1 of 29

HUY ĐỘNG PHẾ NANG Ở BỆNH NHÂN ARDS

BS. Đặng Duy Hiển

Trung Tâm Hồi Sức Tích cực – BV Bạch Mai

2 of 29

Sinh Lý Bệnh

Cơ chế tổn thương

  • Phế nang
  • Mao mạch phổi

Hậu quả:

Mất thể tích trao đổi khí ( Baby lung)

  • Shunt mao mạch phổi gây giảm oxy hóa máu nặng

Thompson, B. T., Chambers, R. C., & Liu, K. D. (2017). Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 377(6), 562–572. doi:10.1056/nejmra1608077 

Trái: Phế nang bình thường

Phải: Giai đoạn xuất tiết

( 1 -3 ngày)

3 of 29

Sinh lý bệnh

Trái: Giai đoạn tăng sinh (3 -10 ngày)

Phải: Giai đoạn tạo xơ

Thompson, B. T., Chambers, R. C., & Liu, K. D. (2017). Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 377(6), 562–572. doi:10.1056/nejmra1608077 

​

4 of 29

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN ( ARDS)�

GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương không đồng nhất, phân bố theo trọng lực

​

pppppasjdsajd

Vùng A: đông đặc, xẹp phổi => không thông khí => chiến lược mở phổi

Vùng C: vùng đóng mở theo chu kỳ => sử dụng PEEP

Vùng B: vùng căng giãn quá mức ( Volume Trauma) => Baby lung => chiến lược VT thấp

Moloney, E. D., & Griffiths, M. J. D. (2004). Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. British Journal of Anaesthesia, 92(2), 261–270. doi:10.1093/bja/aeh031

5 of 29

Tổn thương phổi liên quan thở máy

Futier, E., Marret, E., & Jaber, S. (2014). Perioperative Positive Pressure Ventilation. Anesthesiology, 121(2), 400–408. doi:10.1097/aln.0000000000000335 

6 of 29

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN ( ARDS)

CHẨN ĐOÁN THEO ĐỊNH NGHĨA BERLIN 2012

​

​

​

​

6

Đặc tính

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Thời gian

Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng suy hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi

Hình ảnh X quang hoặc CT phổi

Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổi

Nguồn gốc của hiện tượng phù

Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm tim

Oxy hóa máu

Nhẹ

PaO2/FiO2 từ 200 đến 300 mmHg với PEEP or CPAP ≥ 5 cm H2O

Trung bình

PaO2/FiO2 từ 100 – 200 mmHg với PEEP ≥5 cm H2O.

Nặng

PaO2/FIO2 < 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O

Ferguson N. D et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012;38(10):1573-82.

7 of 29

1. Giảm thiểu Volumetrauma và barotrauma ( overdistention)

  • VT thấp 6ml/kg PBW
  • Giữ Pplateau < 30

​

2. Giảm thiểu Atelectrauma ( under – recruitment injury)

Mở phế nang bằng thủ thuật huy động phế nang

Giữ phế nang mở bằng cách sử dụng PEEP tối ưu

3. Giảm thiểu ngộ độc Oxy

Duy trì FiO2 dưới 60%

4. Chấp nhận mục tiêu thở máy nằm ngoài giới hạn bình thường

Tăng thán khí chấp nhận (permissive hypercapnia)

Thiếu Oxy máu chấp nhận ( permissive hypoxia)

CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ BẢO VÊ PHỔI

8 of 29

Mục tiêu

Kacmarek ( 2018) Essentials of mechanical ventilation 4th edition.

9 of 29

ARDS

TKBVP

Đáp ứng

Cai máy thở:

Giảm FiO2/PEEP theo bảng

Chuyển mode KS => Hỗ trợ

Không đáp ứng

  • Mất đồng bộ
  • Áp lực cao
  • Oxy hóa máu giảm

​

?

10 of 29

    • Điều trị bệnh nền
    • Kiểm soát dịch âm
    • Loại trừ biến chứng ( TKMP, Tắc ĐM phổi, VAP)
    • Xem lại chẩn đoán
    • Điều trị mất đồng bộ

Điều trị hỗ trợ

    • Chuyển mode ( P A/C, APRV, PRVC, NAVA .…..)
    • Tăng I/E
    • Tối ưu PEEP

Chỉnh máy thở

11 of 29

ARDS trơ ( REFACTORY ARDS)

  • Định nghĩa: p/F dưới 150 và/hoặc Pplateau cao mặc dù đã tối ưu về cài đặt và điều trị hỗ trợ
  • Lựa chọn:

Thông khí nằm sấp

Huy động phế nang

Thuốc giãn cơ, Nitrid oxid

ECMO

12 of 29

Điều trị cứu vãn

Ferguson N. D et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012;38(10):1573-82.

​

13 of 29

NGHIÊM PHÁP HUY ĐỘNG PHẾ NANG

Phương pháp sử dụng mức áp lực đủ cao để mở các phế nang không có thông khí hoặc thông khí kém tham gia vào quá trình trao đổi khí.

14 of 29

CƠ SỞ SINH LÝ

Santos RS et al. Recruitment maneuvers in ARDS �

15 of 29

LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Lợi ích

Nguy cơ

Căng giãn quá mức

Giảm cung lượng tim

Tăng VILI

Giảm VILI

Huy động phế nang

Tăng PaO2

Claude Guerin (2011) Ann Intensive Care doi: 10.1186/2110-5820-1-9

16 of 29

KHUYẾN CÁO

  • Nên được sử dụng có chọn lọc ở BN ARDS có giảm oxy máu đe dọa tính mạng
  • Sử dụng lại khi có sự thay đổi về lâm sàng hoặc ngắt kết nối với máy thở kéo dài
  • Nên được kết hợp với tìm PEEP tối ưu

Fan et al(2008). Recruitment Maneuvers for Acute Lung Injury. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 178(11), 1156–1163.

17 of 29

PHƯƠNG PHÁP

Hình trên: Phương pháp CPAP

Hình dưới: Phương pháp kiểm soát áp lực và PEEP tăng dần

18 of 29

PHƯƠNG PHÁP

CPAP

PCV + PEEP tăng dần

Cải thiện oxy hóa máu, cơ học phổi, giảm vùng phổi bị xẹp

​

​

Giảm biến chứng tụt áp và căng giãn quá mức

Kết hợp tìm PEEP tối ưu

Tác dụng thoáng qua

Liên quan quá trình xơ hóa và phá hủy tế bào nội mô

Santos RS et al. Recruitment maneuvers in ARDS �

​

19 of 29

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi hạn chế
  • Có tràn khí màng phổi.
  • Huyết áp trung bình < 60mmHg và không đáp ứng với các biện pháp hồi sức.
  • Tăng áp lực nội sọ.

​

Bộ Y Tế ( 2014) Quy trình kỹ thuật chuyên ngành hồi sức cấp cứu và chống độc

20 of 29

BIẾN CHỨNG

  • Tụt huyết áp
  • Tràn khí màng phổi
  • Rối loạn nhịp tim
  • Giảm oxy hóa máu

Bộ Y Tế ( 2014) Quy trình kỹ thuật chuyên ngành hồi sức cấp cứu và chống độc

21 of 29

TÌM PEEP TỐI ƯU

​

​

​

Tăng độ giãn nở phổi, Oxy hóa máu, FRC, Giảm phân số shunt

Giảm tổn thương phổi do đóng mở theo chu kỳ

​

​

Căng giãn phế nang quá mức

Giảm tiền gánh, cung lượng tim, huyết áp

22 of 29

TÌM PEEP TỐI ƯU

  • PEEP/FiO2 theo bảng ARDSnet
  • Tìm PEEP theo compliance
  • Đo áp lực thực quản
  • Tăng PEEP thử nghiệm (PEEP trial)
  • Dung tích cặn chức năng (FRC)
  • Vòng lặp PV
  • Hình ảnh siêu âm phổi, CT phổi
  • Cắt lớp trở kháng

Cá thể hóa

23 of 29

THỬ NGHIÊM PEEP GIẢM DẦN SAU HUY ĐỘNG PHẾ NANG

1

    • Huy động phế nang

2

    • Thử nghiệm PEEP giảm dần

3

    • Huy động lại phế nang

4

    • Cài PEEP tối ưu

24 of 29

Huy động phế nang

  • Mode thở: PCV, FiO2: 100%
  • PEEP: 25 – 35 cmH2O ( tăng PEEP 3 -5 cmH2O mỗi bước 30 – 45s)
  • I/E: 1/1
  • Tần số: 10 -20 l/phút
  • Thời gian 1 – 3 phút

25 of 29

Thử nghiệm PEEP giảm dần

PEEP: 25 cmH20, VCV: VT 4 -6ml/kg, f: 20 – 25

Giảm PEEP mỗi 2 cmH2O

Đo độ giãn nở phổi khi ổn định ( 30 – 45s)

Lập lại đến khi độ giãn nở cao nhất

PEEP tối ưu là PEEP độ giãn nở cao nhất + 2 cmH20

​

26 of 29

Huy động lại và cài máy thở

Huy động lại phế nang và đặt PEEP tối ưu, sau đó điều chỉnh VT sao cho Pplat < 28 cmH20 và Driving pressure < 15 cmH2O, giảm FiO2 đến khi đạt mục tiêu PaO2

Nếu đáp ứng kém, có thể tăng lên mức PEEP/PIP: 30/45 => 35/50 cmH20.

27 of 29

CÁ THỂ HÓA HUY ĐỘNG PHẾ NANG

Tusman G. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Crit Ultrasound J. 2016;8: 8.

28 of 29

29 of 29

KẾT LUẬN

  • Nghiệm pháp huy động phế nang là một trong những điều trị cứu vãn trong điều trị ARDS mức độ nặng, cần cân nhắc cho từng ca bệnh trước khi thực hiện
  • Có thể kết hợp thử nghiệm PEEP giảm dần sau huy động phế nang để tìm PEEP tối ưu dựa vào độ giãn nở phổi