Programação teórica
MR3: GUSTAVO MARINHO
Preceptor: DR. MATHEUS AMORIM
09 de DEZEMBRO de 2024
PNEUMOTÓRAX
DEFINIÇÃO
Ar livre na parte INTERNA da cavidade pleural
ETIOLOGIA
Espontâneo
Adquirido
Primário
Secundário
Homem, Jovem e Alto
Atividades e Impacto
Tabagismo
BLEBS
Vesícula enfisematosa subpleural < 1-2cm
Bulla – enfisema pulmonar acinar distal parasseptal
> 1cm e parede fina < 1mm
ÁPICE pulmonar sofre com a maior pressão
CLÍNICA
Dor Torácica e Dispneia
Unilateral e Piora à inspiração
Expansibilidade; Desvio de Traqueia
FTV diminuido/abolido
Hipertimpanismo
MV diminuido/abolido
DIAGNÓSTICO
Clínica + Exame Físico + IMAGEM
CUIDADO!
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
CLÍNICA + EXAME FÍSICO
EFAST/POCUS – TRAUMA
RAIO X DE TÓRAX
TC DE TÓRAX
“Primeiro exame”
Baixa sensibilidade para descartar
RAIO X DE TÓRAX
“Primeiro exame”
Baixa sensibilidade para descartar
RAIO X DE TÓRAX
“Primeiro exame”
Baixa sensibilidade para descartar
RAIO X DE TÓRAX
“Primeiro exame”
Baixa sensibilidade para descartar
RAIO X DE TÓRAX
Operador Dependente! Estamos Treinados?
5 SINAIS
1- Ausência de deslizamento
2- Linhas A PRESENTES
3- Linhas B/Comet Sign AUSENTES
4- Ponto Pulmonar
5- Linha pleural fixa e hiperecogênica
EFAST/POCUS
EFAST/POCUS
EFAST/POCUS
Padrão-ouro
Paciente em posição supina
Pneumotórax OCULTO
TC DE TÓRAX
TRATAMENTO
ESPONTÂNEO
Assintomático/mínimos sintomas INDEPENDENTE do TAMANHO
Espontâneo primário (16G ou cateter 08fr), HIPERTENSIVO
Expertise, condição social, distância
Recorrência > 50%
Pior quanto mais episódios
Fatores de Risco = tabagismo, altura e idade > 60 anos, enfisema e fibrose
Conservador
Aspiração por Agulha
“Ambulatory Device”
ESPONTÂNEO
Primário não resolvido, secundário
Prevenção no pneumotórax secundário (DPOC sem reserva pulmonar)
Pacientes com risco para procedimento cirúrgico
Prevenção é importante = pneumotórax hipertensivo, riscos ocupacionais (militar, piloto de avião, mergulhador)
Segundo episódio ou novo contralateral
Drenagem Torácica (Tubular)
Pleurodese Química
Cirurgia (VATS/Pleurodese/
Bulectomia)
Viagem Aérea
07 dias após resolução em imagem
TRAUMA
Tamanho do pneumotórax, Sintomas
Observar 6h + Controle com RX/CT
Se aumento indicado DRENAGEM
Se mantido/redução alta com retorno precoce e RX
Conservador
Mais cautela / Menor previsibilidade
Lesões concomitantes – contusão/laceração e fraturas
Fatores de Risco = hemotórax, penetrantes, fraturas
TRAUMA
Pneumotórax hipertensivo, 5° EIC (ATLS 10ed)
Grande, Hemotórax, Sintomáticos, Falha Conservador
Drenagem Torácica (Tubular)
Aspiração por Agulha
Viagem Aérea
2-4 semanas após resolução em imagem
QUESTIONAMENTOS
Tamanho do pneumotórax importa? Qual tamanho?
QUESTIONAMENTOS
Tamanho do dreno importa?
Antibioticoprofilaxia?
“10th edition of ATLS now recommends small (28F) chest tubes for all PTXs”
PIGTAIL > drenagem e menos falhas na inserção, inclusive com HEMOTÓRAX
Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, et al
Benefício apenas no TRAUMA PENETRANTE
PNEUMOTÓRAX
ESPONTÂNEO
≤ 2CM
TRAUMA
INSTÁVEL
ESTÁVEL
AGULHA > DRENO TUBULAR
> 2CM
HIPERTENSIVO
TC
CONSERVADOR
DRENAGEM
TUBULAR (DRENO 28F)
HEMOTÓRAX?
Observação por 6h
e em seguida nova IMAGEM
Considerar Alta com retorno ambulatorial PRECOCE com RX
Papel do radiologista?
PRIMÁRIO
SECUNDÁRIO
DRENAGEM
TUBULAR (DRENO FINO/PIGTAIL)
SEM VAZAMENTO E
RX RESOLVIDO?
Alta com retorno ambulatorial 2-4sem
Considerar Abordagem cirúrgica/ Pleurodese
SIM
NÃO
DRENO TUBULAR
ASSINTOMÁTICO?PEQUENO?
SIM
NÃO
DRENO TUBULAR
CONSERVADOR
Estável após observação de 6h?
SIM
NÃO
Alta com retorno ambulatorial 2-4 semanas
Não resolveu
Melhora
Considerar abordagem Cirúrgica/VATS
TTO Recidiva
AUMENTO
ESTÁVEL/ REDUÇÃO
Condições para tratamento conservador:
1- Paciente estável e assintomático
2- Condições sociais permitem retorno ambulatorial conforme orientação
3-Fácil acesso ao sistema de saúde
Obrigado!
REFERÊNCIAS
AGENCY FOR CLINICAL INNOVATION. Evidence review: diagnosis and treatment of traumatic pneumothorax. New South Wales Health, 2020.AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS.
ATLS: Advanced Trauma Life Support – Student Course Manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018.
BLADH, S.; KETTLEWELL, S.; FRENETTE, J.; et al. European Respiratory Society guidelines on the diagnosis and management of pneumothorax. European Respiratory Journal, Lausanne, v. 63, n. 5, p. 2300797, 2023. Disponível em: https://publications.ersnet.org/content/erj/63/5/2300797.full.pdf.
HYZY, R. C.; McCOY, R. A.; KRASINSKI, K.; WEG, J. G. American Thoracic Society (ATS) guidelines for the management of spontaneous and traumatic pneumothorax. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 200, n. 5, p. 1-12, 2021.
KULVATUNYOU, N.; ERICKSON, L.; VIJAYASEKARAN, A.; et al. Tube thoracostomy: clinical practice management guidelines from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, Baltimore, v. 91, n. 4, p. 761-765, 2021. DOI: <10.1097/TA.0000000000003355>.
MILLER, C. A.; SMITH, R. P.; JONES, L. J.; et al. British Thoracic Society guideline for pleural disease: pneumothorax. Thorax, London, v. 78, n. 11, p. 1143-1158, 2023. Disponível em: https://thorax.bmj.com/content/78/11/1143.
PEREIRA, R. P.; MARCHIORI, E.; ZABALA, J. L. A.; MAIA, R. M.; NICOLODI, M. Pneumotórax espontâneo: aspectos de imagem e diagnósticos diferenciais. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 32, n. 6, p. 573-579, 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008.
TAYLOR, M.; ROBERTSON, D. J.; CHUNG, J.; et al. Emergency management of spontaneous pneumothorax: current evidence and controversies. The Journal of Emergency Medicine, Amsterdam, v. 61, n. 2, p. 182-190, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2021.07.006.