BỆNH VIỆN BẠCH MAI

MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC THỞ NÂNG CAO

ThS.BSNT. Nguyễn Tú Anh

Trung tâm Hồi Sức Tích Cực�

​

​

Cơ sở của các mode thở nâng cao

• Phân loại thông khí cơ học dựa trên 3 cơ sở chính: volume cycle, pressure cycle, time cycle -> bản chất của các mode thở thông thường CMV, A / C và SIMV.
• Các mode thở thông thường có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc có thể được sử dụng chọn lọc với các chế độ bổ trợ.
• Cài đặt cơ bản: VT (6-8 mL / kg), RR (10-20), tốc độ dòng (40-120 L/p) và FIO2 ( 21% -100%).
• Thách thức: Các chế độ thông thường với cài đặt máy thở cơ bản không có khả năng đáp ứng với những thay đổi sinh lý ở bệnh nhân.

Cơ sở của các mode thở nâng cao

• Máy thở thông thường sử dụng thể tích, áp suất và thời gian để bắt đầu giai đoạn thở máy và được coi là một “kiểm soát vòng hở” – open loop control, vì không có phản hồi từ bệnh nhân.
• Các máy thở mới kết hợp “vòng kín hoặc điều khiển kép” cho các phương thức thở máy xâm lấn tiên tiến.
• Máy thở thích ứng với những thay đổi sinh lý của BN và thực hiện các điều chỉnh để đáp ứng các mục tiêu đã định trước.
• Các thông số khác phải được kết hợp vào hệ thống: biến kích hoạt, biến giới hạn, biến chu kỳ, và biến kiểm soát.

PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY

Dual Control Breath-to-Breath�PRVC -Pressure Regulated Volume Control

PRVC -Pressure Regulated Volume Control

• PRVC là một dạng của thông khí kiểm soát áp lực, VT được sử dụng như một biện pháp kiểm soát ngược để liên tục điều chỉnh giới hạn áp lực. 
• Trong hầu hết các trường hợp, PRVC có thể cung cấp VT mong muốn ở áp lực thấp nhất
• Điểm đặc biệt là khi có sự thay đổi cơ học hô hấp R và C, áp lực sẽ điều chỉnh để đạt VT mong muốn. 

PRVC -Pressure Regulated Volume Control

Chỉ định

• BN ARDS, cần một áp lực thấp nhất mà vẫn đảm bảo được Vt thích hợp cho chiến lược bảo vệ phổi
• BN cần đòi hỏi MV cao
• BN có compliance và sức cản đường thở thay đổi

​

PRVC -Pressure Regulated Volume Control

Ưu điểm

• Duy trì một PIP tối thiểu
• Đảm bảo Vt và MV
• Giảm được công hô hấp
• Dòng giảm dần, giúp cải thiện phân bố khí vào phổi
• Phân tích điều chỉnh MV qua mỗi nhịp thở

PRVC

Nhược điểm:

• Điểm bất lợi đối với PRVC là khi có tăng nhu cầu (đau, lo lắng, nhiễm toan, v.v.), máy thở sẽ tiếp tục giảm Pi đến mức tối thiểu, làm tăng đáng kể công thở. 

​

TIÊU ĐỀ SLIDE

PCV

VCV

TIÊU ĐỀ SLIDE

PRVC – Cài đặt

PRVC

-(1) Nhịp thở Test (5 cm H₂O)

- (2) Áp lực tăng đến khi đạt được Vt đích

- (3) Áp lực tối đa có thể đạt được

- (4) Nhịp thở vào với Ti, cài đặt trước

- (5) Khi Vt đạt Vt đích thì áp lực không đổi

- (6) Nếu Vt tăng cao so với Vt đích, áp lực đẩy vào sẽ giảm, máy thở sẽ theo dõi liên tục và điều chỉnh

PRVC

• Thực hiện kiểu thở áp lực, đo thông số cơ học phổi
• Từ nhịp thở thứ 2: là thở kiểm soát áp lực nhưng Pi được thay đổi để điều chỉnh VT
• Nếu VT > VT mục tiêu: giảm Pi
• Nếu VT < VT mục tiêu: tăng Pi

TIÊU ĐỀ SLIDE

• Nếu đã đạt đến giới hạn áp suất nhưng vẫn chưa đạt đến thể tích thủy triều đặt trước VT, thì sẽ có thông báo “VT chưa đạt, Áp suất bị giới hạn”.

PRVC

• PRVC đã chứng minh sự cải thiện oxy hóa, cải thiện kết quả khí máu động mạch và giảm áp lực đỉnh hít vào (PIP) ở bệnh nhân COPD, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và bệnh nhân sau phẫu thuật tim.
• Thiếu các RCT nên không chứng minh được bất kỳ ưu điểm nào của PRVC so với các phương thức khác.

APRV- airway pressure realse ventilation

APRV: Airway Pressure Release Ventilation�Thông khí giải phóng áp lực đường thở

• Tên gọi khác: BiLevel, BIPAP, BiVent, BiPhasic, PCV+ và DuoPAP
• Là phương thức thở 2 mức áp lực dương, cho phép giảm áp lực cao xuống áp lực nhanh trong thời gian ngắn 0,4-0,8s
• Oxy hóa xác định chủ yếu bới T-high (thường từ 20-30mmH2O) và FiO2
• Thông khí phụ thuộc: tần số sụt giảm, chênh lệch áp lực cao và thấp, nhịp thở tự nhiên của BN.
• BN có thể tự thở ở hai mức áp lực (chủ yếu ở T-high), không có trigger, không có bất đồng bộ

Bản chất như CPAP, thở trên mức CPAP cao giúp tăng khả năng huy động phế nang, tránh xẹp phế nang, cải thiện oxy hóa máu

APRV

APRV -airway Pressure Release Ventilation

• Cả hai mức áp lực dương đều dùng time trigger và time cycled

APRV -Airway Pressure Release Ventilation

Lợi ích

• Cho phép đảo ngược I/E
• Cải thiện đồng thì BN với máy thở
• Tăng áp lực đường thở trung bình
• Cải thiện oxy máu đặc biệt ở BN xẹp phế nang
• Giảm áp lực đỉnh đường thở

​

Nguy cơ

• Không tốt BN COPD, HPQ
• Auto PEEP
• Ảnh hưởng đến HA bệnh nhân

​

APRV

• Chỉ đinh:
• Tổn thương phổi nặng, viêm phổi ARDS
• Tình trạng phổi cần áp lực cao để duy trì liên tục việc tuyển dụng phế nang (recruitment of alveoli) để cung cấp oxy: compliance thấp

APRV – Cài đặt

• Nếu BN chuyển từ mode thở thường sang APRV, P-high cài ở mức MAP hoặc Pplat hoặc cài đặt ban đầu là 30
• T-high: 4,5-6s
• Không cài quá dài sẽ làm giảm tần số thở, giảm hiệu quả thông khí (duy trì f 8-12l/p)
• P-low: 0 - Nếu cài lớn hơn 0 (PEEP) thì theo cơ chế tạo PEEP, van thở ra sẽ mở ra nhưng có sự kiểm soát để giữ mức áp lực, việc xả áp sẽ không được tối ưu.
• T-low: 0,5-0,8s
• Không quá dài gây de-recruitment, không quá ngắn gây không đảm bảo VT
• Duy trì Vt 4-6ml/kg
• Dựa vào đồ thị dòng để cài đặt Tlow (25-75% Peak expiratory flow rate, không ngắn dưới 25%)

APRV – Điều chỉnh thông số

• Cải thiện oxy:
• Tăng P-high mỗi 2cmH2O (tăng recruitment)
• Giảm T-low đến gần 75% PEFR: kéo dài in-time, duy trì P-high lâu hơn

• Cải thiện toan hô hấp:
• Tăng P-high không quá 40, tăng khoảng cách delta-P
• Kéo dài T-high
• Nếu kéo dài T-high không cải thiện cần làm ngược lại: giảm T-high để tăng tần số thở, tăng MV
• Tăng T-low để kéo dài thời gian thải CO2 tuy nhiên không được quá dài

TIÊU ĐỀ SLIDE

• Nội dung 1
• Nội dung 2
• Nội dung 3

TIÊU ĐỀ SLIDE

• Nội dung 1
• Nội dung 2
• Nội dung 3

APRV

• Các vùng phổi có độ giãn nở thấp vẫn có thể bị xẹp cả khi Tlow rất ngắn.
• Thở tự nhiên trong giai đoạn P-high có thể gây căng phế nang quá mức gây tổn thương phổi
• VT thở ra có thể rất cao khi áp lực được giải phóng từ P-high đến P-low có thể góp phần vào nguy cơ tổn thương phổi
• Thể tích khí lưu thông được xác định bằng RR.

-> T-high càng dài, MV sẽ nhỏ vì RR nhỏ hơn. Ảnh hưởng đáng kể của việc này là làm giảm sự thông khí.

APRV

Lưu ý:

• Ảnh hưởng đến huyết động do giảm stroke volume
• Có thể vẫn prone-positioning, tuy nhiên hiệu quả không thường áp dụng
• Mode thở hoạt động hiệu quả hơn khi BN có nhịp tự thở, không nên sử dụng an thần giãn cơ quá sâu, cần cho BN an thần đủ để thở theo máy, không chống đối

APRV

Bằng chứng

• Một đánh giá hệ thống trên 66.199 BN tại các trung tâm Bắc Mỹ cho thấy việc sử dụng APRV sớm có liên quan đến tỷ lệ mắc cả ARDS thấp hơn (1,3% so với 14,0%) và tỷ lệ tử vong (3,9% so với 14,1%) so với thở máy thông thường.
• Ngược lại, Maxwell và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 63 bệnh nhân bị chấn thương để điều trị APRV hoặc LTV. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả nhóm - ngày thở máy hoặc tỷ lệ tử vong.

Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017

APRV

Bằng chứng

• Zhou và các đồng nghiệp đã tiến hành một RCT 138 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận APRV hoặc LTV.
• Ở ngày thứ 28, nhóm APRV có thời gian thở máy ngắn hơn (trung bình: 19 so với 2; P <0,05)
• Có nhiều khả năng rút nội khí quản thành công hơn (66,2% so với 38,8%; P <0,05)
• Ít có khả năng phải mở khí quản hơn (P <0,05).
• Nhóm APRV có thời gian nằm ICU ngắn hơn đáng kể [15 ngày so với 20 ngày; P <0,0%)], tỷ lệ P/F tốt hơn đáng kể, nhưng các biến số huyết động tương tự nhau

Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017

Thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ

• Thông khí theo tỷ lệ hoạt động bằng cách khuếch đại nỗ lực hoạt động cơ hô hấp, cung cấp sự hỗ trợ cần thiết để cải thiện sự mất cân bằng giữa công suất và nhu cầu.
• Các chế độ tỷ lệ này có khả năng cung cấp thông khí bảo vệ phổi và cơ hô hấp bằng cách duy trì các cơ chế kiểm soát của bệnh nhân chống lại sự căng quá mức của phổi và sự hỗ trợ quá mức của máy thở, và tránh sự phát triển của teo cơ hoành.
• Hỗ trợ hít vào được cung cấp đồng bộ với nỗ lực của BN, trái ngược với các chế độ khác, đáp ứng trực tiếp với những thay đổi về nhu cầu thông khí.

Thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ

• Các phương thức thông khí tỷ lệ có sẵn trong thực hành lâm sàng trên máy thở chuyên dụng là hỗ NAVA và PAV+. Tác dụng sinh lý rất giống nhau, khác nhau về tín hiệu được sử dụng để điều khiển máy thở.
• NAVA cung cấp hỗ trợ hô hấp tương ứng với hoạt động điện cơ hoành (diaphragm electrical activity, EAdi)
• PAV+ cung cấp hỗ trợ tương ứng với lưu lượng và thể tích tức thời được tạo ra bởi nỗ lực hít vào hoặc áp lực cơ (Pmus) của bệnh nhân

Thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ

PAV+ Proportional assist ventilation plus�Thông khí hỗ trợ tỷ lệ

PAV+

• Trong PAV+, bộ kích hoạt hoạt động tương tự như các chế độ thông hỗ trợ khác
• Máy thở phát hiện nỗ lực hít vào và cung cấp hỗ trợ áp lực cho phù hợp.
• Hỗ trợ hô hấp được tính toán ngay lập tức từ lưu lượng và thể tích đo được bằng cách sử dụng phương trình chuyển động của hệ hô hấp:

Ptotal = Paw + Pmus = (lưu lượng × sức cản) + (thể tích × độ đàn hồi)

Paw = % hỗ trợ × Ptotal

• Sử dụng 2 Phương trình, mối quan hệ này có thể được viết là:

Paw = Pmus × % hỗ trợ/(100 − % hỗ trợ)

PAV+

Nguyên lý

• PAV máy sẽ đo flow và volume trong 4-10 nhịp thở, và ngừng thì thở ra 300ms sau đó sẽ tự động tính toán compliance và resistant, elastance
• Từ đó tính ra Ptotal để đưa vào cho BN

PAV+

• Paw là một phần nhỏ của Ptotal và tỷ lệ với Pmus tức thời trong toàn bộ chu kỳ thở
• Hệ số tăng cho biết tỷ lệ cơ hô hấp không hoạt động, do bác sĩ lâm sàng thiết lập. Do đó, nếu hệ số tăng được đặt ở 75%, có nghĩa là máy thở cung cấp 75% tổng áp lực, 25% còn lại được giả định bởi Pmus của bệnh nhân.
• Mức hỗ trợ gần 100% sẽ có nguy cơ hỗ trợ quá mức.
• Không thể sử dụng PAV+ trong quá trình thông khí không xâm nhập, vì không thể thực hiện dừng cuối thì hít vào

PAV+

Dừng cuối thì hít vào

áp lực đường thở (Paw) được cung cấp tỷ lệ thuận với nỗ lực của bệnh nhân (áp lực thực quản (Pes))

PAV+ vs PSV

• Sự khác biệt sinh lý chính giữa PSV và các chế độ tỷ lệ có thể được giải thích với mối quan hệ giữa nỗ lực của bệnh nhân hoặc Pmus và thể tích khí lưu thông (VT) được cung cấp bởi máy thở.

PAV+ vs PSV

• Hỗ trợ quá mức trong PSV. BN được thở máy với PS 10 cmH2O trên PEEP 8 cmH2O.
• Áp lực cơ hoành (Pdi) được tính bằng áp lực dạ dày trừ đi Pes.

PAV+ - Cài đặt

Protocol�PAV+

PAV+

Tiêu chí “distress” có ít nhất 2 tiêu chí sau

• Nhịp tim tăng trên 120% kéo dài trên 5 phút và hoặc HA tâm thu > 180mmHg hoặc < 90 mmHg hoặc thay đổi trên 20% so với giá trị trước đó kéo dài trên 5 phút
• Nhịp thở > 40 kéo dài trên 5 phút
• Sử dụng cơ hô hấp phụ(c)
• Vã mồ hôi
• Thở bụng nghịch thường
• BN ra hiệu khó thở

​

PAV+

Hiệu quả:

• Thời gian cai máy ngắn hơn so với PSV trong các nghiên cứu nhỏ.
• Tương tác giữa bệnh nhân với máy thở tốt hơn, giảm nhu cầu an thần và cải thiện chất lượng giấc ngủ

PAV+

PAV+

NAVA-Neurally adjusted ventilatory assist�Phương thức thông khí hỗ trợ điều khiển bằng tín hiệu thần kinh

NAVA-Neurally adjusted ventilatory assist

phương thức NAVA

​

Ống thông thực quản NAVA

• Nuôi dưỡng
• Ghi nhận điện thế cơ hoành

�NAVA-Neurally adjusted ventilatory assist�

Nguyên lý

• NAVA cung cấp áp lực đường thở đồng bộ trực tiếp và tỷ lệ tuyến tính với trung tâm hít vào của bệnh nhân.
• EAdi: Electrical activity of the diaphragm – Điện thế của cơ hoành. (µV)
• NAVA level: Mức NAVA hỗ trợ (cmH20/µV)
• Trigger: điện thế cơ hoành, cycled: điện thế cơ hoành

NAVA

• EAdi (electrical activity of the diaphragm) - phản ánh hoạt động điện của cơ hoành và là tín hiệu gần nhất với đầu ra của trung tâm hô hấp.
• NAVA là mode thở duy nhất sử dụng EAdi để điều khiển máy thở, đặc biệt là kích hoạt, mức độ hỗ trợ hít vào và chuyển chu kỳ.
• Áp lực hít vào (Paw) được xác định bằng công thức (NAVA level, tính bằng cmH2O/µV do bác sĩ lâm sàng thiết lập)

Paw = (NAVA level × EAdi) + PEEP

• Do đó, khi biên độ EAdi là 10 µV và NAVA level là 1,5 cmH2O/µV, đỉnh Paw đạt 15 cmH2O trên PEEP

NAVA

• Đặt mức NAVA bằng quy trình chuẩn độ theo kinh nghiệm với sự tăng dần của hỗ trợ máy thở.
• Trong quy trình chuẩn độ này, BN sẽ tuần tự trải qua giai đoạn hỗ trợ dưới mức, hỗ trợ đầy đủ và giai đoạn hỗ trợ quá mức. Bác sĩ nhận biết được các giai đoạn này để chọn mức hỗ trợ thông khí thích hợp.
• Tăng mức NAVA level mỗi lần 0,1- 0,2μV/cmH₂0 để dò mức phù hợp

Chỉ định: BN thở máy xâm nhập có nhịp tự thở và thở không đồng thì với máy ở các phương thức thở thường quy

Chống chỉ định

Do ảnh hưởng dẫn truyền từ não đến cơ hoành

• Có tổn thương thân não
• Bệnh lý thần kinh cơ nặng (nhược cơ, Guillan Barre)
• Dùng thuốc giãn cơ
• Tiền sử ghép tim và ghép phổi
• Dùng an thần với điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale 3-4 điểm
• Động kinh

Liên quan đến mũi-đường tiêu hóa

• Bất thường giải phẫu mũi hoặc và đường tiêu hóa
• Chảy máu đường tiêu hóa
• Giãn tĩnh mạch thực quản
• Khối u đường tiêu hóa
• Nhiễm trùng đường tiêu hóa
• Hẹp hoặc thủng đường tiêu hóa

NAVA

�QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU KHIỂN BẰNG TÍN HIỆU THẦN KINH (Neurally Adjusted Ventilatory Assist-NAVA) �

��NAVA��

Kiểm tra vị trí ống thông

• P dần biến mất, QRS giảm biên độ Chuyển dạng điện thế cơ hoành có màu xanh nước biển
• Lý tưởng: vị trí chuyển đạo 2 và 3
• Sóng ở chuyển đạo 1-> ống sâu
• Sóng ở chuyển đạo 4 -> ống nông

NAVA

• NAVA đã cải thiện sự tương tác giữa máy thở với bệnh nhân, duy trì sự thay đổi nhịp thở và cho phép đồng bộ hóa tốt hơn.
• NAVA huy động nỗ lực của cơ hoành vào quá trình hô hấp nhiều hơn, cải thiện sự trao đổi khí do tăng cường thông khí ở các vùng đáy phổi. Chức năng cơ hoành được cải thiện với NAVA so với PSV sau khi thở máy kiểm soát kéo dài.
• Liu và cộng sự gần đây cho thấy thời gian cai máy ngắn hơn với NAVA so với PSV ở một số bệnh nhân khó cai máy.
• Căng phổi quá mức được ngăn ngừa do cơ chế phản hồi sinh học Hering – Breuer điều chỉnh giảm điều hòa trung tâm hô hấp (và do đó giảm biên độ EAdi và nỗ lực của bệnh nhân) ở thể tích khí lưu thông cao hơn để tránh Vt quá lớn -> thông khí bảo vệ phổi

So sánh NAVA và PAV

• NAVA yêu cầu đặt một ống thông mũi đặc biệt. PAV+ không cần sử dụng
• NAVA có thể được sử dụng để thông khí xâm lấn và không xâm lấn
• PAV+ chỉ có thể được sử dụng xâm nhập
• NAVA có thể áp dụng cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi: trẻ sinh non đến người lớn, PAV dành riêng cho bệnh nhân> 20 kg. 
• NAVA không bị ảnh hưởng bởi rò rỉ khí hoặc PEEP nội sinh, vì chức năng của nó dựa trên tín hiệu EAdi. 
• PAV không thể điều chỉnh theo PEEP nội sinh. 
• Cả PAV và NAVA đều cải thiện tính đồng bộ của máy thở cho bệnh nhân

Lợi ích và ứng dụng tiềm năng của NAVA

• Chuẩn độ mức hỗ trợ áp lực: Hỗ trợ áp lực quá cao dẫn đến mất đồng bộ bệnh nhân- máy thở, nhầm tưởng rằng nỗ lực hô hấp của bệnh nhân không đủ và bệnh nhân không thể cai máy được.

🡪 Loại hỗ trợ không đồng bộ này chỉ có thể được chẩn đoán bằng cách theo dõi tín hiệu EAdi.

• Thông khí cơ học bảo vệ phổi

​

Lợi ích và ứng dụng tiềm năng của NAVA

• NAVA trong thông khí không xâm lấn
• Sự rò rỉ khí gây ra sự không đồng bộ bệnh nhân - máy thở do ảnh hưởng đến việc chuyển chu kỳ thở.
• Tín hiệu Eadi không bị ảnh hưởng bởi rò rỉ khí, sử dụng như một tiêu chí về chu kỳ “điện”, về mặt lý thuyết đảm bảo sự đồng bộ bệnh nhân - máy thở tốt hơn. Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, thông khí không xâm lấn với NAVA dường như cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân, có thể cải thiện khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

Lợi ích và ứng dụng tiềm năng của NAVA

• Theo dõi tín hiệu cơ hoành trong quá trình thông khí cơ học và cai máy
• Có thể cho rằng mục đích quan trọng nhất của việc theo dõi tín hiệu EAdi là chẩn đoán chính hoạt động của cơ hoành. Tín hiệu EAdi có thể giúp xác định độ sâu an thần và chiến lược thở máy thích hợp.
• Vì tình trạng không hoạt động cơ hoành kéo dài có thể góp phần vào sự phát triển của teo cơ hoành, việc theo dõi định tính hoạt động của cơ hoành với tín hiệu EAdi có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa rối loạn chức năng cơ hoành do máy thở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Principles and Practice of Mechanical ventilation, third edition, J.Tobin

2/Understanding Mechanical ventilation, apractical Handbook, Ashfaq Hasan

3/ Adaptive Support Ventilation, Hamilton Medical

3/ Drager Ventilation Mini Manual

4/ High Freqency Oscillatory Ventilation, Theory and Practical Applications, Jane Pillow

5/ Đề tài cao học HSCC về NAVA

6/ Đề tài nội trú HSCC HFO

7/ Đề tài nội trú HSCC PAV

8/ Đề tài cao học HSCC APRV

Xin chân thành cảm ơn!