2 of 9

ตามรอย

ระดับ

ตามรอย

เป้าหมาย

ผู้ประสาน

หน่วยงาน

ตามรอย 3P ระดับหน่วยงาน

ดูการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน

การดูแลผู้ป่วย

ตามรอยอุบัติการณ์

ดูความรัดกุมของการปฏิบัติตามมาตรการป้องกัน

PCT/RM

ตามรอย SIMPLE

ดูการปฏิบัติตาม evidence-based guideline

ตามรอยทางคลินิก

ดูกระบวนการและผลลัพธ์ในภาพรวมของการดูแลผู้ป่วย

แต่ละกลุ่ม

PCT

ตามรอยผู้ป่วยแต่ละราย

ดูคุณภาพ ความปลอดภัยในแต่ละขั้นตอน และการสื่อสารระหว่างขั้นตอน

Ward,OPD,ER

ระบบงาน/องค์กร

ตามรอยมาตรฐาน

ดูการปฏิบัติตามแนวทางในมาตรฐานและ SPA

ทีมนำ คร่อมสายงาน

ตามรอย 3P ระดับองค์กร

ดูการบรรลุเป้าหมายในแผนกลยุทธ์

งานแผน

ตามรอยการประเมินตนเอง

ยืนยันสิ่งที่ตอบในรายงานการประเมินตนเอง

ทุกคน

3 of 9

Track 1 : Unit Optimization

3P ในงานประจำ

หัวหน้าพาทำคุณภาพ

กิจกรรมคุณภาพพื้นฐาน

ค้นหาความหมาย/ความเชื่อมโยงใน Service Profile

ทบทวนการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน

กำหนดแผนการพัฒนาหน่วยงานเพิ่มเติม

เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญ

CQI

Track ที่ 1 Unit Optimization

คือการพัฒนาคุณภาพในระดับหน่วยงาน โดยรักษาสัมพันธภาพที่ดีกับหน่วยงานอื่น ไม่รบกวน ไม่เพิ่มภาระ ไม่จำกัดโอกาสหน่วยงานอื่นจนเกิดความเสียหายหรือกลายเป็นปัญหาขององค์กร เป็นรากฐานที่สำคัญของการพัฒนา

แนวคิดพื้นฐาน คือการใช้ 3P ทั้งในระดับงานประจำและระดับหน่วยงาน ส่งเสริมให้สมาชิกทุกคนใช้ 3P เพื่อทบทวนใคร่ครวญงานประจำของตน สะสมมาเป็น 3P ระดับหน่วยงาน

หัวหน้าพาทำคุณภาพ เป็นกิจกรรมที่สร้างการมีส่วนร่วมของทุกคน เป็นคำถามพื้นฐานที่ทำให้เข้าถึงหัวใจของคุณภาพ เรียนรู้ความต้องการของผู้รับผลงานภายในและภายนอก แสวงหาโอกาสในการทำวันพรุ่งนี้ให้ดีกว่าวันนี้

กิจกรรมคุณภาพพื้นฐานต่างๆ เริ่มต้นที่ระดับหน่วยงาน เช่น ระบบข้อเสนอแนะ, 5ส., พฤติกรรมบริการสู่ความเป็นเลิศ รวมไปถึงกิจกรรมที่ส่งเสริมจิตตปัญญา เช่น สุนทรียสนทนา, การส่งสัญญาณเพื่อให้กลับมาอยู่กับลมหายใจของแต่ละคน, การสรุปปัญหาเมื่อจบวันเพื่อไม่นำเป็นภาระกลับไปบ้าน, KM ที่เน้นการเล่า how to ตามด้วยการสะท้อนความรู้สึกของผู้ฟัง (มูลนิธิสดศรีฯ), การเล่าเรื่องและเขียนเรื่อง

Service Profile เป็นเครื่องมือสำหรับวางแผนและติดตามการพัฒนาคุณภาพและการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน ซึ่งเชื่อมโยงกับเป้าหมายขององค์กร โดยไม่ละเลยบริบทของหน่วยงาน และควรเน้นผู้รับผลงานเป็นศูนย์กลาง มิใช่เน้นหน่วยงานหรือวิชาชีพเป็นตัวตั้ง

กิจกรรมทบทวนคุณภาพ เป็นกระจกส่องตัวเอง เป็นเครื่องมือในการหาโอกาสพัฒนา ควรเลือกสรรให้เหมาะสมกับแต่ละหน่วยงาน

การพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน จะเป็นโครงการหรือไม่เป็นก็ได้ โครงการเล็กหรือใหญ่ก็ได้ สะสม small q (การพัฒนาคุณภาพเรื่องเล็กๆ) โดยไม่ต้องรอโอกาส big Q (การพัฒนาคุณภาพเรื่องใหญ่ๆ มีผลกระทบสูง)

เชื่อมโยง Performance Management System เข้ากับเป้าหมายของหน่วยงานและองค์กร

4 of 9

Track 2 : Patient Safety

ทบทวนความครอบคลุมของกิจกรรมทบทวน

ใช้ประโยชน์จากกิจกรรมทบทวน

ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve

ทบทวน / วางระบบบริหารความเสี่ยง

วิเคราะห์ความเสี่ยง/ป้องกัน (หน่วยงาน/ระบบงาน)

Trigger Tool

RCA, Standardized Work

บูรณาการข้อมูล & ระบบบริหารความเสี่ยง

Track ที่ 2 ความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย

เป็นเรื่องของการจัดการความเสี่ยง เพื่อให้เกิดความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย โดยเริ่มเรียนรู้จากแต่ละเหตุการณ์ ไปสู่การวางระบบและการบูรณาการ

กิจกรรมทบทวนคุณภาพ ควรส่งเสริมให้มีการทำอย่างสม่ำเสมอ ให้สามารถครอบคลุมเหตการณ์หรืออุบัติการณ์สำคัญให้มากที่สุด และใช้ประโยชน์จากข้อมูลที่ได้รับให้มากที่สุด

แปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดี เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ทุกเหตุการณ์ควรให้บทเรียนที่จะนำมาสู่การปรับปรุงระบบให้มีความรัดกุมยิ่งขึ้น ด้วยหลักการของการไม่กล่าวโทษ แต่พยายามหาวิธีสร้างสิ่งอำนวยความสะดวก

ตามรอย patient safety goals / guides : SIMPLE หาส่วนขาดและเติมเต็ม

ใช้ trigger tool เพื่อคัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน เรียนรู้และปรับปรุงเพื่อป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

จัดให้มี patient safety leadership walkround เพื่อให้ผู้นำได้รับรู้ปัญหา สื่อสารค่านิยม และสนับสนุนการแก้ปัญหา เกี่ยวกับเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย

ทบทวนหรือวางระบบบริหารความเสี่ยงในภาพรวมของโรงพยาบาล และในระดับหน่วยงาน

บูรณาการข้อมูลและระบบบริหารความเสี่ยงจากระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเข้าด้วยกัน

5 of 9

Track 3 : Clinical Population

วิเคราะห์โรคสำคัญ / เป้าหมาย / ประเด็นสำคัญ (20 โรค)

ตามรอย

กำหนดประเด็นพัฒนาที่ชัดเจน

ดำเนินการพัฒนา

สรุป Clinical Tracer Highlight

Track ที่ 3 พัฒนาการดูแลกลุ่มประชากรทางคลินิก

การเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลายๆ ครั้งทำให้เห็นความจำเป็นที่จะต้องพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่มอย่างเป็นระบบ วิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาและวางแนวทางป้องกันก่อนที่จะเกิดปัญหา

การพัฒนาโดยยึดกลุ่มผู้ป่วยหรือประชากรทางคลินิก (clinical population) เป็นบทบาทโดยตรงของทีมดูแลผู้ป่วย (patient care team) มีแนวทางดังนี้

กำหนดกลุ่มผู้ป่วยที่มีความสำคัญ หรือมีประเด็นน่าสนใจ จำนวนมากพอ เช่น 20 กลุ่มสำหรับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งการจัดกลุ่มนี้อาจจะเป็นตามโรค หัตถการ หรือลักษณะปัญหา โดยเหตุผลของการเลือกกลุ่มผู้ป่วยอาจจะใช้เหตุผลใดก็ได้ เช่น

พบบ่อย

ค่าใช้จ่ายสูง

มีความเสี่ยงสูง

ผลการดูแลรักษายังไม่ดี

ต้องมีความร่วมมือประสานงานกันสูง

มีประเด็นด้านการสร้างเสริมสุขภาพ จิตใจ อารมณ์ สังคม

วิเคราะห์ประเด็นสำคัญ คุณค่าที่ผู้ป่วยต้องการ เป้าหมายหรือ treatment goals สำหรับแต่ละกลุ่มผู้ป่วย และควรคำนึงถึงเป้าหมายเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพหรือ empowerment ควบคู่ไปด้วย

ใช้การตามรอยทางคลินิกเพื่อหาโอกาสพัฒนาและวิธีการปฏิบัติที่ดี

ดำเนินการพัฒนาตามโอกาสพัฒนาที่พบ

สรุปสาระสำคัญ (highlight) ที่สะท้อนให้เห็นคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามเป้าหมายที่วิเคราะห์ไว้ภายใน 1 หน้า เป็นภาคผนวกของรายงานการประเมินตนเองที่จะส่งให้ สรพ. สรุปบทเรียนในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ไว้เป็นสินทรัพย์ความรู้ของทีมงาน

6 of 9

Track 4 : Standard Deployment

กำหนดโครงสร้างทีมนำระดับกลาง

เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV

ทีมที่เกี่ยวข้องศึกษาแนวทางใน SPA

ตามรอยเพื่อเห็นของจริง & อิงวิจัย

พัฒนาระบบ

เชื่อมโยงกับหน่วยงานและระบบอื่นๆ

Track ที่ 4 : การนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติ

มาตรฐาน HA เป็นมาตรฐานที่เน้นระบบในภาพรวมของโรงพยาบาล ตอนที่ I เป็นระบบการบริหารจัดการทั่วไป ตอนที่ II เป็นระบบงานเฉพาะของโรงพยาบาล ตอนที่ III เป็นระบบการดูแลผู้ป่วย และตอนที่ IV เป็นผลลัพธ์

การนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติ มีสิ่งที่พึงปฏิบัติดังนี้

กำหนดบุคคลหรือทีมงานที่จะรับผิดชอบในแต่ละมาตรฐานที่ชัดเจน ทีมหนึ่งอาจได้รับมอบหมายให้ดูมาตรฐานมากกว่าหนึ่งเรื่องได้

ผู้รับผิดชอบศึกษามาตรฐาน

ทำความเข้าใจความหมายและเป้าหมายของมาตรฐานแต่ละเรื่อง แต่ละประเด็น

ทำความเข้าใจให้ลึกซึ้งด้วยการถอดรหัสมาตรฐาน

ทำความเข้าใจคำขยายความที่อยู่ใน SPA

น้อมนำมาตรฐานเข้ากับบริบทขององค์กร

ใช้เรื่องเล่าที่ประทับใจ แล้วนำมาเชื่อมโยงกับมาตรฐาน

พิจารณาว่ามาตรฐานเรื่องนี้มีความหมายอะไรสำหรับโรงพยาบาล อะไรเป็นปัญหาที่ควรใส่ใจเป็นพิเศษ ถ้าไม่มีการปรับปรุงจะเกิดผลกระทบอะไร

ทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในงานประจำ ด้วยการ “คุยกันเล่น – เห็นของจริง – อิงการวิจัย”

สร้างการเชื่อมโยง

ระบบที่กำกับดูแลกับหน่วยงานที่เป็นผู้ปฏิบัติ

ระหว่างระบบที่เกี่ยวข้องกัน

ประเมินการบรรลุเป้าหมายของระบบ

7 of 9

Track 5 : Strategic Management

ทบทวนความท้าทายขององค์กร

ทบทวนแผนกลยุทธ์ / ตัวชี้วัด

ประมวลผลข้อมูลตัวชี้วัด

เก็บข้อมูลตัวชี้วัด baseline

ถ่ายทอดแผนและตัวชี้วัดสู่ระดับต่างๆ

ทบทวน/ปรับแผนกลยุทธ์

Track ที่ 5 การบริหารเชิงกลยุทธ์

การบริหารเชิงกลยุทธ์ ถือว่าเป็นระบบงานหนึ่งขององค์กร ซึ่งครอบคลุมและมีผลต่อระบบอื่นๆ ทั้งหมด เป็นการเชื่อมโยงข้อกำหนดของมาตรฐานเกี่ยวกับ การวางแผนและการประเมินผลหลายๆ หมวดเข้าด้วยกัน

กิจกรรมสำคัญใน track นี้คือการทำหน้าที่ปกติของทีมนำระดับสูง ได้แก่

การทบทวนความท้าทายขององค์กรให้ครอบคลุม

การทบทวนแผนกลยุทธ์และตัวชี้วัดให้สอดคล้องกับความท้าทายขององค์กร

การถ่ายทอดแผนและตัวชี้วัดไปสู่การปฏิบัติ

การติดตามตัวชี้วัด วิเคราะห์เพื่อประเมินความก้าวหน้าและความสำเร็จขององค์กร

การปรับแผนหรือการให้ความช่วยเหลือต่อแผนงานที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมาย

การสรุปบทเรียนในเรื่องการบริหารเชิงกลยุทธ์ เช่น การกำหนดกลยุทธ์สำหรับความท้าทายในอนาคต การค้นหาจุดบอดที่มองไม่เห็น การวิเคราะห์ข้อมูล การจัดการเมื่อผลไม่เป็นไปตามเป้าหมาย

8 of 9

Track 6 : Self Assessment

Overall Scoring

Hospital Profile

Detailed Scoring

เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV

วางแผนวิจัยและทำวิจัย

กำหนด KPI Alignment

วิธีการเขียน SA

Track ที่ 6 การประเมินตนเอง

การประเมินตนเอง คือข้อต่อระหว่างการทำงานประจำ กับการพัฒนาคุณภาพ เป็นเสมือนการส่องกระจกดูตนเอง ยิ่งส่องบ่อยเท่าไรก็ยิ่งเห็นโอกาสพัฒนามากขึ้นเท่านั้น

การประเมินตนเองบางส่วน ถูกสอดแทรกอยู่ในกิจกรรมการพัฒนาใน track ที่กล่าวมาแล้ว เช่น การใช้ service profile, การตามรอย

การประเมินตนเองในระดับภาพรวมของโรงพยาบาล มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้

Hospital Profile มีเป้าหมายเพื่อให้โรงพยาบาลได้วิเคราะห์บริบทของตนเอง ทำให้เห็นโอกาสพัฒนาในภาพกว้างได้

Overall Scoring มีเป้าหมายเพื่อให้โรงพยาบาลรับรู้ระดับการปฏิบัติตามมาตรฐานของตนเอง โดยใช้เวลาสั้นๆ ไม่ต้องลงในรายละเอียดมากเกินไป แต่สามารถเห็นทิศทางของการพัฒนาในแต่ละเรื่องได้

ประเมินผลระบบงานต่างๆ อย่างเป็นระบบ เป็นการพัฒนาจากการเก็บข้อมูลตามปกติ ไปสู่การตั้งประเด็นคำถามที่ชัดเจนว่าต้องการประเมินผลการบรรลุเป้าหมายในเรื่องใด ลักษณะใด ใช้หลักการของการวิจัยเข้ามาช่วยในการออกแบบเก็บและวิเคราะห์ข้อมูล

ปรับตัวชี้วัดในองค์กรให้สอดคล้องไปในทิศทางเดียวกัน เพื่อขับเคลื่อนการพัฒนาไปในทิศทางเดียวกัน สามารถติดตามผลการพัฒนาและการบรรลุเป้าหมายขององค์กรได้

การตอบแบบประเมินตนเองตามมาตรฐาน อย่างสั้น กระชับ ตรงประเด็น ได้ใจความ เห็นรูปธรรมของการปฏิบัติ และแสดงถึงแผนการพัฒนาในอนาคต

Detailed Scoring เป็นการตรวจสอบความพร้อมของโรงพยาบาลก่อนการเยี่ยมสำรวจ เพื่อเติมเต็มการปฏิบัติตามมาตรฐานในข้อย่อยต่างๆ ให้ครบถ้วน

1 of 9

2 of 9

3 of 9

4 of 9

5 of 9

6 of 9

7 of 9

8 of 9

9 of 9