MR�Departemen Neurologi

Pembimbing : dr. Winda, Sp.N

Oleh :

Intan Safira (230702120021)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Lusita

Jenis Kelamin: Perempuan

Usia : 41 tahun

Alamat : Malang

MRS : 08/08/2025 (11.00) IGD

Keluhan Utama: Pusing berputar

RPS:

• Pasien datang dengan keluhan utama pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba dan dialami sejak tiga hari yang lalu, pertama kali dirasakan saat sedang bekerja. Pusing berputar ini terutama timbul ketika pasien melakukan perubahan posisi, misalnya dari duduk ke berdiri ketika kerja, dan menjadi lebih berat saat membuka mata, terutama ketika terpapar cahaya terang seperti dari layar laptop. Pasien menggatakan setiap episode pusing berlangsung selama kurang lebih 3 hingga 5 menit.
• Keluhan tersebut disertai mual dan muntah sebanyak empat kali dalam periode tersebut. Pasien menyatakan mengalami nyeri telinga, telinga berdenging (tinnitus) hilang timbul, akan tetapi untuk gangguan penglihatan seperti melihat bayangan menyerupai kelambu disangkal. Riwayat serupa pernah dialami sebelumnya, namun pada kejadian kali ini intensitas pusing dirasakan lebih ringan dibandingkan episode terdahulu.

​

​

ANAMNESIS

RPD : Vertigo (+), dan GERD (+), Riwayat Trauma Mata Kanan (+)

RPK : Vertigo (-), Hipertensi (-), DM (-) disangkal

Riw Sosial : Karyawan Swasta

RPO : Mertigo

R. Alergi : Makanan (-), obat (-)

​

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

KU : Lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4 V5 M6

​

Vital Sign:

​

TD : 156/98 mmhg

N : 132x/menit

Tx : 36.2 C

RR : 22x/menit

SpO2 : 95% on RA

​

​

​

STATUS INTERNA

Kepala:

a/i/c/d: -/-/-/-

Pupil bulat isokor 3mm|3mm, RCL +/+, RCTL +/+, Pterygium (+/-), Strabismus (+/-)

Pericranial tenderness (-)

​

Leher:

pembesaran KGB (-), A. Carotis bruit (-)

Jantung :

Inspeksi: scar (-), inflamasi (-)

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL S

Perkusi: Batas jantung D di ICS 4 MSL D, batas jantung S di ICS 5 MCL S

Auskultasi: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi: simetris

Palpasi: simetris

Perkusi: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wh (-/-)

Abdomen :

Inspeksi: flat, scar (-)

Auskultasi: bising usus (+) 18x/m

Perkusi: timpani

Palpasi: soefl, nyeri (+) dalam dan superfisial regio epigastrik

Hepar & Lien: tde

​

Extremitas

AHKM (++/++)

Edema (-/-)

CRT < 2s

​

​

​

​

STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksaan Fungsi Luhur: kesan baik

Meningeal Sign: kaku kuduk (-), brudzinski I/II/III/IV (-/-/-/-).

Saraf Cranialis

N. I - olfactorius: anosmia (tde)

N. II - opticus: (dbn)

N. III, IV, VI - oculomotorius, trochlearis, abducens: PB isokor 3mm|3mm, RCL +/+, RCTL +/+, ptosis (-), gerak bola mata (-/+),

N. V - trigeminus: sensorik (dbn), refleks masseter dan pterygoid (dbn), refleks kornea (+/+)

N. VII - facialis: sensorik (dbn), Motorik (dbn),

N. VIII - vestibulocochlearis: penurunan pendengaran (-), nistagmus (+) unidireksional horizontal kanan, tandem (tde), romberg (tde), schwabach (tde), rinne (tde), weber (tde)

N. IX, N. X - glossopharyngeus, vagus: deviasi uvula (dbn), reflek muntah (tde), sensorik 1/3 lidah belakang (tde)

N. XI - accesorios: m. trapezius, m. sternocleidomastoideus (dbn)

N. XII - hypoglossal: parese (dbn), atrofi (dbn), fasikulasi (dbn)

STATUS NEUROLOGIS

Motorik D/S: 5|5

5|5

​

Sensorik: dbn

​

Refleks Fisiologis D/S: Bisep +2/+2 Trisep +2/+2 Patella +2/+2 Achilles +2/+2

​

Refleks Patologis D/S: Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),Gordon (-/-), Gonda (-/-), Schaefer (-/-)

​

Vertigo Tes

• Nistagmus : uni direksional horizontal
• Head impulse : sakadik (-)
• Skew Test : refiksasi (-)

​

DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis

​

• Perempuan usia 41 tahun
• Akut Vertigo
• Nausea
• Vomitting
• Pusing saat berganti posisi dan terkena cahaya
• Tinnitus
• Akut nystagmus (+) uni direksional horizontal (D)
• Riwayat Vertigo sejak 2 tahun yang lalu

​

• Diagnosis Topis
• Canalis Semisircularis Posterior
• Diagnosis Etiologis
• BPPV
• Diagnosis Banding
• Meniere’s disease
• Vestibular Neuritis
• Diagnosis Sekunder
• Hipertensi stage 1
• Pterigium Grade 1
• Strabismus (D)

​

Planning therapy

• IVFD NS 20tpm
• Inj ondansetron 3x4mg
• Inj dimenhidrinat 4x50mg
• PO Betahistin 3x6mg
• PO Ibuprofen 3x400mg
• Vestibular exercise (Brand Daroff, Epley, Semont)

​

Planning Monitoring

• Kesadaran, status neurologis
• Keluhan klinis
• TTV

PLANNING THERAPY

​

​

• Manuver Dix-Hallpike
• CT SCAN
• Laboratorium
• Darah lengkap, SE, GDA, lipid profile
• Radiologi
• X-ray thorax AP

PLANNING DIAGNOSIS

Pemeriksaan Laboratorium:

FOTO THORAX AP

SOFT TISSUE: Baik

SKELETAL:

• Clavicula D/S: fraktur (-), osteoporotik (-)
• Costae D/S: fraktur (-), osteoporotik (-), osteolitik (-)
• ICS D/S: melebar (-), mendatar(-)

TRACHEA: ditengah

JANTUNG:

• Site: normal
• Size: normal
• Shape: dbn
• Aorta: elongasi (-), dilatasi (-)

HEMIDIAFRAGMA D/S:

Dextra: Dome Shaped

Sinistra: Dome Shaped

​

KESIMPULAN:

• Congestive Pulmonum

​

SUDUT KOSTOFRENIKUS D/S:

Dextra: lancip

Sinistra: lancip

PARU D/S

• Corakan vaskular meningkat dengan hilus prominen

Irama : Sinus Takikardi

HR : 140x/menit, Reguler

Axis frontal : Normal, (+) I dan AVF

Axis horizontal: transitional zone di V2-V3

(Early rotation)

Gel P : 0,06 s

Interval PR : 0,40 s (Memanjang)

Kompleks QRS : 0,08 s

Gel T : T inverted (-) T flattening (-) T tall (-)

RBBB : -

LBBB : -

​

Kesimpulan Sinus Takikardi dengan HR 140x/menit

Pemeriksaan EKG

TERIMA KASIH