4 of 18

2. BỆNH SỬ:

Bé bệnh 3 ngày:
N1-2: Em sốt 2-3 lần trong ngày, t^o cao nhất 39^o C, ở nhà chưa dùng thuốc gì. Mẹ khai thấy bé phù mặt tay chân 3-4 ngày nay.
N2-3: Bé vẫn còn sốt trong ngày, 2 ngày nay bé không đi tiểu. Nay bé thở mệt nhiều 🡪 Nhập viện
3. TIỀN SỬ:

Bản thân: Con lần 1, sanh thường, đủ tháng, CNLS 3.6kg

Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường

5 of 18

Tình trạng tại khoa HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CLS	ĐIỀU TRỊ
09h55 07/11/2023 ( N1) Sinh hiệu: M: 166l/p; T: 38,5^o C; HA: 144/116 mmHg; NT: 54l/p; P: 20kg; SpO2: 84%/KT Bé tỉnh, vẻ mệt, tăng 2 kg so với trước Môi hồng/oxy, SpO2: 98%/oxy Chi ấm, CRT < 2s. T^o38.5^o C Mạch quay đều rõ tần số 166l/p ; HA: 144/116mmHg Thở đều, gắng sức, TS: 54 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân, phù trắng mềm, ấn lõm Không tiểu 2 ngày nay, không chú ý nước tiểu màu gì trước đó ∆:Phù chưa rõ nguyên nhân/ tràn dịch đa màng/ td viêm cầu thận cấp/ thiếu máu/ viêm phổi nặng		Nằm đầu cao 30 độ Thở oxy ẩm quan canulla 2l/p Kháng sinh: Cefotaxim Furosemide 20mg/2ml x 1 ống XN: CTM Sinh hóa: điện giải đồ, ure, creatinin, glucose, albumin, protein máu, crp định lượng Xquang ngực thẳng, siêu âm tim Siêu âm bụng Chăm sóc cấp 1

6 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CLS	ĐIỀU TRỊ
10h40 07/11/2023 ( N1) Bé tỉnh, vẻ mệt, Môi hồng/oxy, SpO2: 88%/oxy Chi ấm, CRT < 2s. T^o38^o C Mạch quay đều rõ tần số 160l/p ; HA: 140/100mmHg Thở đều, gắng sức, TS: 50 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân, phù trắng mềm, ấn lõm Chưa đi tiểu	Siêu âm tim: ÍT DỊCH MÀNG NGOÀI TIM, GIÃN BUỒNG TIM TRÁI, SUY TIM EF # 45%.HỞ VAN HAI LÁ 2/4 NGHĨ DO GIÃN BUỒNG TIM Xquang ngực thẳng: Bóng tim to. Tổn thương mờ đậm không đều 2/3 dưới 2 bên phổi. Siêu âm bụng: Ít dịch ổ bụng.Tràn dịch màng phổi hai bên lượng nhiều, xẹp phổi.	Dobutamin (# 7ug/kg/ph)

9 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
11h10 07/11/2023 (N1) Bé tỉnh, vẻ mệt, Môi hồng/oxy, SpO2: 90%/oxy Chi ấm, CRT < 2s. T^o38^o C Mạch quay đều rõ tần số 160l/p ; HA: 140/100mmHg Thở đều, gắng sức, TS: 50 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân, phù trắng mềm, ấn lõm Tiểu vàng đỏ V= 350ml	KQXN CTM BC 25.49K/mm3 Neu: 73.9% Lym: 17% Hb 10.7g/dL TC: 540K/mm3	Dobutamin (# 7ug/kg/ph) XN: tổng phân tích nước tiểu

10 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
14h30 07/11/2023 (N1) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 94%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 130/90mmHg Thở đều, gắng sức, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân, phù trắng mềm, ấn lõm Tiểu vàng đỏ V= 500ml	Sinh hóa: Na/K/Cl: 138/4.38/104.9/ Glucose máu: 5,9mmol/dL Ure/creatinin:3,29/ 36,17 Protein/Albumin: 71,72/ 38,71 CRP: 3.2 mg/L AST/ALT: 31/18 TPTNT: Ery 250/protein: 30mg/dl	XN: siêu âm tim

11 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
17h30 07/11/2023 (N1) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 94%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 121/84mmHg Thở đều, gắng sức, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân Tiểu vàng đỏ V= 750ml	Siêu âm tim: HỞ VAN HAI LÁ 1/4 NGHĨ DO GIÃN BUỒNG TIM. SUY TIM EF # 48%.	Dobutamin (# 8ug/kg/ph) Furosemide 20mg/2ml x 1 ống X 3 cử TMC: 17g30- 20g- 0g Xn: điện giải đồ

12 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
20h00 07/11/2023 (N1) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 94%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 121/84mmHg Thở đều, gắng sức, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân Tiểu vàng đỏ V= 800ml	KQXN Na/K/Cl: 138/3.4/104	- Theo dõi thêm

13 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
07h30 08/11/2023 🡪 7h 09/11/2023 (N2) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 96%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 128/90mmHg Thở đều, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân giảm Tiểu vàng đỏ V= 800ml/ 21g		Nằm đầu cao 30 độ Thở oxy ẩm quan canulla 2l/p Dobutamin (# 7ug/kg/ph) Kháng sinh: Cefotaxim Furosemide 20mg/2ml x 1 ống X 4 cử

14 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
7h20 09/11/2023 (N3) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 96%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 130/100mmHg Thở đều, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, nghe âm thổi 3/6 trước tim Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân giảm Tiểu vàng đỏ V= 1000ml/ 24g	- Siêu âm tim: HỞ VAN BA LÁ 1/4	Nằm đầu cao 30 độ Thở oxy ẩm quan canulla 2l/p Dobutamin (# 7ug/kg/ph) Kháng sinh: Cefotaxim Furosemide 20mg/2ml x 1 ống X 4 cử Kaliclorua 0,5g x 1 viên x 2 cử

15 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
20h00 09/11/2023 (N3) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 96%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 128/95mmHg Thở đều, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng chướng nhẹ, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân giảm Tiểu vàng đỏ V= 400ml	CTM BC 14.63K/mm3 Neu: 46.9% Lym: 27.7% Hb 11.6g/dL TC: 405K/mm3 Na/K/Cl: 137/3.63/98	Ngưng Dobutamin XN: CTM, điện giải đồ

16 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CLS	ĐIỀU TRỊ
07h00 10/11/2023 (N4) Bé tỉnh, Môi hồng/oxy, SpO2: 96%/oxy Chi ấm, CRT < 2s Mạch quay đều rõ tần số 140l/p ; HA: 129/94mmHg Thở đều, TS: 45 l/p Tim đều, rõ, Phổi giảm âm 2 bên đáy phổi, Bụng mềm, Gan lách không sờ chạm Phù mặt, tay chân giảm, Tiểu vàng sậm V= 600ml 14h00 10/11/2023 Chuyển khoa Nhi nội tổng hợp tiếp tục điều trị Chẩn đoán: Viêm cầu thận cấp biến chứng tràn dịch đa màng/ Suy tim cấp/ viêm phổi nặng ổn		Nằm đầu cao 30 độ Ngưng Thở oxy Kháng sinh: Cefotaxim Furosemide 20mg/2ml x 1 ống X 4 cử Kaliclorua 0,5g x 1 viên x 2 cử

17 of 18

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSTC-CĐ

LÂM SÀNG	CẬN LÂM SÀNG	ĐIỀU TRỊ
08h00 13/11/2023 (N7) Bệnh nhân xin về

1 of 18

2 of 18

3 of 18

4 of 18

5 of 18

6 of 18

7 of 18

8 of 18

9 of 18

10 of 18

11 of 18

12 of 18

13 of 18

14 of 18

15 of 18

16 of 18

17 of 18

18 of 18