“CUANDO LAS AGUAS SE ENTURBIAN”�TROMBOSIS DE SENO TRANSVERSO EN PACIENTE PEDIÁTRICO�

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II JORNADAS DE INTER-RESIDENCIAS MEDICAS 2024

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Dr. Aban Ariel - Residente de Pediatría

Dra. Boban Eugenia – Residente de Neonatología articulada

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CASO CLINICO

• Niño de 11 años
• Sin antecedentes patológicos a destacar
• Motivo de consulta: cefalea y vómitos
• AEA: paciente con cuadro previo de Otitis Media Aguda, para la cual cumplió tratamiento antibiótico, evoluciona tórpidamente con dolor retroauricular bilateral y vómitos, al examen se destaca rigidez de nuca y dolor a la palpación en zona mastoidea. Se interna para estudio.

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MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

• Laboratorio:
• GB 19.7000/mm3, Hb 11 gr/dl, Hto 33%, plaquetas 153.000/mm3

VSG 75 mm/h, PCR > 160 mg/L

• Función hepática : GOT 205 IU/L, GPT 256 IU/L
• Coagulograma normal

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• Punción lumbar: LCR límpido e incoloro, glucosa 0.75 g/l, proteínas 0.21 g/l, pandy (-), 1 cel/mm3.

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NEUROIMAGENES

TAC cerebro corte axial

RMN de cerebro corte axial T1

Celdilla mastoidea y conducto auditivo ocupado

NEUROIMAGENES

RMN de cerebro

corte axial Flair

RMN de cerebro corte sagital T1

“signo delta”

Angioresonancia de cerebro

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Trombosis de seno venoso transverso derecho

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• Se lleva a cabo un abordaje multidisciplinario con el servicio de ORL, infectología, neurocirugía, neurología y hematología.

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HEMATOLOGIA DICE QUE NO

¿SIEMPRE SE ANTICOAGULA?

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OTITIS MEDIA AGUDA COMPLICADA

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La Otitis Media Aguda que es una infección del oído medio que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores.

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Las complicaciones de esta patología se definen como la extensión de la infección más allá de los confines de los espacios neumatizados del hueso temporal y su mucosa.

Se pueden clasificar según su localización:

• Intratemporales: mastoiditis, laberintitis, parálisis facial y la petrositis
• intracraneales: meningitis, abscesos cerebrales y la trombosis del seno lateral.

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La infección de cabeza o cuello es una causa prevalente de trombosis venosa cerebral (TVC) pediátrica, con una incidencia de 0.4-0.7 casos cada 100.000 niños por año.

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Clínicamente la TVC se presenta con: dolor de cabeza, convulsiones, vómitos, hipertensión intracraneal aislada y encefalopatía difusa.

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• Actualmente en pediatría existe controversia sobre el uso de anticoagulantes como terapia inicial para las TSVC de causa infecciosa, ya que no existen guías estandarizadas.
• Las pautas de la Sociedad Americana de Hematología sugieren tratamiento anticoagulante para todos los niños (no neonatos) con TSVC, mientras que las pautas de la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares sugieren que para los niños con TVC y otitis media o mastoiditis, la decisión de anticoagular debe basarse en una discusión multidisciplinaria. 
• Diversas investigaciones concluyen que el uso de anticoagulantes es seguro y eficaz, pero que debe individualizarse el tratamiento según cada paciente, teniendo en cuenta la clínica, extensión de la trombosis y su evolución.
• Lo que tienen en común todas estas investigaciones es que el paciente debe recibir un seguimiento durante los primeros días posterior al diagnostico para evaluar el cambio de conducta terapéutica.
• Las TSV en niños, sobre todo las confinadas al seno lateral, de causa infecciosa sin factores de riesgo, en la mayoría de los casos no se anticoagulan ya que con el tratamiento antibiótico de amplio espectro presentan buena evolución.
• No encontramos trabajos publicados en Argentina en niños, pero sí reporte de casos donde se realizó el tratamiento en base a antibioticoterapia, con buena respuesta.

REVISION BIBLIOGRAFICA

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• A los cinco días de internación se informó hemocultivos positivos para streptococcus pyogenes.
• El paciente evolucionó favorablemente durante su internación cumpliendo 12 días de tratamiento con antibiótico endovenoso y fue dado de alta.
• Diagnósticos:
• OMA complicada
• Mastoiditis
• Trombosis del seno transverso derecho
• Sepsis por streptococcus pyogenes
• Se acordó seguimiento por el servicio de hematología y completó 24 días de antibióticos totales.
• Regresó a las dos semanas por consultorio externo del servicio donde se constató buena evolución clínica.

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CONCLUSIONES

• Es importante tratar las OMA con antibióticos y dosis correctas, cumpliendo lo días de tratamiento necesarios para prevenir complicaciones.

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• En caso de mastoiditis acompañada de cefalea, vómitos y/o convulsiones sospechar de extensión intracraneal.

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• La Angioresonancia de cerebro sigue siendo la el gold standard para realizar el diagnóstico de TVSC.

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• El abordaje terapéutico de la TSVC debe ser multidisciplinario, individualizando la presentación clínica de cada paciente.

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• Es fundamental el seguimiento cercano de la evolución de la enfermedad.

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• Es importante contar con la presencia de un hematólogo con experiencia en el equipo tratante.

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GRACIAS