeding During Invasive Procedures. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2017:1076029617731624.

Crochemore T, Corrêa TD, Lance MD, et al. Thromboelastometry profile in critically ill patients: A single-center, retrospective, observational study. PloS one. 2018;13(2):e0192965.

Muzaffar SN, Baronia AK, Azim A, et al. Thromboelastography for evaluation of coagulopathy in nonbleeding patients with sepsis at intensive care unit admission. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2017;21(5):268.

24 of 40

Tăng đông trong BN NKH thường bị bỏ sót

Một báo cáo của Luckner và cs:

BN bị sốc nhiễm khuẩn do bung miệng nối có INR 2,5 và APPT 80 giây, fibrinogen 223 mg/dL, tiểu cầu 280.000/mm³
ROTEM thể hiện thời gian đông máu bình thường và có tình trạng tăng đông.
BN được PT mà không cần truyền các yếu tố đông máu. Mất máu trong mổ không đáng kể.
Sau mổ BN bị suy đa cơ quan. Sau mổ 48 giờ, NB được sử dụng heparin không phân đoạn để ngừa huyết khối và lọc máu liên tục. Sau 4 tuần,
NB ổn và được chuyển qua khoa ngoại.¹²

Open Crit Care Med J. 2008;1:1-6.

25 of 40

Tăng đông trong BN NKH thường bị bỏ sót

Trong NKH, tăng đông gặp trong giai đoạn sớm, trong khi giảm đông thường gặp trong giai đoạn trễ hơn như sốc NK.
Nhiều NC đã nhận diện được tình trạng tăng đông ở BN NKH. Thậm chí khi ở BN có INR và aPPT kéo dài hay INR và APPT bình thường.

🡪 Nếu chỉ dựa vào các xét nghiệm đông máu thường quy, tình trạng tăng đông có thể bị bỏ sót.

Indian Society of Critical Care Medicine. 2017;21(5):268.

26 of 40

Sinh lý bệnh rối loạn đông máu trong NKH

27 of 40

Iba et al. , The Roles of Coagulation Disorder and Microthrombosis in Sepsis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, Archives of Medical Research, https:// doi.org/ 10.1016/ j.arcmed.2021.07.003

Hoạt hoá đông máu

Biểu hiện yếu tố mô (TF) trên monocytes/macrophage
TF và yếu tố VII của con đường đông máu ngoại sinh

Hoạt hoá con đường đông máu ngoại sinh

Neutrophils, tiểu cầu, TB nội mô được hoạt hoá

Iba et al. , The Roles of Coagulation Disorder and Microthrombosis in Sepsis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, Archives of Medical Research, https:// doi.org/ 10.1016/ j.arcmed.2021.07.003

Figure 1. Mechanism of inflammatory thrombus formation. “Inflammation”and “Coagulation”are the two major factors that lead to the formation of “Inflammatory thrombosis”. Pathogens stimulate macrophage/monocyte to release cytokines and microvesicles that initiate inflammation and coagulation. The inflammatory cytokines activate neutrophils to eject neutrophil extracellular traps (NETs) leading to the damage of endothelial cells. Activated neu- trophils also release damage-associated molecular patterns (DAMPs) and inflammatory mediators. Activated complement systems finally form membrane attack component (MAC) and damage endothelial cells. The extrinsic pathway initiated by tissue factor (TF) and the intrinsic pathway collaboratively activate coagulation cascades that generate the key mediator “thrombin”. Thrombin further activates both inflammation and coagulation and finally leading to the formation of “inflammatory thrombus”.

The fibrinolytic system is another crucial regulator of thrombosis in sepsis, and impaired fibrinolysis is con- sidered a key response in the sepsis-related microthrom- bus formation and the development of fibrinolysis-type DIC. Physiologically, endothelial cells balance fibrinolytic function of hemostatic balance by producing tissue-type plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor- 1 (PAI-1). Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor and neutrophil elastase also modulate fibrinolytic function ( 30 ). In normal conditions, fibrinolysis is necessary to avoid unfavorable thrombosis, however, clot formation is essen- tial to prevent pathogen dissemination in sepsis. As a re- sult, the balance shifts toward suppressed fibrinolysis (also termed fibrinolytic inhibition) in sepsis mainly due to the sustained overproduction of PAI-1 ( 31 ). Consequently, de- rangement of the coagulation/fibrinolysis balance facilitates thrombus formation in tissue microcirculation ( 32 ). As a result, fibrinolytic suppression is a counteraction to the temporal activation in fibrinolysis in response to throm- bin generation. Since thrombin stimulates tissue-type plas- minogen activator release and upregulates the endothelial cell production of PAI-1 and thrombin-activatable fibri- nolysis inhibitor, thrombin is considered as the conductor that orchestrates coagulation, fibrinolysis, and inflamma- tion ( 33 ).

Hình 1. Cơ chế hình thành huyết khối viêm. “Viêm” và “Đông máu” là hai yếu tố chính dẫn đến hình thành “Huyết khối do viêm”. Các tác nhân gây bệnh kích thích đại thực bào/bạch cầu đơn nhân giải phóng các cytokine và vi hạt gây viêm và đông máu. Các cytokine gây viêm kích hoạt bạch cầu trung tính để đẩy các bẫy ngoại bào bạch cầu trung tính (NET) dẫn đến tổn thương các tế bào nội mô. Bạch cầu trung tính được kích hoạt cũng giải phóng các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (DAMPs) và các chất trung gian gây viêm. Các hệ thống bổ thể được kích hoạt cuối cùng hình thành thành phần tấn công màng tế bào (MAC) và làm tổn thương các tế bào nội mô. Con đường bên ngoài được khởi xướng bởi yếu tố mô (TF) và con đường bên trong cùng nhau kích hoạt các tầng đông máu tạo ra chất trung gian chính là “thrombin”. Thrombin tiếp tục kích hoạt cả quá trình viêm và đông máu và cuối cùng dẫn đến sự hình thành “huyết khối viêm”.

Hệ thống tiêu sợi huyết là một chất điều chỉnh quan trọng khác của huyết khối trong nhiễm trùng huyết, và quá trình tiêu sợi huyết bị suy yếu được coi là một phản ứng chính trong sự hình thành vi huyết khối liên quan đến nhiễm trùng huyết và sự phát triển của DIC loại tiêu sợi huyết. Về mặt sinh lý, các tế bào nội mô cân bằng chức năng tiêu sợi huyết cân bằng cầm máu bằng cách sản xuất chất kích hoạt plasminogen loại mô và chất ức chế chất hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1). Chất ức chế tiêu sợi huyết kích hoạt thrombin và elastase của bạch cầu trung tính cũng điều chỉnh chức năng tiêu sợi huyết ( 30 ). Trong điều kiện bình thường, tiêu sợi huyết là cần thiết để tránh hình thành huyết khối bất lợi, tuy nhiên, sự hình thành cục máu đông là cần thiết để ngăn chặn sự phát tán mầm bệnh trong nhiễm trùng huyết. Kết quả là, sự cân bằng chuyển sang hướng ức chế tiêu sợi huyết (còn gọi là ức chế tiêu sợi huyết) trong nhiễm trùng huyết chủ yếu là do sự sản xuất quá mức kéo dài của PAI-1 ( 31 ). Do đó, sự mất cân bằng giữa đông máu/tiêu sợi huyết tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối trong vi tuần hoàn mô ( 32 ). Kết quả là, ức chế tiêu sợi huyết là một phản ứng đối với sự kích hoạt tạm thời trong quá trình tiêu sợi huyết để đáp ứng với việc tạo ra thrombin. Vì thrombin kích thích giải phóng chất kích hoạt plasminogen ở mô và điều chỉnh tăng quá trình sản xuất tế bào nội mô của PAI-1 và chất ức chế tiêu sợi huyết có thể kích hoạt thrombin, nên thrombin được coi là chất dẫn điều hòa quá trình đông máu, tiêu sợi huyết và viêm ( 33 ).s

28 of 40

Kích hoạt đông máu và Hệ thống kháng đông tự nhiên

3 con đường kháng đông máu quan trọng:

Antithrombin (AT)
Hệ thống protein C (PC)
Chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI).

Trong quá trình kích hoạt đông máu do viêm gây ra, chức năng của cả ba con đường trên có thể bị suy giảm, mà có thể gây ra các RLĐM sau đó.

Biến đổi từ Iba et al. , The Roles of Coagulation Disorder and Microthrombosis in Sepsis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, Archives of Medical Research, https:// doi.org/ 10.1016/ j.arcmed.2021.07.003

.Levi M, van der Poll T. Inflammation and coagulation. Crit Care Med. Feb 2010;38(2 Suppl):S26-34.

TFPI

Iba et al. , The Roles of Coagulation Disorder and Microthrombosis in Sepsis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, Archives of Medical Research, https:// doi.org/ 10.1016/ j.arcmed.2021.07.003

Figure 2. Activation in coagulation system and the action of anticoagulants. In sepsis, coagulation cascades are instantly activated after the injury of the endothelial cell by neutrophil extracellular traps (NETs) released from the activated neutrophils. Damaged endothelial lining initiates two processes: changes in platelet membrane and the exposure of subendothelial collagen to plasma, which ultimately activate XII and subsequent intrinsic pathway of the coagulation system. The intrinsic coagulation is further accelerated on the phospholipid membrane of the activated platelets. At the same time, tissue factor expressed on monocytes/macrophages initiates extrinsic pathway with factor VII. Antithrombin inhibits factor IIa (thrombin), IXa, Xa, and its activity is maximized by binding to heparin. Recombinant thrombomodulin activates protein C and activated protein C inhibits factor Va and VIIIa.

APC:activated protein C;AT: antithrombin; PC: ptrotein C; PS: protein S; TF: Tissuefactor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor; TM: Thrombomodulin

Hoạt động của kháng đông được điều hoà bởi ba con đường kháng đông máu quan trọng, đó là antithrombin (AT), hệ thống protein C (PC) và chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI). Trong quá trình kích hoạt đông máu do viêm gây ra, chức năng của cả ba con đường trên có thể bị suy giảm, mà có thể gây ra các RLĐM sau đó.¹

Chất ức chế serine protease antithrombin là chất ức chế chính của thrombin và yếu tố Xa. Các glycosaminoglycan nội sinh, như heparan sulfat, trên thành mạch cũng thúc đẩy sự ức chế thrombin qua trung gian antithrombin và các enzym đông máu khác. Khi cơ thể trong tình trạng có phản ứng viêm nặng, nồng độ antithrombin giảm rõ rệt do các enzym bị tiêu thụ liên tục, hay do suy giảm tổng hợp và thoái hóa elastase từ bạch cầu trung tính hoạt hóa.¹ Ngoài ra, các cytokine tiền viêm cũng có thể gây giảm tổng hợp glycosaminoglycans trên bề mặt nội mô, mà cũng góp phần làm suy giảm chức năng antithrombin. Mà các glycosaminoglycans này có thể hoạt động như các đồng yếu tố giống heparin sinh lý của antithrombin. Điều này góp phần làm giảm chức năng antithrombin¹.

Protein C được hoạt hóa (APC) cũng giữ một vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của NKH và rối loạn chức năng các cơ quan liên quan. Con đường protein C một khi hoạt động không đầy đủ sẽ góp phần làm hư hại quá trình đông máu trong NKH. Protein zymogen C trong tuần hoàn được kích hoạt bởi thrombomodulin liên kết với TB nội mô, một khi nó được kích hoạt bởi thrombin. APC hoạt động phối hợp với protein S để phân hủy protein các yếu tố đông máu thiết yếu như Va và VIIIa.¹ Khi cơ thể có tình trạng viêm nặng, hệ thống protein C hoạt động suy giảm. Nồng độ zymogen protein C trong huyết tương giảm, có thể do giảm tổng hợp, do tiêu thụ hay bị phân hủy. Hơn nữa, các cytokine tiền viêm như TNF- và IL-1 làm giảm đáng kể của thrombomodulin, dẫn đến giảm hoạt hóa protein C. Nồng độ thấp của protein S tự do có thể làm xấu thêm chức năng của hệ thống protein C.

Một cơ chế khác của ức chế của quá trình tạo thrombin có thể liên quan đến chất ức chế con đường yếu tố mô (Tissue factor pathway inhibitor- TFPI), đây là chất ức chế chính của phức hợp yếu tố mô-yếu tố VIIa.¹

1.Levi M, van der Poll T. Inflammation and coagulation. Crit Care Med. Feb 2010;38(2 Suppl):S26-34. doi:10.1097/CCM.0b013e3181c98d21

29 of 40

Điều trị rối loạn đông máu do NKH

30 of 40

Sử dụng kháng đông trong NKH

Nhiều nghiên cứu về sử dụng kháng đông ở BN NKH, trong bối cảnh giai đoạn sớm của tình trạng DIC và không DIC

31 of 40

Vai trò Kháng đông trong điều trị NKH

Nguồn: Ito T. PAMPs and DAMPs as triggers for DIC

1.Levi M, van der Poll T. Inflammation and coagulation. Crit Care Med. Feb 2010;38(2 Suppl):S26-34.

Antithrombin (AT)
Thrombomodulin (TM)
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)

APC:activated protein C.
AT: antithrombin.
PC: ptrotein C.
PS: protein S.

APC:activated protein C;AT: antithrombin; PC: ptrotein C; PS: protein S; TF: Tissuefactor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor; TM: Thrombomodulin

Yếu tố IIA: thrombin

Thrombomodulin là gì?

Thrombomodulin là một glycoprotein xuyên màng được biểu hiện chủ yếu trên bề mặt tế bào nội mô.
Nó không trực tiếp kháng đông, nhưng điều chỉnh hoạt tính của thrombin, một enzyme then chốt trong quá trình đông máu.

⚙️ Cơ chế kháng đông của thrombomodulin:

Thrombomodulin gắn với thrombin:

Bình thường thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin → hình thành cục máu đông.
Nhưng khi thrombin gắn với thrombomodulin → thay đổi chức năng của thrombin.

Kích hoạt protein C:

Phức hợp thrombin–thrombomodulin hoạt hóa protein C thành activated protein C (APC).
APC, cùng với protein S, sẽ ức chế yếu tố Va và VIIIa, làm giảm sản xuất thrombin, từ đó ức chế đông máu.

Thrombomodulin biến thrombin từ “procoagulant” thành “anticoagulant” thông qua kích hoạt protein C.

Yếu tố IIa chính là tên gọi khác của thrombin, một enzyme cực kỳ quan trọng trong quá trình đông máu.

Yếu tố II (prothrombin) là một tiền enzyme (zymogen) do gan sản xuất, phụ thuộc vào vitamin K.
Khi hệ thống đông máu được kích hoạt, yếu tố Xa (với yếu tố Va hỗ trợ) sẽ chuyển prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (yếu tố IIa).

Vai trò của thrombin (IIa):

Chuyển fibrinogen (yếu tố I) → fibrin, tạo mạng lưới đông máu.
Hoạt hóa yếu tố XIII → ổn định mạng fibrin.
Kích hoạt tiểu cầu, thúc đẩy hình thành cục máu đông.
Kích hoạt yếu tố V, VIII, XI → khuếch đại quá trình đông máu.
Gắn với thrombomodulin → chuyển sang chức năng kháng đông

Hoạt động của kháng đông được điều hoà bởi ba con đường kháng đông máu quan trọng, đó là antithrombin (AT), hệ thống protein C (PC) và chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI). Trong quá trình kích hoạt đông máu do viêm gây ra, chức năng của cả ba con đường trên có thể bị suy giảm, mà có thể gây ra các RLĐM sau đó.¹

Chất ức chế serine protease antithrombin là chất ức chế chính của thrombin và yếu tố Xa. Các glycosaminoglycan nội sinh, như heparan sulfat, trên thành mạch cũng thúc đẩy sự ức chế thrombin qua trung gian antithrombin và các enzym đông máu khác. Khi cơ thể trong tình trạng có phản ứng viêm nặng, nồng độ antithrombin giảm rõ rệt do các enzym bị tiêu thụ liên tục, hay do suy giảm tổng hợp và thoái hóa elastase từ bạch cầu trung tính hoạt hóa.¹ Ngoài ra, các cytokine tiền viêm cũng có thể gây giảm tổng hợp glycosaminoglycans trên bề mặt nội mô, mà cũng góp phần làm suy giảm chức năng antithrombin. Mà các glycosaminoglycans này có thể hoạt động như các đồng yếu tố giống heparin sinh lý của antithrombin. Điều này góp phần làm giảm chức năng antithrombin¹.

Protein C được hoạt hóa (APC) cũng giữ một vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của NKH và rối loạn chức năng các cơ quan liên quan. Con đường protein C một khi hoạt động không đầy đủ sẽ góp phần làm hư hại quá trình đông máu trong NKH. Protein zymogen C trong tuần hoàn được kích hoạt bởi thrombomodulin liên kết với TB nội mô, một khi nó được kích hoạt bởi thrombin. APC hoạt động phối hợp với protein S để phân hủy protein các yếu tố đông máu thiết yếu như Va và VIIIa.¹ Khi cơ thể có tình trạng viêm nặng, hệ thống protein C hoạt động suy giảm. Nồng độ zymogen protein C trong huyết tương giảm, có thể do giảm tổng hợp, do tiêu thụ hay bị phân hủy. Hơn nữa, các cytokine tiền viêm như TNF- và IL-1 làm giảm đáng kể của thrombomodulin, dẫn đến giảm hoạt hóa protein C. Nồng độ thấp của protein S tự do có thể làm xấu thêm chức năng của hệ thống protein C. Một cơ chế khác của ức chế của quá trình tạo thrombin có thể liên quan đến chất ức chế con đường yếu tố mô (Tissue factor pathway inhibitor- TFPI), đây là chất ức chế chính của phức hợp yếu tố mô-yếu tố VIIa.¹

1.Levi M, van der Poll T. Inflammation and coagulation. Crit Care Med. Feb 2010;38(2 Suppl):S26-34. doi:10.1097/CCM.0b013e3181c98d21

Antithrombin (AT)

Thrombomodulin (TM)

Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)

Hướng dẫn điều trị của Nhật Bản 2020, khuyến cáo sử dụng AT và rhTM cho BN bị ĐMNMLT do NKH với mức độ khuyến cáo yếu.¹

1.Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J-SSCG 2020). J Intensive Care. 2021/08/25 2021;9(1):53. doi:10.1186/s40560-021-00555-7

32 of 40

Protein C hoạt hoá tái tổ hợp (rhAPC)

Protein C có vai trò kháng đông, thúc đẩy quá trình tiêu sợi huyết, ức chế huyết khối
Protein C còn có vai trò trong điều hoà tình trạng viêm
NKH làm giảm nồng độ protein C và ức chế quá trình chuyển đổi protein C thành protein C hoạt hóa

33 of 40

Protein C hoạt hoá tái tổ hợp (rhAPC) trong BN NKH/sốc NK

Drotrecogin alfa đã bị rút khỏi thị trường vào năm 2011

Phân tích gộp ² và NC PROWESS-SHOCK ³

Không chứng minh được giảm tỉ lệ tử vong

NC PROWESS (2001): giảm được tỉ lệ tử vong ¹

24,7% (drotrecogin alfa )

30,8% (giả dược)

1.Bernard GR, et al. Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. New England Journal of Medicine. 2001;344(10):699-709

2.Martí-Carvajal AJ, et al. Human recombinant protein C for severe sepsis and septic shock in adult and paediatric patients. Cochrane Database Syst Rev. Dec 12 2012;12(12):Cd004388.

3.Angus DC. Drotrecogin alfa (activated)...a sad final fizzle to a roller-coaster party. Crit Care. Feb 6 2012;16(1):107

Như trên đã trình bày, Protein C hoạt hóa là một protein nội sinh, ngoài vai trò kháng đông, thúc đẩy quá trình tiêu sợi huyết, ức chế huyết khối thì Protein C hoạt hóa còn có vai trò trong điều hoà tình trạng viêm. NKH làm giảm nồng độ protein C và ức chế quá trình chuyển đổi protein C thành protein C hoạt hóa. Về lý thuyết việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp (rhAPC) sẽ có tác dụng có lợi như làm ức chế huyết khối và viêm, thúc đẩy quá trình tiêu sợi huyết, điều chỉnh đông máu cũng như tình trạng viêm nên nhiều nghiên cứu về việc sử dụng thuốc này ra đời. Năm 2001, công bố ban đầu của nghiên cứu PROWESS đánh giá về hiệu quả của rhAPC trong NKH nặng cho thấy việc sử dụng drotrecogin alfa là một protein C hoạt hóa tái tổ hợp ở người thì tỉ lệ tử vong thấp hơn (24,7%) ở nhóm điều trị so với nhóm giả dược (30,8%). Điều trị bằng drotrecogin alfa có liên quan đến việc giảm tương đối 19,4% nguy cơ tử vong và giảm tuyệt đối 6,1% nguy cơ tử vong ¹. Tuy nhiên, sau đó các nghiên cứu về Drotrecogin alfa đã không cho thấy được hiệu quả tương tự ² dẫn đến Drotrecogin alfa đã bị rút khỏi thị trường vào năm 2011. Phân tích thử nghiệm lâm sàng PROWESS-SHOCK, đã không chứng minh được thuốc này làm giảm tử vong vào ngày thứ 28 do mọi nguyên nhân có ý nghĩa thống kê ở BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vào ngày thứ 28 là 26,4% ở BN được điều trị bằng drotrecogin alfa, so với 24,2% ở nhóm dùng giả dược ³. Các phân tích gộp cũng cho chưa cho thấy được hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong trong NKH cũng như sốc nhiễm khuẩn của rhAPC ².

1.Bernard GR, et al. Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. New England Journal of Medicine. 2001;344(10):699-709. doi:10.1056/nejm200103083441001

2.Martí-Carvajal AJ, et al. Human recombinant protein C for severe sepsis and septic shock in adult and paediatric patients. Cochrane Database Syst Rev. Dec 12 2012;12(12):Cd004388. doi:10.1002/14651858.CD004388.pub6

3.Angus DC. Drotrecogin alfa (activated)...a sad final fizzle to a roller-coaster party. Crit Care. Feb 6 2012;16(1):107. doi:10.1186/cc11152

34 of 40

Antithrombin (AT) trong điều trị ĐMNMLT

NC KyberSept, RCT, 2314 BN bị NKH nặng

Sử dụng AT với tổng liều 30.000 IU AT > 4 ngày vs giả dược
Không làm cải thiện tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm.
Phân tích phân dưới nhóm: 🡪 cải thiện về tỷ lệ sống ở BN không được điều trị đồng thời với heparin.

Warren BL,et al. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. Jama. Oct 17 2001;286(15):1869-78. doi:10.1001/jama.286.15.1869

Antithrombin (AT) là một glycoprotein chuỗi đơn có trọng lượng phân tử là ca. 59.000, được tổng hợp ở gan. AT ức chế hoạt động của thrombin và các yếu tố hoạt hóa X, IX, VII, XI, XII

1.Warren BL,et al. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. Jama. Oct 17 2001;286(15):1869-78. doi:10.1001/jama.286.15.1869

Abstract

Context: Activation of the coagulation system and depletion of endogenous anticoagulants are frequently found in patients with severe sepsis and septic shock. Diffuse microthrombus formation may induce organ dysfunction and lead to excess mortality in septic shock. Antithrombin III may provide protection from multiorgan failure and improve survival in severely ill patients.

Objective: To determine if high-dose antithrombin III (administered within 6 hours of onset) would provide a survival advantage in patients with severe sepsis and septic shock.

Design and setting: Double-blind, placebo-controlled, multicenter phase 3 clinical trial in patients with severe sepsis (the KyberSept Trial) was conducted from March 1997 through January 2000.

Patients: A total of 2314 adult patients were randomized into 2 equal groups of 1157 to receive either intravenous antithrombin III (30 000 IU in total over 4 days) or a placebo (1% human albumin).

Main outcome measure: All-cause mortality 28 days after initiation of study medication.

Results: Overall mortality at 28 days in the antithrombin III treatment group was 38.9% vs 38.7% in the placebo group (P =.94). Secondary end points, including mortality at 56 and 90 days and survival time in the intensive care unit, did not differ between the antithrombin III and placebo groups. In the subgroup of patients who did not receive concomitant heparin during the 4-day treatment phase (n = 698), the 28-day mortality was nonsignificantly lower in the antithrombin III group (37.8%) than in the placebo group (43.6%) (P =.08). This trend became significant after 90 days (n = 686; 44.9% for antithrombin III group vs 52.5% for placebo group; P =.03). In patients receiving antithrombin III and concomitant heparin, a significantly increased bleeding incidence was observed (23.8% for antithrombin III group vs 13.5% for placebo group; P<.001).

Conclusions: High-dose antithrombin III therapy had no effect on 28-day all-cause mortality in adult patients with severe sepsis and septic shock when administered within 6 hours after the onset. High-dose antithrombin III was associated with an increased risk of hemorrhage when administered with heparin. There was some evidence to suggest a treatment benefit of antithrombin III in the subgroup of patients not receiving concomitant heparin.

35 of 40

Antithrombin (AT) và thobromodulin (TM ) trong điều trị DIC do NKH

Hướng dẫn điều trị của Nhật Bản 2020, khuyến cáo sử dụng AT và rhTM cho BN bị ĐMNMLT do NKH với mức độ khuyến cáo yếu.¹

1.Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J-SSCG 2020). J Intensive Care. 2021/08/25 2021;9(1):53

36 of 40

SSC (Surviving Sepsis Campaign) 2021 khuyến cáo sử dụng kháng đông heparin TLPT thấp phòng ngừa huyết khối ở BN NKH hay sốc NK

Mức khuyến cáo mạnh và mức độ bằng chứng trung bình

Critical Care Medicine. 2021;49(11):e1063-e1143.

37 of 40

Điều trị tăng đông do NKH

Điều trị bệnh nền:

Kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm
Kiểm soát tổn thương/chấn thương

Hunt BJ. Bleeding and Coagulopathies in Critical Care. New England Journal of Medicine. 2014;370(9):847-859. doi:10.1056/NEJMra1208626

38 of 40

Tóm tắt

Tăng đông trong NKH không được phát hiện bằng đông máu thường qui, cần phải sử dụng ROTEM có thể phát hiện một số trường hợp tăng đông
Khi có lâm sàng nghi ngờ tăng đông: Các XN tầm soát các yếu tố/ nguy cơ tăng đông: protein S, protein C, antithrombin III, yếu tố V leidein, Lupus Anticoagulant, Anti-Cardiolipin IgG/IgM, Anti-β2 glycoprotein.
SSC 2021 khuyến cáo sử dụng Heparin TLPT thấp phòng ngừa huyết khối trong BN NKH
Cần các nghiên cứu thêm về tác động, ứng dụng lâm sàng trong tăng đông trong NKH.

39 of 40

Cảm ơn quí đồng nghiệp đã chú ý lắng nghe

40 of 40

Tăng đông trong BN NKH thường bị bỏ sót

ROTEM cũng cho thấy có tính ứng dụng trên thực tế lâm sàng, đánh giá tình trạng đông máu để tiên lượng việc can thiệp thủ thuật
NC của Lukas và cs năm 2017
BN có kéo dài INR (có thể INR đến 2,5), nhưng ở BN có kết quả ROTEM mà trong giới hạn bình thường thì

Khi làm các thủ thuật xâm lấn (kể cả những thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao như nội soi ổ bụng) cũng không gây ra chảy máu nặng,
Đã không được truyền huyết tương tươi đông lạnh hay các yếu tố đông máu khác trước thủ thuật.

🡪 PT và APPT có thể chẩn đoán quá mức tình trạng giảm đông máu và ROTEM cho chẩn đoán phù hợp tình trạng lâm sàng và giúp hướng dẫn điều trị.

Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2017:1a076029617731624