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UNIDAD III: Bacteriología Especial

UNIVERSIDAD DE ORIENTE�NÚCLEO BOLÍVAR�DPTO. DE PARASITOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA

PROFESORES:

Ixora Requena de Castillo (Coordinador)

María Alejandra Romero

Rosa María Tedesco

Nilda Rivas

Armando Guevara

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Prof. Ixora Requena de Castillo

UNIVERSIDAD DE ORIENTE�NÚCLEO BOLÍVAR�DPTO. DE PARASITOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA

Mycobacterium tuberculosis

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Tuberculosis Humana (TBC)

M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum.

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Tuberculosis Humana (TBC)

Consunción, tisis, escrófula, mal de Pott, tabes mesentérica, mal del rey o plaga blanca
Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia

Consunción, tisis, escrófula, mal de Pott, tabes mesentérica, mal del rey o plaga blanca: de todos estos modos se ha conocido a la tuberculosis a través de la historia. Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia.

Se estima, no obstante, que el período de mayor extensión (por porcentaje de población afectada) transcurrió entre los últimos años del siglo XVIII y los últimos del XIX. Las denominaciones que recibe en las diferentes culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione (latina) o chaky oncay, (inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al aspecto debilitado y caquéctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como movimiento filosófico y cultural que primaba el sentimiento sobre la razón, se aliaron para idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".

En el papiro Ebers, importante documento médico egipcio datado en el año 1550 adC, se describe una consunción pulmonar asociada a adenopatías cervicales que muy bien podría ser la primera descripción del cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar.

La tuberculosis fue bautizada durante este periodo como la plaga blanca, "mal de vivir" o "mal du siècle". El ideal de belleza romántica lleva a muchas mujeres del siglo XIX a seguir estrictas dietas de vinagre y agua, con objeto de provocarse anemias hemolíticas que empalidezcan su semblante. Se mitifica la enfermedad e incluso se propaga la creencia de que su padecimiento provoca "raptos" de creatividad o euforia denominados "Spes phtisica", más intensos a medida que la enfermedad avanza, hasta el punto de producirse una fase final de creatividad y belleza supremas justo antes de la muerte.

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Genoma

Nro total de Moléculas DNA: 1
Tamaño de todas Moléculas DNA: 4403837 pb
Nro Total de genes: 4294
Genes Codificadores de proteinas: 4246
Genes tRNA :45

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Características

Microbiológicas

Bacilos ligeramente curvos o rectos
Extremos redondeados, a veces filamentosos, en cordón
No esporulados, ni encapsulados e inmóviles
Aerobios
Crecimiento lento

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No forman pigmentos
No crecen a temperatura ambiente
Ácido resistente (BAR)
Parásitos obligados, saprófitos y oportunistas.
La mayoría de las especies viven libremente en el suelo y agua, pero
la principal fuente ecológica: tejidos enfermos humanos y animales de sangre caliente. Ejm: M. tuberculosis y M. leprae.

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Contiene un 60% de lípidos, distribuidos en tres capas:

Ácido micólico

Cera D
Micósidos

Trehalosa 6’6 dimicolato (Factor Cordón)

Sulfátidos (Granulomas)

Pared Bacteriana

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Bacilos Ácido Resistentes (BAR)

Coloración de Zielh-Neelsen

Tinción de Zielh Neelsen

BACILOSCOPIA (BK)

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Epidemiología:

Grupos de Riesgos

Paciente con condiciones clínicas subyacentes: compromiso inmunológico, pérdida de peso > 10% del peso ideal, IRC, D mellitus.
Individuos con lesiones fibróticas en pulmón
Infectados por VIH

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Transmisión

Al toser o expectorar, los enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes.
Tienen 1-2µm de diámetro
Conducidas por la corriente aérea hasta regiones subpleurales, por lo general de los lóbulos inferiores, que son los que proporcionalmente tienen más ventilación.

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Epidemiología

Fuente de Contagio

Huésped Infectado

Huésped Enfermo

Huésped Tratado

Reactivación

Desde el pulmón, se extiende de forma directa, por diseminación broncógena, el bacilo también puede ser transportado por vía linfática o hematógena por todo el organismo, donde produce las lesiones destructivas en el momento de su diseminación o en virtud de su capacidad de persistencia intracelular, después de largos períodos de latencia.

La primoinfección tuberculosa suele ser asintomática, muy pocos casos cursan con TBC primaria. Si bien la primoinfección casi siempre cura, quedan pocos focos distantes con bacilos vivos, capaces de provocar, meses o años más tarde, la enfermeda tuberculosa o TBC de reactivación del adulto.

Aunque en la mayoría de los individuos la infección primaria no progresa, produce reacciones inmunológicas en el hospedador que modifican la respuesta a infecciones posteriores o a la reactivación de la infección primaria y permiten identificar al individuo infectado (prueba de la tuberculina)

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Historia Natural

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Evolución de la tuberculosis

Bacilos Tuberculosos

Macrófagos

Desarrollo de Inmunidad Celular e Hipersensibilidad Retardada

Curación sin infección

Progresión local y diseminaciones

Control de la infección

Progresión a enfermedad precoz o tardía

Prueba de la Tuberculina

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Prueba de

Mantoux

Mantoux, en la cual la tuberculina (PPD) se inyecta

intradérmicamente con una aguja y jeringa. Otros tipos

de procedimientos son menos fiables que la prueba de

Mantoux. Para la realización de la PT por la técnica de

Mantoux se deben seguir las siguientes recomendaciones:

1. Utilizar 2 unidades de tuberculina PPD RT-23 ó

5 unidades de PPD CT-68, ambas dosis equivalen

a 5 unidades de PPD-S, tuberculina que se

acepta como estándar internacional desde 1951.

2. Introducir 0,1 ml de tuberculina (5 unidades)

justo por debajo de la capa más superficial de la

piel (intradérmica no subcutánea) en la superficie

volar del antebrazo. La inyección causará

una discreta elevación de la piel con un habón

de 6 a 10mm de diámetro. Utilizar jeringas y

agujas de un solo uso y seguir todos los procedimientos

de control de infección incluyendo el

uso de guantes y la utilización de contenedores

adecuados para eliminar las agujas.

3. Después de la administración instruir al paciente

para que no se frote, rasque o se ponga una

tirita o esparadrapo sobre la zona de la prueba.

El paciente puede lavarse y secarse la zona si es

necesario.

La vacuna del sarampión, paperas, y rubeola puede

causar falsos negativos de la PT. Por lo que se aconseja

administrar la PT y la vacuna el mismo día ó 6

semanas después.

Lectura de la reacción a la prueba de la

tuberculina

La PT se debe leer por personal entrenado. Los

siguientes procedimientos deben utilizarse para leer la

reacción.

1. Leer a las 48-72 horas de poner el PPD

2. Medir solo la induración. No medir la zona de

eritema.

3. Medir la induración en su diámetro mayor

(transversal o longitudinal) utilizando una

regla flexible. Registrar la lectura en milímetros

y no simplemente como positivo o negativo.

Si no existe induración marcar el resultado

como '0 mm'.

Si en un paciente no se realiza la lectura de la

prueba entre las 48-72 horas y acude en la 1ª semana

después de administrar la PT se debe examinar la zona

donde se puso el test y medir la induración. Si la induración

es suficientemente grande como para considerarla

positiva y registrar el resultado. En este caso no es

necesario hacer una nueva PT. Pero si no se observa

reacción o es demasiado pequeña para clasificarla se

repite la prueba (en la misma semana).

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>=5mm*

1. Seropositivos al VIH

2. Conductas de riesgo para VIH y que rechazan hacerse un test para detección del VIH

3. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea

4. Evidencia radiológica de TB antigua curada

>=10mm*

1. Factores de riesgo para TB diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH, tal como diabetes mellitus, silicosis, tratamiento esteroideo prolongado u otro tratamiento inmunosupresor, cáncer de cabeza o cuello, neoplasia hematológica, IRCT, gastrectomía o by-pass intestinal, síndrome de malabsorción intestinal, o bajo peso (un 10% o menos del peso ideal)

2. Historia de utilización de drogas (ej. alcohol, cocaína) o UDVP seronegativos para el VIH

Induración Personas en las que se considera la PT positiva

>=5mm* 1. Seropositivos al VIH

2. Conductas de riesgo para VIH y que rechazan hacerse un test para detección del VIH

3. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea

4. Evidencia radiológica de TB antigua curada

>=10mm* 1. Factores de riesgo para TB diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH, tal como diabetes mellitus,

silicosis, tratamiento esteroideo prolongado u otro tratamiento inmunosupresor, cáncer de cabeza o cuello,

neoplasia hematológica, IRCT, gastrectomía o by-pass intestinal, síndrome de malabsorción intestinal, o

bajo peso (un 10% o menos del peso ideal)

2. Historia de utilización de drogas (ej. alcohol, cocaína) o UDVP seronegativos para el VIH

3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales, centros para la

deshabituación de toxicómanos

4. Personal sanitario

5. Niños menores de 5 años

>=15mm 1. Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores

* independientemente de que estén o no vacunados con BCG.

Tabla 3. Positividad de la PT en función del tamaño y

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>=5mm*

1. Seropositivos al VIH

2. Conductas de riesgo para VIH y que rechazan hacerse un test para detección del VIH

3. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea

4. Evidencia radiológica de TB antigua curada

3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales, centros para la deshabituación de toxicómanos

4. Personal sanitario

5. Niños menores de 5 años

>=15mm*

1. Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores

* independientemente de que estén o no vacunados con BCG.

Induración Personas en las que se considera la PT positiva

>=5mm* 1. Seropositivos al VIH

2. Conductas de riesgo para VIH y que rechazan hacerse un test para detección del VIH

3. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea

4. Evidencia radiológica de TB antigua curada

>=10mm* 1. Factores de riesgo para TB diferente a ser portador de anticuerpos para el VIH, tal como diabetes mellitus,

silicosis, tratamiento esteroideo prolongado u otro tratamiento inmunosupresor, cáncer de cabeza o cuello,

neoplasia hematológica, IRCT, gastrectomía o by-pass intestinal, síndrome de malabsorción intestinal, o

bajo peso (un 10% o menos del peso ideal)

2. Historia de utilización de drogas (ej. alcohol, cocaína) o UDVP seronegativos para el VIH

3. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones, correccionales, centros para la

deshabituación de toxicómanos

4. Personal sanitario

5. Niños menores de 5 años

>=15mm 1. Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores

* independientemente de que estén o no vacunados con BCG.

Tabla 3. Positividad de la PT en función del tamaño y

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1. EXPOSICION

CLINICA NEGATIVA

PPD NEGATIVA

RX NORMAL

2. INFECCION

CLINICA NEGATIVA

PPD POSITIVA

RX NORMAL

3. ENFERMEDAD

CLINICA POSITIVA

PPD POSITIVA O NEGATIVA

RX PATOLOGICA

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Imnunología

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Complejos estudios realizados con M. tuberculosis (y cuyos resultados pueden ser extrapolables a ganado bovino, al ser similar la ruta de entrada de la bacteria en ambas especies) han permitido comprender mejor el reconocimiento antigénico y la fagocitosis de la micobacteria, fenómenos paralelos, difíciles de resumir y que se realizan mediante diferentes receptores de las células presentadoras de antígeno (CPA) ver figura. En el reconocimiento inmune hay que destacar el protagonismo de los receptores tipo Toll o TLR (Toll-like receptors), un grupo de receptores filogenéticamente conservados e importantes mediadores de la inmunidad innata. En este sentido TLR-2 y TLR-4 en conjunción con CD14 (proteína de membrana) interactúan con componentes de la pared celular de la bacteria como lipoproteínas y lipoarabinomanano (LAM), componente fundamental de la pared las micobacterias. Otros menos estudiados, como el TLR-9, parecen intervenir en el reconocimiento del ADN bacteriano. De los TLR cabe destacar que no están sólo presentes en la superficie de la CPA sino que también se encuentran en los fagosomas, por lo que el reconocimiento inmune se produce con o sin fagocitosis previa.

La micobacteria previamente opsonizada puede fijarse en la CPA a través de receptores del complemento. Cuando la bacteria no está opsonizada, como es el caso en un primer contacto con el patógeno, el proceso es mediante receptores de la manosa, que reconocen manosa y fucosa en la superficie de la micobacteria, o por los denominados scavenger receptors, encargados de reconocer lipoproteínas de baja densidad. Los fagosomas formados, consecuencia del fenómeno de endocitosis, se fusionan posteriormente con lisosomas para constituir fagolisosomas. Los lisosomas son vacuolas que contienen potentes enzimas hidrolíticas cuya actividad óptima se desarrolla a pH ácido, condición que se da en el interior de los fagolisosomas (4.5-5) y que es mantenida gracias a una bomba de protones dependiente de ATP. La destrucción de la micobacteria en su interior conlleva la activación de una quinasa asociada al receptor de la interleuquina-1 (IL-1R-associated kinase-IRAK) que activa el factor de transcripción NF-Κb (factor nuclear kappa B) y provoca la liberación de diferentes citoquinas. Simultáneamente, a través de los TLR presentes en la membrana de la CPA, se activa la proteína MyD88 (myeloid differentiation protein 88), que es el nexo de unión entre todos los TLR e IRAK y que es fundamental para la activación de las CPA inducida por micobacterias. Hasta tal punto es importante la participación de los TLR funcionales de la membrana de las CPA y los fagolisosomas que sin ellos (sólo mediante el fenómeno de fagocitosis) no se produciría la activación de las CPA.

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Patogénesis

Estadíos de la Tuberculosis

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Estadío 1: Inhalación del bacilo tuberculoso

Macrófago

Virulencia de la cepa

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Estadío 2: Atracción de los monocitos y otras células inflamatorias al tejido pulmonar

El bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares y consiguen evitar su destrucción, ya que impiden la unión del fagosoma que lo contiene con las bombas ATPasa y evita la acidificación y la fusión de los lisosomas. De esta manera el bacilo se multiplica en el interior del macrófago hasta el punto de destruirlo.

Al igual que lo que ocurre con otros patógenos intracelulares, el macrófago infectado secreta citocinas, como FNT y quimiocinas como las del grupo β, que desencadenan un proceso inflamatorio local y con ello una respuesta inespecífica de defensa que se caracteriza por la acumulación inicial de neutrófilos y posteriormente de nuevos macrofagos en el foco de infección. Esta reapuesta innata fracasa en la contención del bacilo, de manera que éste consigue diseminarse sistemáticamente, afectando prácticamente a todos los tejidos del hospedador.

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Estadío 3

Suspensión del crecimiento logarítmico bacilar (Th1/ITFγ)
Debido a la necrosis central del granuloma (FNT)

El crecimiento bacilar se coarta con la generación de una respuesta inmunitaria basada en la formación de linfocitos CD4 mayoritariamente, pero también de linfocitos CD8 y linfocitos B. Los linfocitos Th1 revisten particular interés, puesto que se acumulan alrededor de los macrófagos infectados para activarlos mediante la síntesis de interferon gamma, siendo los integrantes mayoritarios de los granulomas.

También son responsables de la hipersensibilidad retardada, al desplazarse y proliferar ante la presencia de pequeñas concentraciones de proteínas de la pared celular de M. tuberculosis, permitiendo focalizar macrófagos y linfocitos específicos alrededor del bacilo, evitando su crecimiento y su diseminación.

La activación de los macrófagos mediante el ITF γ desencadenan una acidificación y un incremento de los radicales de oxígeno y del nitrógeno en el interior del fagosoma que permite destruir un alto porcentaje de población bacilar. El porcentaje restante es capaz de adaptar su metabolismo para responder a esta situación de estrés y consigue sobrevivir en estado de latencia.

El granuloma tuberculoso se caracteriza por poseer tejido necrótico caseoso en su interior, formado por una trama de fibrina rica en ácido hialurónico y colágeno, que contiene bacilos extracelulares en estado latentes, difíciles de ser reconocidos y destruidos por los macrófagos del granuloma.

Esta lesión parece ser la consecuencia de la destrucción ocasionada por la presencia de altas concentraciones locales de factor de necrosis tumoral y por el incremento de la concentración bacilar en la fase previa a su contención a través de la respuesta inmunitaria.

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Estadío 3

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Estadío 3: Suspensión del crecimiento logarítmico bacilar

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Estadío 3

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Estadío 3

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Estadío 4

El foco caseoso (licuefacción) estimula el crecimiento extracelular
La formación de cavidades puede conducir a ruptura de los bronquios (diseminación)

En la TBC se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: Cavitada y miliar

La lesión cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica que favorece la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión local, como es el caso del apex pulmonar, por la alta concentración de oxígeno. Posteriormente debido a la síntesis de proteasas por parte de los macrófagos o los mismos bacilos se destruye el tejido fibrótico que estructura el caseum y produce su licuefacción. Este tejido licuefacto constituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican extracelularmente a gran velocidad, induciendo la expansión acelerada del granuloma, y con ello la destrucción del tejido que lo circunda.

La presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión muy importante del hospedador que permite una gran diseminación del bacilo por todo el organismo. En más del 50% de los casos no existe una reacción de hipersensibilidad retardada a la tuberculina. En la TBC miliar se produce una gran concentración de pequeños granulomas en diferentes tejidos del cuerpo, que los clásicos consideraban que se asemejaba a la semilla del mijo (de allí el origen de su nombre). Además de su pequeño tamaño, estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrótico.

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Estadío 4

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Formas Clínicas

Tuberculosis pulmonar: Primaria y Posprimaria

Tuberculosis Extrapulmonar

Tuberculosis pulmonar: Puede ser primaria, como resultado de una infección reciente en individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. En la mayoría de los casos, la primoinfección pasa inadvertida y sólo es detectada por la positividad de la prueba de la tuberculina. A menudo no se consigue el diagnóstico bacteriológico, porque suelen ser lesiones cerradas de menor población bacilar, siendo el antecedente de contacto con un tuberculoso, la radiología y la prueba de tuberculina positiva las claves para identificarla.

TBC Pulmonar Postprimaria: Afecta básicamente a adultos. Se debe a la reactivación endógena de la infección tuberculosa latente adquirida años antes. La localización típica de las lesiones son los segmentos apicales y superiores de los lóbulos inferiores de uno o ambos pulmones. La cavitación es el signo característico aunque no exclusivo. En la TBC pulmonar cavitada, la bacteriología del esputo o del broncoaspirado es casi siempre positiva. Esto debido a que es la forma más contagiosa de la TBC.

TBC Extrapulmonar:

Pleuritis tuberculosa, adenitis tuberculosa, TBC miliar, genitourinaria, osteoarticular, meningitis tuberculosa, peritonitis tuberculosa, TBC intestinal, pericárdica, suprarrenal, cutánea, entre otras.

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Diagnóstico

Clínica y Epidemiología

Toma adecuada de la muestra clínica

Exámenes: Directo, Cultivo y Antibiograma

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Diagnóstico

Medios de Cultivos:

Lowënstein-Jensen

7H10 de Middlebrook (Sólido)

7H12 de Middlebrook (Líquido)

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Cultivo en Löwenstein-Jensen

1. Micobacteria ambiental cromógena

2. Micobacteria ambiental de rápido desarrollo

3. Micobacteria ambiental de lento desarrollo

4. Mycobacterium tuberculosis

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24 de Marzo

Día Mundial de la Tuberculosis