Лабораторные синдромы �при заболеваниях печени и ЖВП

Основные функции печени

Основные функции �печени гепатоцитов

Лабораторные методы диагностики заболеваний печени и ЖВП

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимические исследования крови
• Функциональные пробы печени
• Маркеры вирусных гепатитов
• Коагулограмма и агрегатограмма
• Исследование дуоденального содержимого
• Исследование кала

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1. Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ: признаки микробного воспаления

​

2. эозинофилия, ускорение СОЭ: признаки паразитарной инвазии

​

3. анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ: признаки синдрома гиперспленизма

​

Описторхоз

1. Общий анализ крови
2. Концентрация сывороточных специфических иммуноглобулинов
3. Обнаружении яиц описторхов или самих описторхов в дуоденальном содержимом
4. Обнаружении яиц описторхов в фекалиях (только хронический описторхоз).

ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

• Общий анализ крови: выраженная эозинофилия, повышение СОЭ

​

• Серологические и иммунологические методы (РИГА, ИФА, РСК, реакция латекс-агглютинации с антигеном из жидкости эхинококковых пузырей) дают положительные результаты в 60—90% случаев.

​

• Также применяют кожно-аллергическую пробу (реакцию Каццони); она наиболее информативна при эхинококкозе печени

​

• Рентгенологические методы: кисты печени выглядят как округлые тени с четкими контурами, вокруг кист в печени часто обнаруживают кольца обызвествления, УЗИ, компьютерная томография.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

1. Билирубинурия и отсутствие уробилиновых тел (уробилиногена и стеркобилиногена) - механическая желтуха.

​

2. Уробилинурия (повышение уровня стеркобилиногена и уробилиногена): паренхиматозная желтуха (1:1), гемолитическая желтуха (300-500:1), при этом в норме 10-20:1.

​

3. Олигурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (гепаторенальный синдром).

​

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЯ (ГИПО- ИЛИ АХОЛИЯ) ИЛИ ГЕПАТОГЕННЫЙ КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (АХОЛИЯ) или ее недостаточного поступления (ГИПОХОЛИЯ) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания ЖИРНЫХ КИСЛОТ в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишечника, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.

Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.

При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.

​

Причины гепатогенного копрологического синдрома:

• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)

• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

Дуоденальное зондирование

Физические и химические свойства желчи

​

Цвет желчи в норме: порция А (из 12-перстной кишки ) – золотисто-желтый, янтарный. Порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый. Порция С (“печеночная”) – светло-желтый.

​

Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др.

​

Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.

​

Реакция (рН). В норме порция А имеет нейтральную или основную реакцию; порции В и С – основную (щелочную).

​

Плотность. Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016). Порция В – 1016-1032. Порция С – 1007-1011. Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.

​

Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.

​

Холестерин. Норма в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л, в В – 5,2-15,6 ммоль/л, в С – 1,1-3,1 ммоль/л.

​

Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л): в А – 0,17-0,34, в В 6-8, в С – 0,17-0,34.

Дуоденальное зондирование

Микроскопическое исследование желчи

​

Нормальная желчь не содержит клеток слизистой оболочки. Иногда есть небольшое количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.

​

Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.

​

Эритроциты большого диагностического значения не имеют, так как могут быть связаны с травматизацией слизистой оболочки при прохождении зонда.

​

Лейкоциты. Повышенное их содержание позволяет четко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.

​

Эпителий (клетки слизистой оболочки). Повышенное содержание эпителия определенного вида также свидетельствует о месте расположения очага поражения.

​

Кристаллы холестерина. Присутствуют при нарушении коллоидных свойств желчи и склонности к камнеобразованию.

​

Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарном заболевании в желчи встречаются описторхи и их яйца.

Функциональные пробы печени

• это биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.

​

• По диагностическому значению основные лабораторные показатели при заболеваниях печени объединены в основные синдромы.

Биохимические синдромы �при заболеваниях печени

необходимы для:

• выявления болезни
• оценки тяжести поражения
• определения прогноза
• осуществления контроля за эффективностью лечения

Классификация биохимических лабораторных проб по формирующимся патофизиологическим синдромам

1. Синдром цитолиза
2. Синдром холестаза
3. Мезенхимально-воспалительный синдром (иммунно-воспалительный синдром)
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности
5. Синдром шунтирования
6. Синдром регенерации и опухолевого роста

Синдром цитолиза

Механизмы:

I. Повышение проницаемости мембран гепатоцитов

​

II. Некроз гепатоцитов и его органелл

Причины повышения проницаемости мембран/некроза гепатоцитов (цитолиза)

Вирусы

Токсины

Лекарства

Алкоголь

Гидростатическое повреждение гепатоцитов

Лабораторные маркеры синдрома цитолиза

• Аланиновая аминотрансфераза (АЛТ)
• Аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ)
• Гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП)
• Глютаматдегидрогеназа
• Лактатдегидрогеназа

​

​

1. Маркеры повреждения гепатоцитов (острого и хронического)
2. Показатели активности патологического процесса в печени
3. Показатели контроля за эффективностью лечения, динамики течения заболевания

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

• Вирусный гепатит В
• HBsAg
• анти-HBsAg
• анти-HBcAg
• анти-HBcAg IgM
• анти-HBcAg IgG
• HBeAg
• анти-HBeAg
• ДНК-вируса гепатита В (выявление генотипов A, B, C и D и определение вирусной нагрузки)
• Вирусный гепатит С
• Антитела ант-HCV к белкам - Core, NS3-1, NS3-2, NS1, NS5
• РНК-вируса гепатита С (выявление генотипов 1а, 1b, 2, 3а, 4, 5а и 6 и определение вирусной нагрузки)
• Вирусный гепатит D
• анти-HDV IgM
• анти-HDV IgG
• РНК вируса гепатита Д (определение вирусной нагрузки)

Синдром холестаза

Холестаз – уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения

​

Патологический процесс может

локализоваться на любом участке –

от синусоидальной мембраны

гепатоцита до дуоденального сосочка

​

Виды холестаза

Внутрипеченочный

Внепеченочный

ФОРМЫ ХОЛЕСТАЗА

​

• По характеру течения:

-         острый;

-         хронический.

• По наличию или отсутствию желтухи:

-         безжелтушный;

-         желтушный.

• По наличию или отсутствию цитолиза:

-         без цитолиза;

-         с цитолизом.

​

По механизму развития

1.      Функциональный.

·        внутрипеченочный:

-         врожденный;

-         приобретенный.

​

2.      Механический.

·        внутрипеченочный:

-    неполный.

·        внепеченочный:

-         неполный;

-         полный

Звенья патогенеза холестаза

- нарушение образования желчных кислот из холестерина;

​

-         повышение проницаемости желчных канальцев;

​

-         усиленная анаболическая активность гепатоцитов;

​

-         иммунное повреждение желчных протоков;

​

-         обструкция просвета или внешнее сдавление крупных желчных протоков.

​

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ

• ГЕПАТИТ (ОСТЫЙ, ХРОНИЧЕСКИЙ)

- вирусный

- алкогольный

- лекарственный

- аутоиммунный

• ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
• ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
• ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ХОЛЕСТАЗ
• НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

- застойная печень

- тромбоз печеночных вен

- шоковая печень

​

Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз

​

обусловлены

• вирусным,
• алкогольным,
• лекарственным,
• токсическим поражением печени,
• застойной сердечной недостаточностью,
• эндогенными метаболическими нарушениями (холестаз беременных, при муковисцидозе, при альфа-1-антитрипсиновой недостаточности и др.).

Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз

​

характерен для

• первичного билиарного цирроза печени и первичного склерозирующего холангита этиология которых неизвестна,
• а также для некоторых других заболеваний с известными причинами, например, для вторичного склерозирующего холангита.

​

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ (МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА)

В основе формирования клинических симптомов холестаза присутствуют 3 фактора:

1. Избыточное поступление желчи в кровь и ткани
2. Уменьшение количества или полное отсутствие желчи в кишечнике
3. Воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛЕСТАЗА

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РЕТЕНЦИЕЙ СУБСТАНЦИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЖЕЛЧИ

​

​

• Желтуха
• Коричневая моча
• Кожный зуд
• Ксантелазмы
• Ксантомы
• Ксантомная нейропатия

Расчесы при холестатическом зуде

Ксантелазмы на веках

Липоидная дуга роговицы

Липоидная дуга роговицы

Ксантелазмы и ксантомы

Ксантомы

�Ксантомы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛЕСТАЗА

СИМПТОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИКЕ

• Ахоличный/гипохоличный стул
• Нарушение всасывания жиров:

- абдоминальный дискомфорт

- диарея

- стеаторея

- похудание

• Нарушение всасывания витаминов:

- А – «куриная слепота», ксеродермия

- Д – остеодистрофия, остеопороз, переломы костей

- Е – мышечная слабость, поражение нервной системы (у детей), мозжечковая атаксия

- К – геморрагический синдром

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХОЛЕСТАЗА

Билирубин (прямая фракция)

Гамма – глютамилтранспептидаза (ГГТП)

Щелочная фосфатаза

Холестерин

Желчные кислоты

Медь, фосфолипиды, 5-нуклиотидаза, проба Бондарь

Внутрипеченочный холестаз - ГГТП

Внепеченочный холестаз - ЩФ

Гепатоэнтеральная циркуляция�желчных кислот

Желчные кислоты

Синтез

холестерина

Печень

Воротная

вена

Желчный

проток

Экскретируемые

желчные кислоты

(0,6 г/сут)

Толстая кишка

Желудок

Кровь

Тонкая кишка

Пул желчных кислот (2-4 г )

проходит цикл 6-10 раз в течение 24 ч.

Около 50% желчных кислот всасывается в кишечнике пассивным путём.

7-20% не включается ни в активное, ни в пассивное всасывание и выводится из организма.

Синдром иммунного воспаления (мезенхимально-воспалительный синдром)

• Гамма –глобулины
• Иммунно-глобулины (А,М,G)
• СОЭ
• Выявление аутоантител (антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных, к микросомам печени и почек и др.).
• АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
• ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ

Аутоиммунные заболевания печени

Первичный билиарный цирроз печени

Аутоиммунный гепатит с исходом в цирроз

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Диагностика печеночной энцефалопатии :� тест на цифровую последовательность

Печеночная кома

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Отечно-асцитический синдром

Трофологическая недостаточность

Геморрагический синдром�

Снижение факторов свертывания крови

Тромбоцитопения

Синдром шунтирования

Маркеры:

• Аммиак и его производные
• Индикан
• Фенолы
• Тирозин, фенилаланин
• Триптофан

​

СИНДРОМ РЕГЕНЕРАЦИИ И ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

• Альфа-фетопротеин

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация)

В патогенезе болезни Вильсона-Коновалова основную роль играет нарушение баланса между поступлением и экскрецией меди.

Критериями диагностики болезни Вильсона-Коновалова являются:

• Обнаружение кольца Кайзера-Флейшера.
• Снижение содержания церулоплазмина сыворотки крови (менее 20 мг/дл).
• Снижение содержания меди в сыворотке крови (менее 12 мкг/дл).
• Повышение экскреции меди с мочой (более 100 мкг/сут).
• Положительные результаты пеницилламинового теста.
• Повышенное содержание меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества).
• Отсутствие включения изотопа меди в церулоплазмин.

​

Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова

Кольцо Кайзера-Флейшера

– отложение меди

​

Гемохроматоз

• наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся нарушением кишечной абсорбции железа с накоплением его в клетках паренхиматозных органов: печени, поджелудочной железы и сердца.

​

Методы выявления избытка железа включают:

1) определение уровня железа в сыворотке;

2) определение процента насыщения трансферрина;

3) оценку запасов хелируемого железа с помощью препарата дефероксамина;

4) определение концентрации ферритина в сыворотке;

5) биопсию печени

6) компьютерную томографию.

Обследование больного с заболеванием печени – это последовательный процесс от анамнеза, физикального обследования через отдельные симптомы к синдромам, а далее, используя лабораторные и инструментальные методы, к диагнозу, прежде всего этиологическому.