Cai thở máy

Ths. BSNT. Đỗ Văn Hồi

Trung tâm Hồi sức tích cực

Bv Bạch Mai

03/2022

NỘI DUNG

1. Đại cương
2. Phân loại cai thở máy
3. Chỉ định sẵn sàng cai thở máy
4. Các phương thức SBT
5. Các phương thức cai thở máy
6. Rút nội khí quản

Đại cương

• Định nghĩa: Là quá trình tách bệnh nhân ra khỏi hỗ trợ của máy thở.
• Chiếm 40–50% tổng thời gian thở máy.

Tobin - Principles And Practice of Mechanical Ventilation-McGraw-Hill (2012)

Hậu quả của trì hoãn cai thở máy

- Trì hoãn cai thở máy làm tăng biến chứng thở máy: viêm phổi liên quan đến thở máy, chấn thương phổi

• Tăng chi phí điều trị: thuốc anh thần, giường ICU
• Tăng tỉ lệ tử vong.
• 0,3 – 16%, rút NKQ ngoài ý muốn. 83% do bệnh nhân tự rút [1]
• Chỉ 50% bệnh nhân tự rút NKQ phải đặt lại [2]

1. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med. 2002 May;28(5):535–46.
2. Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):1912–6.

Hậu quả của cai thở máy quá sớm

• Tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện và kéo dài thời gian nằm ICU.
• Tổn thương đường thở trên.
• Tăng tỉ lệ tử vong

1. Torres A, Gatell JM, Aznar E, el-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, González J, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Jul;152(1):137–41.

2. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest. 1997 Jul;112(1):186–92.

3. Seymour CW, Martinez A, Christie JD, Fuchs BD. The outcome of extubation failure in a community hospital intensive care unit: a cohort study. Crit Care. 2004 Oct;8(5):R322–7.

Phân loại cai thở máy

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033–56.

Prolonged Weaning: S2k Guideline Published by the German Respiratory Society - FullText - Respiration 2020, Vol. 99, No. 11 - Karger Publishers

Cai thành công sau 1 lần SBT

Cai thành công sau tới 3 lần SBT hoặc sau 7 ngày SBT lần đầu

Cai thành công sau trên 3 lần SBT hoặc trên 7 ngày kể từ lần đầu SBT

Chiếm 69%, tỉ lệ chết ở ICU 5%

Chiếm 16%

Chiếm 15%

Định nghĩa

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033–56.

Cai thở máy kéo dài

Prolonged Weaning: S2k Guideline Published by the German Respiratory Society - FullText - Respiration 2020, Vol. 99, No. 11 - Karger Publishers

Chỉ định sẵn sàng cai thở máy

Các yếu tố dự đoán cai máy thở thành công

Không có yếu tố đơn độc dự báo thành công

Các phương thức SBT

• Thở qua ống chữ T: Thở oxy 1 – 5 l/p qua ống chữ T (FiO2 ≤40%)
• CPAP: Cài đặt PEEP 5 cmH2O, FiO2 ≤ 40%
• PSV: PEEP: 1 – 5 cmH2O, PS: 4 – 10 cmH2O(trung bình 7 cmH2O), FiO2: ≤40%

​

Mục đích:

• Đánh giá bệnh nhân sẵn sàng bỏ hỗ trợ máy thở
• Chuẩn bị cho rút nội khí quản

Phương pháp nào có ưu điểm

• Không có phương pháp nào ưu điểm hơn các phương pháp còn lại về tỉ lệ cai máy thành công và tỉ lệ tử vong
• Tuy nhiên PSV có tỉ lệ SBT thành công cao hơn so với T-piece ở những BN cai thở máy đơn giản
• Khuyến cáo: SBT ban đầu thực hiện với áp hỗ trợ (5–8 cm H2O) hơn là không có (mảnh chữ T hoặc CPAP) (khuyến nghị có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải trong bằng chứng)

1. Bailey CR, Jones RM, Kelleher AA. The role of continuous positive airway pressure during weaning from mechanical ventilation in cardiac surgical patients. Anaesthesia. 1995;50(8):677–81.

2. Jones DP, Byrne P, Morgan C, Fraser I, Hyland R. Positive end-expiratory pressure vs T-piece. Extubation after mechanical ventilation. Chest. 1991;100(6):1655–9.

3. Gregory A. Schmidt et al.Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. ÁT 2017

Thời gian SBT

• 30 phút – 120 phút, không kéo dài hơn 2 giờ.
• Tỉ lệ đặt ống lại, tỉ lệ tử vong tại ICU và tỉ lệ tử vong tại viện khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
• Thực hiện nhiều lần 1 ngày không có ý nghĩa
• Thực hiện hàng ngày

Thử nghiệm tự thở thành công

Penuelas O, Thille AW, Esteban A. Discontinuation of ventilatory support: new solutions to old dilemmas. Current opinion in critical care. 2015;21(1):74–81

Đánh giá rút NKQ

Thử nghiệm tự thở thất bại

• Vã mồ hôi
• Kích thích vật vã, ý thức giảm so với trước thử nghiệm
• Tần số thở > 35
• SPO2 < 90%
• Nhịp tim > 140 l/p hoặc tăng > 20%
• HATT > 180 mmHg hoặc HATr > 90 mmHg

*chú ý: không cai máy đến kiệt sức, BN cai máy dài ngày cần hỗ trợ ban đêm

• Cho bệnh nhân thở lại thoải mái
• Thực hiện lại hàng ngày

​

Qui trình cai thở máy

Các phương pháp cai thở máy

• T – piece
• CPAP
• PSV
• SIMV

T- Piece

• Tiến hành hàng ngày vào buổi sáng
• Lưu lương oxy 3-6 l/p
• Thời gian thở T-Piece
• Ngày thứ nhất: 15 phút mỗi 4 giờ
• Ngày thứ 2: 30 phút mỗi 4 giờ
• Ngày thứ 3: 1 tiếng mỗi 4 giờ
• Ngày thứ 4: 1- 2 tiếng mỗi 4 giờ
• Khi bệnh nhân thở T-piece/24h 🡪 rút ống nội khí quản

PSV

• Cài đặt: PEEP: 5 cmH2O, FIO2 giống với FiO2 trước cai, PS 14 – 16 hoặc bằng Ppeak – PEEP
• Giảm dần mỗi PS 1 – 2 cmH2O đến khi còn 5-8 cmH2O
• Chuyển CPAP hoặc rút NKQ

SIMV

• Cài đặt: Vt = Vt hiện tại, f thấp hơn 2-4 nhịp so với mode hiện tại,Ppeak flow, FiO2 giữ nguyên, PEEP = 5 cmH2O, PS 10 – 14 cmH2O
• Đáp ứng tốt 🡪 giảm dần tần số mỗi lần 2 nhịp, PS mỗi lần 2 cmH2O 🡪 Hỗ trợ 6 l/p, PS 4 – 5 cmH2O 🡪 chuyển CPAP/ rút NKQ.

​

CPAP

• PEEP: 4 – 5 cmH2O
• FiO2: bằng FiO2 hiện tại
• Nếu vật vã, khó thở 🡪 cho thở lại máy
• Nếu đáp ứng tốt 🡪 rút ống nội khí quản

T-piece và PSV

Lựa chọn phương pháp cai thở máy

• Các phương pháp có tỉ lệ cai máy thành công không khác nhau
• SIMV mất đồng bộ với máy thở, tăng công hô hấp, kéo dài thời gian thở máy 🡪 không ưu tiên sử dụng SIMV

Marini JJ, Smith TC, Lamb VJ. External work output and force generation during synchronized intermittent mechanical ventilation. Effect of machine assistance on breathing effort. Am Rev Respir Dis. 1988 Nov;138(5):1169–79.

Các phương pháp thở máy mới

• Hệ thống thông khí hỗ trợ thích ứng (ASV): thời gian đặt nội khí quản ngắn hơn, hoạt động cơ hô hấp tốt hơn
•  Hỗ trợ thông khí điều chỉnh bằng thần kinh (NAVA): giảm không đồng bộ máy thở và BN
• Hệ thống thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ (PAV): giảm công thở ở BN COPD

1. Sulzer CF, Chioléro R, Chassot PG, Mueller XM, Revelly JP. Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery: a randomized controlled study. Anesthesiology. 2001 Dec;95(6):1339–45.
2. Gruber PC, Gomersall CD, Leung P, Joynt GM, Ng SK, Ho KM, et al. Randomized controlled trial comparing adaptive-support ventilation with pressure-regulated volume-controlled ventilation with automode in weaning patients after cardiac surgery. Anesthesiology. 2008 Jul;109(1):81–7.

Cai thở máy kéo dài

• Hô hấp: tăng nhu cầu thông khí; tăng sức cản đường thở; giảm độ giãn nở phổi; không khởi động nhịp thở, rối loạn chức năng thần kinh cơ.
• Tim mạch: thiếu máu cơ tim, phù phổi ở bệnh nhân suy tim hoặc thiếu máu cơ tim, quá tải dịch
• Tâm thần: rối loạn tâm thần (lo âu, kích động, sảng), đau, quá liều thuốc an thần
• Dây máy thở: Không gian chết của thiết bị, độ đàn hồi của dây, thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra và tăng sức cản (hẹp NKQ)
• Dinh dưỡng: Dị hóa protein và cho ăn ít 🡪 suy nhược cơ hô hấp. Ăn quá mức 🡪 tăng sản xuất CO2 và thông khí.

Chiến lược rút ngắn thời gian cai máy

• Kiểm soát an thần, kích động, đau: kiểm soát an thần, giảm đau bằng các thang điểm (mục tiêu RASS 0/-1)
• An thần ngắt quãng hàng ngày
• Đánh giá khả năng cai máy
• SBT: tiến hành ngay khi BN sẵn sàng cai thở máy
• Có qui trình cai máy [2,3]
• Cuff leak test
• Vận động sớm

1. Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, Dall P, et al.; DAS-Taskforce 2015. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) - short version. Ger Med Sci. 2015 Nov;13:Doc19.

2. Frutos-Vivar F, Esteban A. When to wean from a ventilator: an evidence-based strategy. Cleve Clin J Med. 2003 May;70(5):389.

3. Girard TD, Ely EW. Protocol-driven ventilator weaning: reviewing the evidence. Clin Chest Med. 2008 Jun;29(2):241–52.

Rút nội khí quản

• Bệnh nhân ho tốt
• Ít chất tiết
• Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác

​

Cuff leak test

• Chế độ thở máy kiểm soát: Vt 10 – 12 ml/kg
• Đo thể tích khí lưu thông thở ra
• Làm xẹp cuff
• Đo lại thể tích khí lưu thông thở ra (lấy trung bình 3 giá trị thấp nhất trong 6 nhịp thở liên tiếp)
• Tính giá trị khác biệt của 2 lần đo

​

​

Cuff leak test

• Có giá trị dự báo thở rít sau rút nội khí quản: độ nhạy 0,63, đặc hiệu 0,86
• Khả năng phải đặt lại nội khí quản cao hơn nếu test (-)
• Giá trị ngưỡng (<110 ml hoặc < 24%)

Kuriyama A, Umakoshi N, Sun R. Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and Reintubation in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2017 May;151(5):1002–10.

Ai nên được làm cuff leak test

• Không làm thường quy
• Những người có nguy cơ cao thở rít sau rút NKQ:

​

​

​

• Nếu cuff leak test (+): dùng corticoid toàn thân trước 4 tiếng rút NKQ

Kuriyama A, Umakoshi N, Sun R. Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and Reintubation in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2017 May;151(5):1002–10.

Leak test và phù nề sau rút NKQ

Đánh giá sau rút nội khí quản

• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: đánh giá tình trạng ý thức, nhịp thở, mạch, huyết áp, khả năng ho khạc, SPO2, làm khí máu động mạch
• Đánh giá hẹp đường thở và rít thanh quản: tiếng rít thì hít vào 🡪 nếu bệnh nhân không quá suy hô hấp: hỗ trợ thở oxy, thêm corticoid, khí dung adrenalin

Take home messenger

• Cai thở máy đúng thời điểm
• Có Protocol cai máy
• Cần phối hợp Protocol an thần và cai máy, phối hợp bác sĩ và điều dưỡng
• Không trì hoãn cai thở máy và không cai quá sớm

​

​

Cảm ơn sự lắng nghe của quí vị!