1 of 57

�Meningkatkan Pencapaian Sasaran INR �Pesakit di MTAC Warfarin �Hospital Jerantut

2 of 57

Ahli Kumpulan

  1. SITI NORATIQAH BINTI SAMRAH – KETUA (PF UF44)- Pembentang
  2. Johanna Binti Jasni (PF UF48)
  3. Noorazyani Binti Mohammed Yusof (PF UF41)
  4. Dr. Hasnol Hafiz Bin Mohd Hanafi (UD44)
  5. Mohammad Izwan Bin Mohammad Nor (PPF U29)
  6. Rodziah Binti Mohd Daud (Jururawat U32)

2

3 of 57

�Pemilihan Peluang Untuk Penambahbaikan �

3

4 of 57

Kenal Pasti Masalah

4

5 of 57

Verifikasi Masalah

No.

Masalah

Standard

Pencapaian (2017)

1.

Pencapaian sasaran INR pesakit warfarin yang rendah di Hospital Jerantut

70.0%

51.4%

2.

Peningkatan ubat menghampiri tarikh luput di Unit Kecemasan Hospital Jerantut

10%

24.5%

3.

Peningkatan ubat menghampiri tarikh luput di Farmasi Galenikal Hospital Jerantut

10%

27.3%

4.

Masa menunggu pesakit SPUB yang lama di Farmasi Klinik Pakar Hospital Jerantut

95% < 30 minit

85% < 30 minit

5.

Peratus pembekalan ubat kepada unit pengguna yang rendah di Farmasi Logistik Hospital Jerantut

> 90.0 %

87.45%

6.

Permintaan bekalan ubat ‘Floor Stock’ yang tinggi selepas waktu pejabat di Farmasi Bekalan Wad Hospital Jerantut

5.0%

9.5%

5

6 of 57

Keutamaan Masalah - Kriteria SMART

Bil

Masalah

S

M

A

R

T

Total

1.

Pencapaian sasaran INR pesakit warfarin yang rendah di Hospital Jerantut

36

33

32

31

35

​

2.

Peningkatan bilangan ubat hampir luput di Unit Kecemasan Hospital Jerantut

34

33

32

30

31

160

3.

Peningkatan bilangan ubat hampir luput di Farmasi Galenikal Hospital Jerantut

33

33

32

27

33

158

4.

Masa menunggu pesakit SPUB yang lama di Farmasi Klinik Pakar Hospital Jerantut

27

34

31

30

32

154

5.

Peratus pembekalan ubat kepada unit pengguna yang rendah di Farmasi Logistik Hospital Jerantut

25

34

29

28

34

150

6.

Permintaan bekalan ubat ‘Floor Stock’ yang tinggi selepas waktu pejabat di Farmasi Bekalan Wad Hospital Jerantut

24

33

32

26

32

147

167

Skor 1 (Kurang Penting) , Skor 3 (Penting) , Skor 6 (Sangat Penting)

Ahli kumpulan 6 orang

6

7 of 57

PROJEK QA: �Meningkatkan Pencapaian Sasaran INR Pesakit di MTAC Warfarin Hospital Jerantut

7

8 of 57

Kriteria SMART

Seriousness

Ketidakcapaian sasaran INR memberi kesan kepada rawatan pesakit

  • Pembekuan darah
  • Pendarahan

Measurable

Data boleh diperolehi menggunakan

  • MTAC_Warfarin/F3,
  • INR Flow Sheet
  • Borang Soal Selidik Tahap Pengetahuan Pesakit Warfarin / Kakitangan Kesihatan

Appropriateness

Pegawai Farmasi mengendalikan MTAC Warfarin dan memberikan perkhidmatan pemonitoran terapi dan kaunseling warfarin kepada pesakit

Remedial

Beberapa langkah penambahbaikan boleh diambil seperti menggunakan flipchart dan QR code kaunseling warfarin

Timeliness

Projek ini boleh dilaksanakan sepanjang tempoh terapi warfarin

8

9 of 57

  1. Kajian di Canada pada tahun 2016 mendapati pencapaian sasaran INR minima 65% supaya rawatan berkesan (1).

​

  • Pencapaian sasaran INR di Hospital Kuala Lumpur adalah 48.3% pada tahun 2008 dan kemudian 65.1% (2010)(2).

​

​

  • Kajian di AS pada tahun 2004 mendapati pengetahuan pesakit dan kepatuhan kepada rawatan warfarin berhubung kait dengan pencapaian INR yang baik (3, 4).

Literature Review

9

10 of 57

Penyataan Peluang

  1. Pencapaian sasaran INR pesakit warfarin adalah 51.4% di Hospital Jerantut.
  2. Ketidakcapaian INR meningkatkan morbidity dan mortility.
  3. Antara faktor penyebab pencapaian sasaran INR yang rendah adalah pesakit yang kurang faham mengenai rawatan warfarin dan kakitangan kurang kompeten dalam merawat pesakit.
    1. Oleh itu, kajian ini dijalankan untuk mencari penyelesaian dan meningkatkan peratusan pencapaian sasaran INR pesakit.

​

​

​

​

10

11 of 57

SASARAN

INR TIDAK DICAPAI

Interaksi warfarin

dengan ubat, herba & suplemen

Interaksi warfarin dengan

makanan

Kakitangan

kurang

kompeten

Pesakit

kurang

pengetahuan

Latihan

tidak

mencukupi

Kaunseling

kurang

berkesan

Pengambilan dos warfarin yang

salah

Maklumat tidak mencukupi

Bahan kaunseling kurang berkesan

Rajah Sebab dan Akibat

11

12 of 57

Objektif Kajian

Meningkatkan pencapaian sasaran INR pesakit di MTAC Warfarin Hospital Jerantut.

​

​

  • Objektif Umum

12

13 of 57

Objektif Kajian

  • Objektif Khusus
    • Mengukur peratusan pencapaian sasaran INR pesakit.

2. Mengenalpasti faktor penyumbang kepada ketidakcapaian sasaran INR pesakit

    • Melaksanakan penambahbaikan kepada faktor-faktor penyumbang yang dikenalpasti.

​

4. Menilai keberkesanan penambahbaikan yang dilaksanakan.

13

14 of 57

�Pengukuran Utama Penambahbaikan �

14

15 of 57

Persampelan darah

Warfarin telah dimulakan?

Hubungi Pegawai Perubatan untuk memulakan rawatan warfarin

Pegawai Farmasi memberi kaunseling awal:

  1. Indikasi warfarin
  2. Kekuatan dan warna warfarin
  3. Dos dan administrasi
  4. INR dan sasaran
  5. Kesan sampingan
  6. Interaksi ubat-ubat/makanan

 

Buat penilaian terhadap INR pesakit

Ekstrem?

Kenal pasti punca sub / supraterapeutik (jika perlu)

Rujuk pegawai perubatan

Rawatan lanjut

A

B

Proses Kerja Klinik Warfarin Hospital Jerantut

15

16 of 57

Memberi kaunseling:

  1. Dos dan administrasi
  2. INR dan sasaran
  3. Kesan sampingan
  4. Interaksi ubat-ubat/makanan

 

A

Memberi cadangan / modifikasi dos (Jika perlu)

 

Lengkapkan Borang (MTAC_Warfarin/ F2 / F3) dan transkrib warfarin

 

Pegawai perubatan tanda tangan silang preskripsi

 

Pembekalan ubat

B

Proses Kerja Klinik Warfarin Hospital Jerantut

16

17 of 57

NO

PROSES

KRITERIA

STANDARD

1.

Ambil darah

Jururawat mengambil darah pesakit yang didaftarkan atau dirujuk kepada Klinik MTAC Warfarin

90%

​

2.

Kaunseling terapi warfarin

​

Pegawai Farmasi memberi kaunseling kepada pesakit baru:

  1. MOA dan indikasi warfarin
  2. Kekuatan dan warna warfarin
  3. Dos dan administrasi
  4. INR dan sasaran
  5. Kesan sampingan
  6. Interaksi ubat/makanan/suplemen

100%

3.

Penilaian Bacaan INR

Pegawai Farmasi menilai bacaan INR yang diterima. Bacaan ekstrem atau simptom pendarahan dan pembekuan darah, pesakit dirujuk kepada pegawai perubatan

100%

Model of Good Care (1)

17

18 of 57

NO

PROSES

KRITERIA

STANDARD

4.

Mengenal Pasti Punca-Punca supraterapeutik/

subterapeutik INR & kaunseling

Pegawai farmasi akan mengenalpasti jika pesakit ada:

  1. Mengambil dos yang salah
  2. Terlupa makan ubat.
  3. Perubahan ubat.
  4. Perubahan status mental/ penyakit.
  5. Perubahan aktiviti fizikal.
  6. Perubahan diet/mengambil herba atau makanan tambahan

100%

5.

Kaunseling

Pegawai Farmasi memberikan kaunseling:

  1. Dos dan administrasi
  2. INR dan sasaran
  3. Kesan sampingan
  4. Interaksi ubat-ubat/makanan

100%

​

Model of Good Care (2)

18

19 of 57

NO

PROSES

KRITERIA

STANDARD

6.

Memberikan cadangan / melakukan modifikasi dos (jika perlu)

Pegawai Farmasi membuat cadangan/ modifikasi dos dan melengkapkan borang (MTAC_Warfarin/ F3)

100%

7.

Transkrib warfarin kepada pesakit

Pegawai Farmasi transkrib warfarin kepada pesakit bagi pesakit yang tiada simptom pendarahan atau pembekuan darah

100%

8.

Pegawai Perubatan tandatangan silang preskripsi

Preskripsi yang telah di transkrib dengan dos yang dicadangkan oleh Pegawai Farmasi

100%

9.

Pembekalan ubat di farmasi

Memastikan 5B:

  1. Pengguna yang betul
  2. Ubat yang betul
  3. Dos yang betul
  4. Cara yang betul
  5. Masa yang betul

100%

Model of Good Care (3)

19

20 of 57

Indikator

Formula

Standard

Peratus lawatan pesakit yang mencapai sasaran INR

​

​

70%

Bil Lawatan Pesakit Yang Mencapai Sasaran INR

Jumlah Lawatan

X 100%

Kawalan INR yang baik: Time in Therapeutic Range (TTR) ≥ 70% (5)

Standard & Indikator

20

21 of 57

��������Proses Pengumpulan Maklumat�

21

22 of 57

Kaedah

Kriteria

Reka Bentuk Kajian

Kajian keratan rentas

Teknik Persampelan

Persampelan Universal

Tempoh Kajian

Okt 2017 – Nov 2018

Sampel Kajian

Pesakit menerima rawatan warfarin di MTAC Hospital Jerantut

Inclusion Criteria

Pesakit berdaftar dan aktif sekurang-kurangnya 3 bulan

Exclusion Criteria

  1. Tidak mahu menyertai kajian
  2. Halangan komunikasi
  3. Diurus sepenuhnya oleh penjaga

Metodologi

22

23 of 57

Definisi (1)

No

Indikasi

INR

1.

Atrial Fibrillation (degupan jantung tidak teratur)6

2.0-3.0

2.

Penggantian injap jantung7

  1. Bioprosthetic Valve Replacement
  2. Mechanical Valve Replacement

​

2.0-3.0

2.5-3.5

3.

Rawatan Deep Vein Thrombosis (DVT) & Pulmonary Embolism (PE)8

2.0-3.0

Pencapaian sasaran INR bergantung kepada 3 jenis penyakit seperti berikut:

23

24 of 57

Definisi (2)

Kategori pencapaian pengetahuan rawatan warfarin:

Kategori

Peratus Pengetahuan

Tidak memuaskan

< 75%

Memuaskan

≥ 75%

24

25 of 57

Alat dan Kaedah Persampelan

No

Pemboleh Ubah

Alat

Kaedah

1.

Bacaan INR pesakit

Buku rawatan Antikoagulasi & INR Flow Sheet

​

​

​

​

​

​

Persampelan universal sebelum dan selepas penambahbaikan

2.

Kepatuhan Pesakit Dalam Pengambilan Warfarin

Persampelan universal sebelum dan selepas penambahbaikan

​

3.

Rujukan Ke Unit Kecemasan / Kemasukan Ke Wad

Persampelan universal sebelum dan selepas penambahbaikan

​

25

26 of 57

No.

Pemboleh Ubah

Alat

Kaedah

4.

Tahap Pengetahuan Pesakit Terhadap Terapi Warfarin

Borang Soal Selidik Kajian Tahap Pengetahuan Pesakit

​

​

​

​

​

Soal selidik sebelum dan selepas penambahbaikan

​

5.

Tahap Pengetahuan Kakitangan Kesihatan Professional Terhadap Terapi Warfarin

Borang Soal Selidik Kajian Tahap Pengetahuan Kakitangan Kesihatan Professional

​

​

​

​

​

Soal selidik sebelum dan selepas penambahbaikan

​

Alat dan Kaedah Persampelan

26

27 of 57

����Analisa dan Interpretasi�

27

28 of 57

1. Tahap Pencapaian Sasaran INR Hospital Jerantut 2017

Indikator

Formula

Keputusan

Peratus lawatan pesakit yang mencapai sasaran INR

​

​

51.4%

215

418

X 100%

Kajian Sebelum Penambahbaikan (1)

28

29 of 57

No

Faktor

Peratus

1.

Interaksi dengan makanan

31.0%

2.

Tinggal dos

30.1%

3.

Interaksi dengan ubatan / suplemen

15.0%

4.

Salah dos

11.5%

5.

Interaksi dengan ubatan tradisional

9.7%

6.

Aktivity physical

2.7%

7.

Tekanan (stress)

2.7%

8.

Merokok

1.8%

2. Faktor Ketidakcapaian Sasaran INR

Kajian Sebelum Penambahbaikan (2)

29

30 of 57

Kajian Sebelum Penambahbaikan (3)

Peratus Pesakit (%)

3. Tahap Pengetahuan Rawatan Warfarin

​

Kakitangan terlibat: 13 Pegawai Perubatan, 11 Pegawai Farmasi

​

30

31 of 57

Penemuan Utama Kajian Sebelum Penambahbaikan

Pesakit

Kakitangan kesihatan

31

32 of 57

���Strategi Penambahbaikan�

32

33 of 57

No

Faktor

Strategi Penambahbaikan

Tempoh Pelaksanaan

1.

Kaunseling Kurang Berkesan

​

Warfarin Flipchart

Jan – Mac 2018

2.

​

QR Code Kaunseling Warfarin

Jun – Ogos 2018

3.

Pesakit Keliru dan Tidak Patuh Dalam Pengambilan Warfarin

​

Sticker Label Rekod Pengambilan Warfarin di Rumah

Jan – Mac 2018

4.

Aplikasi Medication Reminder

Jun – Ogos 2018

5.

Kakitangan Kesihatan Kurang Pengetahuan Berkaitan Rawatan Warfarin

Nota Warfarin Dosing Guide dan Warfarin Interaction

Jan – Mac 2018

Strategi Penambahbaikan

33

34 of 57

Strategi Penambahbaikan (1)

Faktor

Sebelum Penambahbaikan

Strategi Penambahbaikan

Kaunseling Kurang Berkesan

Buku Rawatan Antikoagulasi bersaiz poket

1. Warfarin Flipchart

(Jan-Mac 2018)

  • Mudah difahami
  • Gambar & tulisan lebih besar
  • Informasi bergambar lebih banyak

34

35 of 57

Warfarin Flipchart

Buku Rawatan Antikoagulasi bersaiz poket

​

Warfarin Flipchart

​

vs

35

36 of 57

Strategi Penambahbaikan (2)

Faktor

Sebelum Penambahbaikan

Strategi Penambahbaikan

Kaunseling Kurang Berkesan

Buku Rawatan Antikoagulasi bersaiz poket

2. QR Code Kaunseling Warfarin

(Jun-Ogos 2018)

  • Maklumat rawatan mudah diperolehi
  • Mengurangkan insiden interaksi warfarin dengan diet/ubatan/herba

36

37 of 57

QR Code Kaunseling Warfarin

37

38 of 57

Strategi Penambahbaikan (3)

Faktor

Sebelum Penambahbaikan

Strategi Penambahbaikan

​

Tidak Patuh Dan Keliru Dalam Pengambilan Warfarin

Tiada bahan bantu spesifik

​

  1. Sticker Label Rekod Pengambilan Warfarin di Rumah (Jan-Mac 2018)

​

  • Mengurangkan risiko salah dos / ganda dos
  • Mengurangkan kejadian tertinggal dos

38

39 of 57

Strategi Penambahbaikan (4)

Faktor

Sebelum Penambahbaikan

Strategi Penambahbaikan

​

Tidak Patuh Dan Keliru Dalam Pengambilan Warfarin

Tiada bahan bantu spesifik

​

​

​

2. Penggunaan Aplikasi Medication Reminder

(Jun- Ogos 2018)

​

  • Mengurangkan kejadian salah dos / ganda dos / tertinggal dos

39

40 of 57

Penggunaan Aplikasi Medication Reminder

40

41 of 57

Strategi Penambahbaikan (5)

Faktor

Sebelum Penambahbaikan

Strategi Penambahbaikan

Kakitangan Kesihatan Kurang Pengetahuan Berkaitan Rawatan Warfarin

Kakitangan menggunakan rujukan berlainan dalam memberi rawatan warfarin

​

​

​

Edaran Nota Warfarin Dosing Guide & Interaction (Jan-Mac 2018) –PDF 🡪 QR Code

​

  • Menambah pengetahuan kakitangan kesihatan
  • Rawatan optima

41

42 of 57

Edaran Nota Warfarin Dosing Guide & QR Code

42

43 of 57

Edaran Nota Warfarin Interaction & QR Code

43

44 of 57

�Kesan Penambahbaikan �

44

45 of 57

Kesan Penambahbaikan

Piawai 70%

ABNA 18.6%

ABNA 9.5%

ABNA 0%

Pencapaian

1. ABNA – Peratus Pencapaian Sasaran INR Sebelum dan Selepas Penambahbaikan

45

46 of 57

Kesan Penambahbaikan (2)

2. Faktor INR Tidak Dicapai

Bilangan Kes

46

47 of 57

Kesan Penambahbaikan (3)

3. Tahap Pengetahuan Pesakit

Pengetahuan memuaskan > 75%

47

48 of 57

Kesan Penambahbaikan (4)

4. Tahap Pengetahuan Kakitangan Kesihatan

Pengetahuan memuaskan > 75%

48

49 of 57

Kesan Penambahbaikan (5)

Bil. Rujukan ke ED/ Wad

5. Kes Rujukan Ke ED / Wad dan Kos Rawatan Komplikasi

​

Kos (RM)

Pencapaian

49

50 of 57

Kesimpulan

  1. Peratus pencapaian sasaran INR meningkat daripada 51.4% kepada 70%
  2. Faktor ketidakcapaian sasaran INR menurun

-Interaksi daripada 63 ke 22 kes

-Tinggal dos daripada 34 ke 8 kes

-Salah dos daripada 13 ke 3 kes

  1. Tahap pengetahuan memuaskan meningkat daripada 17% ke 53% bagi pesakit dan daripada 13% ke 67% bagi kakitangan kesihatan
  2. Kes rujukan ke unit kecemasan dan wad menurun kepada 2 kes serta kos rawatan menurun ke RM300

​

Strategi penambahbaikan berjaya meningkatkan pencapaian sasaran INR pesakit MTAC Warfarin Hospital Jerantut

50

51 of 57

�Langkah Seterusnya�

51

52 of 57

Langkah Seterusnya

Kurang komplikasi dan rujukan ke Unit Kecemasan atau wad

Kurang kos rawatan komplikasi

52

53 of 57

Penggunaan penambahbaikan di fasiliti lain- Pahang Barat dan Pahang Tengah

Langkah Seterusnya

H. Jengka

PKD K. Lipis

H. Cameron

H. Bentong

H. Raub

HoSHAS

53

54 of 57

Langkah Seterusnya

Memperkenal dan menyeragam penambahbaikan ke seluruh Pahang -> fasiliti KKM

54

55 of 57

Gantt Chart

Meningkatkan pencapaian sasaran INR pesakit di MTAC Warfarin Hospital Jerantut

​

 

Perancangan

 

Pelaksanaaan

55

56 of 57

  1. McAlister FA, Wiebe N, Hemmelgarn BR. Time in therapeutic range and stability over time for warfarin users in clinical practice: a retrospective cohort study using linked routinely collected health data in Alberta, Canada. BMJ Open 2018;8:e016980. doi:10.1136/bmjopen-2017-016980
  2. Thanimalai, S., Shafie, A. A., Hassali, M. A., and Sinnadurai, J. (2013). Comparing effectiveness of two anticoagulation management models in a Malaysian tertiary hospital. Int. J. Clin. Pharm. 35, 736–743. doi: 10.1007/s11096-013-9796-6
  3. Tang EO, Lai CS, Lee KK, et al. Relationship between patients’ warfarin knowledge and anticoagulation control. Ann Pharmacother. 2003;37(1):34-39.
  4. Waterman AD, Milligan PE, Bayer L, et al. Effect of warfarin nonadherence on control of the International Normalised Ratio. Am J Health-Syst Pharm. 2004;61(12):1258-1264
  5. Farsad, B. F., Abbasinazari, M., Dabagh, A., & Bakshandeh, H. (2016). Evaluation of Time in Therapeutic Range (TTR) in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation Receiving Treatment with Warfarin in Tehran, Iran: A Cross-Sectional Study. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR, 10(9), FC04–FC06. doi:10.7860/JCDR/2016/21955.8457
  6. Kirchhof et al., ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 
  7. Fu, B., Chen, H., & Dong, L. (2013). Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease. Chest, 143(5), 1513–1514. doi: 10.1378/chest.12-3077
  8. Ministry  of  Health Malaysia, Academy  of Medicine  Malaysia. Clinical Practice Guidelines on  Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism, 2013.

​

​

​

​

​

​

​

Rujukan

56

57 of 57

57