CẬP NHẬT KỸ THUẬT LỌC MÁU LOẠI BỎ CO2 �Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh Nhiệt Đới

TS.BS Bùi Văn Cường

NỘI DUNG

• Áp dụng kỹ thuật ECCO2R ở bệnh nhân ARDS
• Các nghiên cứu trên lâm sàng
• Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của ECCO2R

​

ĐỊNH NGHĨA ARDS 2023

CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

-NEJM 2000

-NEJM 2015

LÀM NHƯ NÀO ĐỂ CÀI ĐẶT ĐƯỢC CHIẾN LƯỢC TKBV PHỔI CHO BỆNH NHÂN??

KỸ THUẬT ECCO2R

ECCO2- Extracoporeal carbon dioxide removal: máu được rút ra từ tĩnh mạch trung tâm của BN và đi qua màng có khả năng loại bỏ CO2, sau đó máu sau khi loại bỏ CO2 được trả về cho BN

​

ECCO2R VS ECMO

The use of extracorporeal CO2 removal in acute respiratory failure 2021

HỆ THỐNG ECCO2R

- A threshold of ≥ 80% of participants in agreement was defined as a “consensus.”

- A threshold of ≥ 50% of participants in agreement was defined as a “majority,” while < 50% was defined as “no agreement.”

- These thresholds are consistent with the analysis conducted in 2019

- The majority of participants consider a VT < 4 mL/kg as the definition for ULTV.

​

​

NGHIÊN CỨU ECCO2R

-Năm 1994, NC RCT, 40 BN ARDS, chia 2 nhóm TKNT thường quy và nhóm tần số thấp + ECCO2R=> Ko có sự khác biệt outcome. PIP > 50 cmH20 và Vt > 8ml/kg

- Năm 2009, Terragni làm 1 NC đánh giá vai trò Vt thấp trong bảo vệ phổi

+ Nhóm P-Plau từ 26-27 có nồng độ IL thấp hơn hẳn nhóm P-Plau từ 28-30

+ Các IL giảm sau 72h ECCO2R

REST STUDY

1 NC Ngẫu nhiên đa trung tâm, ở các BN suy hô hấp cấp, P/F < 150

+ 200 BN nhóm được hỗ trợ ECCO2R

+ 205 BN TKNT theo chiến lược bảo vệ phổi thường quy

=> Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong

THAY ĐỔI TẦN SỐ VÀ VT TRONG ECCO2R

THAY ĐỔI P-Plateau TRONG ECCO2R

THAY ĐỔI PaCO2 VÀ pH TRONG ECCO2R

Lưu lượng máu thấp – ECCO₂R: lưu lượng máu dưới 500 ml/phút�- Prismaflex với diện tích màng trao đổi khí 0,32 m²

- PrismaLung+ với diện tích 0,8 m²

- Hemolung Respiratory Assist System® với diện tích 0,59 m²

Lưu lượng máu cao (lưu lượng máu lớn hơn hoặc bằng 1000 ml/phút) – thiết bị ECCO₂R là iLA activve® với màng sợi rỗng PMP phủ heparin có diện tích 1,3 m²

NGHIÊN CỨU

• Tiêu chí đánh giá chính: là tỷ lệ mỗi cuộc lọc đạt được Vt <3 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng (PBW) sau 24 giờ kể từ khi bắt đầu ECCO₂R, và duy trì được mức này trong ít nhất 12 giờ.
• Không điều chỉnh giảm Vt: khi BN không đáp ứng�+ (1) PaCO₂ tăng hơn 20% so với thời điểm bắt đầu ECCO₂R, kèm theo pH < 7.3�+ (2) Ngưng điều trị ECCO₂R do biến chứng cơ học (ví dụ: tắc màng trao đổi, hỏng bơm, v.v.)�(3) Ngưng điều trị ECCO₂R do biến chứng lâm sàng (ví dụ: thiếu oxy máu, tán huyết, chảy máu, v.v.).

​

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Ultra-low volume ventilation (≤ 3 ml/kg PBW) was feasible in 18 out of 45 sessions. Higher blood flow

rates were associated with the success of ultra-low volume ventilation

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Loại bỏ CO2
• Tốc độ máu: catheter
• Màng: diện tích màng, đặc điểm khuếch tán của màng, thời gian tiếp xúc với màng và máu
• Chênh lệch nồng độ khuếch tán: gas flow

​

MÀNG LỌC ECCO2R

MÀNG LỌC ECCO2R

- Các sợi màng ban đầu được cấu tạo từ polypropylene vi xốp. Các vi lỗ này tạo ra các bề mặt tiếp xúc máu - khí ở mức vi mô, cho phép trao đổi khí hiệu quả nhưng đồng thời gây rò rỉ huyết tương.

- Hiện tại vật liệu poly-4-methyl-1-pentene (PMP) không vi xốp đã được sử dụng có khả năng trao đổi khí vượt trội, có tính tương thích sinh học tốt hơn và ít bị rò rỉ huyết tương hơn

Hiệu quả trao đổi khí đã được cải thiện bằng cách sắp xếp các sợi thành dạng lưới phức tạp và cho máu chảy bên ngoài các sợi.

DIỆN TÍCH MÀNG

Trên thực nghiệm

- ECCO2R hiệu quả loại bỏ CO2 hầu hết các trường hợp với tốc độ máu 750 - 1000 ml/phút, với diện tích màng 0.8 m2.

- Tốc độ máu 250–500 ml/phút không hiệu quả loại bỏ CO2 ở BN toan hô hấp nặng bất chấp diện tích màng

- Diện tích màng 0.4 m2 không có hiệu quả loại bỏ CO2 ở BN toan CH nặng kể cả với tốc độ máu 750 hay 100- ml/phút.

NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của Hospach và cộng sự đã so sánh hai loại màng với diện tích khác nhau (Prismalung+ 0,8 m², chiều dài 190 mm, thể tích máu 86 mL và Eurosets 1,35 m², chiều dài 210 mm, thể tích máu 190 mL)

KẾT QUẢ

Kết quả VCO2 tương đương Prisma Lung (+) và A.LONE. Việc loại bỏ sợi trao đổi nhiệt ở “Prismalung+” giúp dòng chảy của máu và khí trong thiết bị được tối ưu, giảm nguy cơ ứ đọng và lưu lượng thấp, từ đó tạo ra tỷ lệ thể tích máu trên diện tích màng thấp nhất

YẾU TỐ LIÊN QUAN TỐC ĐỘ MÁU

• Phương trình Poiseuille : Q_v = k x P x R⁴ / (L x 𝜼)

k: proportionality constant; P: pressure drop between catheter extremities; R: bán kính catheter; L chiều dài catheter, 𝜂: độ nhớt máu

• Đường kính catheter là yếu tố quan trọng
• Chiều dài catheter liên quan đến sức cản

Tăng Blood flow

- Kích thước catheter: lớn hơn

- Chiều dài catheter ngắn hơn

​

BLOOD FLOW

Catheter 13 F

Catheter 14.5 F

BLOOD FLOW

Catheter 14.5F

Catheter 14.5F

MÀNG OXIRIS KHÁC M100

ECCO2R in 12 COVID-19 ARDS Patients With Extremely Low Compliance and Refractory Hypercapnia

• NC có 32 BN
• 02 catheter 2 nòng 12-Fr đặt tĩnh mạch cảnh trong phải và tĩnh mạch đùi để ngăn ngừa hội chứng quẩn=> hy vọng tăng cải thiện đào thải CO2
• Tốc độ máu tăng dần 300-400 ml/phút

​

ECCO2R in 12 COVID-19 ARDS Patients With Extremely Low Compliance and Refractory Hypercapnia

- Một số BN cần lưu lượng máu 450 mL/phút để đạt được hiệu quả loại bỏ CO₂ đủ để duy trì pH trên 7.2. Trong nhiều trường hợp, mức lưu lượng máu cao như vậy chỉ có thể duy trì trong 24 giờ, ngay cả khi đã sử dụng catheter hai nòng loại lớn tới 16 Fr. Khi lưu lượng máu giảm xuống 300–350 mL/phút, khả năng loại bỏ CO₂ giảm rõ rệt. Khi đó, việc loại bỏ CO₂ phụ thuộc nhiều hơn vào lưu lượng khí hơn là lưu lượng máu.

- Hai catheter hai nòng được đặt lần lượt ở tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch đùi, mỗi catheter có đường kính 13 Fr, dài 25 cm.

=> Giúp tăng lưu lượng máu gần 40%, như đã báo cáo trong các nghiên cứu ca bệnh trước đó.

=> Sử dụng hai đường vào riêng biệtnhằm đảm bảo lưu lượng máu liên tục khoảng 450 mL/phút với ít hiện tượng tái tuần hoàn.

​

MÀNG LOẠI BỎ CO2

• Các lớp phủ có hoạt tính sinh học, chẳng hạn như các vật liệu dựa trên heparin và giải phóng nitric oxide (NO), mô phỏng nội mô tự nhiên và ngăn ngừa tình trạng đông máu. nhằm ức chế hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, giảm thiểu nguy cơ huyết khối trong quá trình loại bỏ CO2 ngoài cơ thể (ECCO2R)
• Màng sợi rỗng (HFM) hoạt tính sinh học được phủ men carbonic anhydrase (CA) tăng quá trình chuyển bicarbonate thành CO2, cải thiện hiệu quả loại bỏ CO2. Màng phủ CA cũng cải thiện khả năng tương thích với máu, giảm 95% sự bám dính của tiểu cầu 

THEO DÕI

- Theo dõi CO2 liên tục

- Theo dõi máy thở

- Theo dõi máy lọc

- Theo dõi XN đông máu

KẾT LUẬN

1. ECCO2R là giải pháp mới cho việc loại bỏ CO2 máu ở bệnh nhân ARDS

• Loại bỏ CO2 máu=> giúp thuận lợi trong việc cài đặt chiến lược thông khí bảo vệ phổi cho bệnh nhân ARDS vừa và nặng mà chưa cần phải làm VV-ECMO

2. Kỹ thuật

• Tối ưu hoá loại bỏ CO2=> tối ưu tốc độ máu=> catheter lớn hơn, dùng 2 catheter, diện tích màng lớn hơn….
• Giảm biến cố không mong muốn: tắc màng

3. Theo dõi: đặc biệt là theo dõi CO2 liên tục

​

​