COMPONENTE 3: TTO DE LA EPOC ESTABLE.

• Educación: Hábitos, información, tto, estrategias, consejos, etc.
• Broncodilatadores: Papel central.
• A demanda o regularmente.
• Efectos secundarios previsibles.
• Vía ideal: Inhalatoria Aprendizaje de técnica.
• Principales:
• Agonistas ß-2, anticolinérgicos, teofilinas.
• Limitación del uso Teofilinas.
• Acción prolongada: más efectivo.

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COMPONENTE 3: TTO DE LA EPOC ESTABLE.

• Glucocorticoides:
• Tto prolongado no modif. la reducción del VEF1.
• Tto de Px FEV1 <50% (Estadios III y IV).
• Uso de glucocorticoides orales a largo plazo (No recomendado):
• Miopatía esteroidea: debilidad muscular, reducción de la funcionalidad e IRA (Px con EPOC avanzada).
• Vacunas:
• Antigripal.
• Antineumocócica: -Px EPOC ≥ 65 años.

-Px< 65 años con FEV1 <40%.

COMPONENTE 3: TTO DE LA EPOC ESTABLE.

• Tto con alfa-1-antitripsina.
• Antibióticos.
• No profiláctico.
• Exacerbaciones inf. de EPOC.
• Mucolíticos.
• Antioxidantes (N-acetilcisteína).
• Reduce Nº de exacerbaciones.
• Inmunorreguladores.
• Reduce Nº y frec. de exacerbaciones.
• Antitusivos.
• No recomendado.

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COMPONENTE 3: TTO DE LA EPOC ESTABLE.

• Vasodilatadores.
• Contraindicado NO Alt. V/Q.
• Narcóticos (Morfina).
• VO y VIV efectivos tto de disnea EPOC avanzada, pero efectos adversos graves.

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• Tto no farmacológico.
• Rehabilitación: Mejorar calidad de vida ( Disnea y fatiga).
• Combate: falta entrenamiento, aislamiento social, alt. ánimo, P. peso, etc.

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COMPONENTE 3: TTO DE LA EPOC ESTABLE.

• Oxigenoterapia.
• A largo plazo +15h/día ( supervivencia Px EPOC estadio IV).
• Obj: PaO_2.
• Ventilación mecánica.
• Tto Qx:
• Bullectomía.
• Qx de reducción del volumen pulmonar.
• Transplante pulmonar.
• FEV1 < 35% del valor de referencia.
• PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0 kPa).
• PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa).
• Hipertensión pulmonar 2ria.

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COMPONENTE 4: TTO DE LAS EXACERBACIONES.

• Exacerbación de la EPOC.
• Causa más frec: Inf. y cont. Ambiental.
• Dx y valoración de la gravedad.
• Anamnesis y Examen físico.
• Comorbilidades.
• Espirometría PFE: No en la exacerbación.
• Gasometría arterial.
• PaO2 < 60 mm Hg.
• SaO2 < 90%.
• PaCO2 > 50 mm Hg.
• EPOC grave: cambios en Edo. de consciencia.
• Rx tórax: AP y lat.
• ECG: Hipertrofia VD, arritmias, episodios isquémicos

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COMPONENTE 4: TTO DE LAS EXACERBACIONES.

• Laboratorio.
• Policitemia (hematocrito > 55%) o una hemorragia.
• Esputo purulento Antibioticoterapia.
• Si no responde: Cultivo y antibiograma.
• Dx diferencial.
• Neumonía, ICC, neumotórax, derrame pleural, TEP, arritmias.
• Cuidados domiciliarios.
• Tto broncodilatador (inhalados): Agonistas ß-2, anticolinérgicos
• Glucocorticoides (VO).

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COMPONENTE 4: TTO DE LAS EXACERBACIONES.

• Tto hospitalario:
• Marcado incremento en la intensidad de la Sx.
• Ant. de EPOC grave.
• Aparición de signos físicos (p.ej.: cianosis, edemas periféricos).
• Falta de respuesta al tratamiento médico inicial.
• Comorbilidades significativas.
• Exacerbaciones frecuentes.
• Aparición de arritmias.
• Dudas diagnósticas.
• Edad avanzada.
• Soporte domiciliario insuficiente.

COMPONENTE 4: TTO DE LAS EXACERBACIONES.

• Ingreso a la UCI:
• Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de urgencias.
• Confusión, letargia, coma.
• Hipoxemia persistente o que empeora y/o Hipercapnia grave o que empeora y/o acidosis grave o que empeora a pesar de oxígeno suplementario y ventilación mecánica no invasiva.
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva.
• Inestabilidad hemodinámica- necesidad de uso de vasopresores.

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Tto hospitalario o en servicios de urgencias de las exacerbaciones�graves de la EPOC, sin riesgo de muerte.

• Evaluar la gravedad de Sx, la gasometría arterial y la Rx de tórax.
• Adm. O₂ en forma controlada (Repetir gasometría a los 30min).
• Broncodilatadores:

– Incrementar la dosis o la frec.

– Combinar agonistas beta-2 y anticolinérgicos.

– Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores.

– Considerar la asociación de metilxantinas VIV.

• Agregar - Glucocorticoesteroides por VO o VIV.
• Considerar los antibióticos (Signos de infección bacteriana) VO o VIV.
• Considerar la ventilación mecánica no invasiva
• En todo momento:

– Monitorizar el balance de fluidos y la nutrición.

– Considerar la heparina subcutánea.

– Identificar y tratar las condiciones asociadas.

– Monitorización estricta de la situación del Px.

TTO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES.

• Antibióticos: deben utilizarse:
• En Px con exacerbación de EPOC con los 3 Sx cardinales: de la disnea, del volumen del esputo y de la purulencia del esputo.
• En Px con exacerbación de EPOC con dos de los Sx cardinales, siempre y cuando el de la purulencia del esputo sea uno de ellos.
• En pacientes con exacerbaciones graves de su EPOC que requieran ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).

TTO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES.

• Indicaciones de Ventilación Mecánica No Invasiva:
• Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de mm. accesorios y mov. paradójico abdominal.
• Acidosis moderada-grave (pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg)
• Frecuencia respiratoria > 25 rpm.

TTO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES.

• Indicaciones de Ventilación Mecánica Invasiva:
• Intolerancia a la VNI o fracaso de la misma.
• Disnea grave con uso de mm. accesorios y mov. paradójico abdominal.
• Frecuencia respiratoria >35 rpm.
• Hipoxemia que pone en peligro la vida
• Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60 mm Hg.).
• Paro respiratorio.
• Somnolencia, alteración del estado de conciencia..
• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock).
• Otras complicaciones (alteraciones metabólicas, sepsis,neumonía, TEP, derrrame pleural masivo).

TTO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES.

• Medidas de sostén:
• Adm. de líquidos.
• Nutrición (Px extremadamente disneico).
• Heparina (Px inmovilizados, policitémicos, o individuos deshidratados con o sin antecedentes de enfermedad tromboembólica).
• Drenaje adecuado del esputo (por estimulación de la tos y espiraciones forzadas de bajo volumen).

Criterios para el alta de pacientes con�exacerbaciones de EPOC.

• No req. Tto. con agonistas beta-2 superior C/4 h.
• Px es capaz de caminar en su habitación.
• Px es capaz de comer y de dormir sin despertarse por disnea.
• Px ha estado clínicamente estable durante 12-24 h.
• Gases arteriales estables durante 12-24 h.
• El Px comprende perfectamente el uso correcto de los medicamentos.
• Se han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en el domicilio (p. ej. visitas de enfermeros).
• El paciente, sus familiares y el médico confían en que el paciente puede ser tratado con éxito.

Seguimiento a las 4-6 semanas del alta hospitalaria por exacerbación de la EPOC.�

• Capacidad para manejarse en su ambiente habitual.
• Medición del FEV1.
• Reevaluación de la técnica inhalatoria.
• Comprensión del régimen terapéutico recomendado.
• Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo y/o de un nebulizador en el domicilio (para pacientes con EPOC muy grave en estadio IV).