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Accouchement imminent hors maternité – Conduite à tenir

Mme Anne Lenoir, Dr Emilie de Gottal, 30 novembre 2022

Le trimestriel des Urgences du CHR de Huy

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Sommaire

  1. Objectifs de la séance
  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

​

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Objectifs de la séance

Définir et décrire comment se préparer à un accouchement inopiné

Expliquer la séquence de prise en charge d’un accouchement inopiné eutocique

Définir et décrire la dystocie des épaules et la présentation du siège

Expliquer les critères d’évaluation du bien-être du nouveau-né et définir sa prise en charge

Définir les facteurs de risque, les étiologies et la prise en charge de l’hémorragie du PP

Définir les phases et les risques de la délivrance

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Sommaire

  1. Objectifs de la séance
  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours

  • Coupez le cordon, séchez et évaluez le bébé, installez le en peau à peau.

​

  • Evaluez l’état de la mère

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  • Ramenez le couple maman/bébé à la maternité

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Sommaire

  1. Objectifs de la séance
  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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Critères d’imminence de l’accouchement

  • Envie de pousser incontrôlable
  • Tête visible ou périnée bombant
  • Contractions:
    • Depuis combien de temps?
    • Quel espace entre 2 contractions?
  • Antécédents obstétricaux
  • Pertes de liquide amniotique? Depuis combien de temps?

​

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L’accouchement est-il imminent?

Envie de pousser incontrôlable? OUI

OU

Tête visible OU périnée bombant? OUI

Intervalles réguliers des contractions < à 5 min? OUI

Accouchement(s) antérieur(s)? OUI

Début des contractions il y a 3 à 5 heures? OUI

Perte des eaux? OUI

Toucher vaginal (col modifié) OUI

Accouchement imminent

Se préparer à un accouchement sur place

NON

Transport risqué

(selon distance hôpital)

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Le score de (Yves) Malinas

Il se base sur cinq critères évalués par un nombre allant de zéro à deux

Dans un cadre extrahospitalier, cela permet de savoir si la parturiente va accoucher de manière imminente ou si on a le temps de la transporter.

Evaluation chiffrée

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Calcul du score de Malinas

Cotation

Parité

Durée du travail

Durée des contractions

Intervalle entre les contractions

Perte des eaux

0

une

​

​

​

non

1

deux

entre

3 et 5h

1 min

entre

3 et 5 min

​

2

trois et plus

​

​

​

​

Informations complémentaires

  • Date du terme
  • Envie de pousser
  • Maternité où est suivie la parturiente
  • Problème(s) lors de la grossesse

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Interprétation du score de Malinas

score < 5

​

Marge de temps

​

Transport possible

5 < score < 7

Attention

Les multipares accouchent plus vite

Délai pour se rendre à la maternité

Envie de pousser

Rapidité accouchements précédents

score > 7

​

Accouchement imminent

​

Envie de pousser

Émission de selles

Présentation visible ou engagée

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  1. Objectifs de la séance
  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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�Critères pathologiques à rechercher

  • Le terme précis de la grossesse en nombre de semaines (préma?)
  • La couleur du liquide amniotique
  • La procidence (du cordon ou d’un membre)
  • Les saignements anormaux
  • Les complications (ex: crise convulsive de l’éclampsie)

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Conditions pathologiques

​

Prématurité

​

Liquide amniotique méconial = souffrance fœtale

​

Si l’accouchement est imminent

Si l’accouchement n’est pas imminent

Se préparer à un accouchement inopiné

​

Se préparer à réanimer le nouveau-né

Informer le bloc obstétrical

​

Transporter la patiente (PLS + oxygène)

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Conditions pathologiques

Procidence

Hémorragie

  • Évacuation immédiate vers un service d’urgence
  • Déclenchement du code rouge en prévenant le bloc obstétrical

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  1. Objectifs de la séance
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  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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Les 3 phases d’un accouchement & leurs risques

Travail

Expulsion

Délivrance

​

  • Souffrance fœtale

​

  • Hémorragie

​

  • Procidence

​

  • Anomalie des contractions

​

  • Souffrance fœtale

​

  • Hémorragie

​

  • Procidence

​

  • Dystocie des épaules

​

  • Siège

​

  • Rétention

​

  • Atonie

​

  • Hémorragie

​

  • Choc maternel

​

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La patiente est-elle en travail?

  • Définition:
    • Dilatation progressive du col utérin sous l’effet de contractions douloureuses et régulières

​

  • Diagnostic:
    • Toucher vaginal: évaluation de la position, de la longueur (effacement), de la consistance et de la dilatation du col
    • Palpation des contractions utérines

​

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Source : https://acteurdemasante.lu/cbk_old_images/stories/accouchement/dilatation_effacement_col.jpg

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Préparation du matériel de base pour l’accouchement

  • 2 pinces de Kocher
  • un clamp Barr
  • une paire de ciseaux
  • des champs
  • un antiseptique

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​

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  1. Objectifs de la séance
  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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L’accouchement inopiné du sommet

Installation de la parturiente

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Source : https://urgences-serveur.fr/IMG/jpg/image2_position_accouchee.jpg?1426876491

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Les étapes clés

Débutez les poussées expulsives

Faites prendre une grande inspiration puis un effort de poussée;

Ne faites pousser que pendant les contractions

Trois efforts par contraction

Vérifiez la présentation (tête? siège?)

Rupture des membranes à dilatation complète lors d’une CU

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Phase d’expulsion

Le but est d’empêcher la tête (bien fléchie) de sortir trop vite

La tête progresse/descend et va se défléchir

Dégagement de la tête

Restitution (se fera spontanément du bon côté)

Dégagement de l’épaule antérieure, puis de la postérieure, le reste du corps suit aisément

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Le dégagement

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Source : https://urgences-serveur.fr/accouchement-inopine-au-domicile.html

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  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
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  13. Choix de la maternité de destination
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La dystocie des épaules

  • Epaules bloquées au dessus du Détroit Supérieur, tête aspirée à la vulve.

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  • Manœuvre de Mac Roberts :
      • Pression sus pubienne
      • Hyperflexion des cuisses sur le tronc

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  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
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  13. Choix de la maternité de destination
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��L’accouchement inopiné du siège

Siège mode des pieds ou siège complet

Siège mode des fesses ou siège décomplété

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Expulsion imminente en siège: conduite à tenir

  • Ne rien faire du tout, si ce n’est empêcher le bébé de tomber dans le bassin
  • Toucher le moins possible pour :
      • éviter des efforts inspiratoires prématurés
      • éviter le relèvement des bras du fœtus qui augmenterait le diamètre biacromial
  • Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initiale. S’il tourne en arrière, il faut y remédier sans retard car l’accouchement de la tête dernière occiput en arrière est impossible

​

​

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Accouchement par le siège

  • Se déroule comme un accouchement classique excepté que l’enfant se présente par le siège

​

  • Ne tirer en aucun cas sur l’enfant!

​

  • La tête doit suivre rapidement si ce n’est pas le cas…

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Manœuvre de Mauriceau

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  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
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  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
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La délivrance

  • Définition : expulsion du placenta et des annexes (membranes et cordon)

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  • Dernière phase de l’accouchement … mais la plus dangereuse!

​

  • Le risque principal : l’hémorragie

​

​

​

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Les 3 phases de la délivrance

1. Le décollement

          • Détachement du placenta
          • Pertes de sang physiologiques (<500ml)

​

2. L’expulsion

          • Les contractions expulsent le placenta hors du vagin

​

3. L’hémostase

          • La rétraction du muscle utérin comprime et ferme les vaisseaux (= globe de sécurité)

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  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
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Les hémorragies du post partum

Définition

Pertes sanguines > 500ml (forme sévère > 1L)

​

Etiologies: les 4T

​

            • Tone 🡪 anomalie de contraction utérine
            • Tissue 🡪 rétention placentaire ou rétention de caillots
            • Trauma 🡪 lésion des voies génitales
            • Thrombin 🡪 trouble de coagulation

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Les hémorragies du post partum

1. Atonie utérine (Tone)

          • multiparité, hydramnios, grossesses multiples, macrosomie

​

2. Rétention (Tissue)

          • placentaire : délivrance incomplète, placenta accreta

​

3. Traumatisme (Trauma)

          • col, vagin, rupture utérine, inversion utérine

​

4. Trouble de coagulation (Thrombin)

          • pathologie pré-existante : vW, hémophilie
          • pathologie acquise : PE, CIVD
          • traitement anticoagulant

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Les hémorragies du post partum

Conséquences

​

    • De la simple intolérance au choc hypovolémique

​

          • CIVD
          • Insuffisance rénale
          • Défaillance organique multiple
          • Décès

​

    • Piège : pas de saignement extériorisé mais choc hypovolémique

​

​

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Les hémorragies du post partum

Prévention

​

    • Surveillance clinique étroite :

​

          • Pertes
          • Globe utérin
          • Paramètres maternels (somnolence = méfiance)

​

    • Injection de Syntocinon 5U IV au dégagement des épaules

​

    • Période de délivrance < 30 minutes

​

    • Examen du placenta

​

​

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Les hémorragies du post partum

Prise en charge

​

    • Intervenir VITE et EFFICACEMENT

​

    • Voie veineuse de bon calibre / remplissage vasculaire

​

    • Vider la vessie

​

    • Délivrance manuelle ou révision utérine

​

    • Examen des voies génitales

​

    • Massage utérin et utérotoniques

​

    • Transfert urgent en centre hospitalier

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  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
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  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
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  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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Évaluation du nouveau-né

​

  • La respiration / cri
  • Le tonus
  • La coloration
  • (Le rythme cardiaque)

​

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Respiration et cri

Respiration normale :

  • cri vigoureux
  • mouvements respiratoires adéquats.

Respiration anormale :

  • apnée
  • gasp

​

​

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Tonus: critère le plus important

Normal :

    • Flexion des extrémités
    • Mouvements spontanés

​

Absence de tonus

​

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Coloration

Normale :

    • Rose

​

Anormale :

    • Pâleur

🡪 Hypovolémie, bas débit cardiaque,..

​

    • Cyanose centrale

🡪 Hypoxémie

​

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Score d’Apgar

​

0

1

2

Coloration de la peau

Pâle ou bleue

Corps rose pâle, mains et pieds bleus

Rose

Fréquence cardiaque

Nulle

Moins de 100BPM

Plus de 100BPM

Réactivité à la stimulation

Pas de réponse

Petite grimace

Cri fort

Tonus musculaire

Rien ou faible

Mouvement des mains perceptible

Beaucoup d’activité

Respiration

Absente

Lente et irrégulière

Excellente

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Accueil du nouveau-né

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La prise en charge du nouveau-né

Éviter l’hypothermie

Assurer la liberté des voies aériennes

Oxygéner si besoin

Éviter toute contamination

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  2. La patiente a déjà accouché à l’arrivée des secours
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  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
  10. Les hémorragies du post partum
  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
  12. Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile
  13. Choix de la maternité de destination
  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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Répartition des rôles lors d’un accouchement à domicile: qui fait quoi?

​

A

B

Avant

  • Questions essentielles
  • Préparation du matériel pour la maman (2 paires de gants)
  • Soutien de la parturiente
  • Préparation du matériel pour le bébé
  • Gestion de l’accompagnant

Pendant

  • Réalise l’accouchement
  • Rester calme et soutien de la parturiente
  • Aide aux poussées expulsives
  • Conseils à la maman
  • Aide logistique

​

​

Après

  • Dépose le nouveau-né sur le ventre de la maman
  • Clamper et couper le cordon
  • Surveille la maman
  • Sèche, stimule et réchauffe le bébé (petit bonnet + couverture de survie)
  • Tout en évaluant le bébé (score Apgar), si OK alors PEAU à PEAU

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  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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Choix de la maternité de destination

Transfert vers un MIC:

  • patiente en travail avant 32 semaines
  • fœtus de poids estimé à moins de 2kg
  • pathologie grave nécessitant prise en charge non disponible au CHR de Huy (ex : embolisation)

Transfert vers notre maternité:

  • tous les autres cas concernant une patiente enceinte et/ou ayant accouché

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  14. Conclusion
  15. Réponses aux questions

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Conclusion

Importance de connaître les critères d’imminence et pathologiques de l’accouchement

Chaque étape d’un accouchement peut comporter un risque, il faut y être préparé

Importance d’une évaluation et d’une prise en charge du nouveau-né

( ! hypothermie)

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Conclusion

Pas de panique!!

Les accouchements rapides sont souvent les plus naturels

La délivrance est le vrai temps dangereux

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  3. Critères d’imminence de l’accouchement / Score de Malinas
  4. Critères pathologiques à rechercher
  5. Phases de l’accouchement et préparation
  6. L’accouchement inopiné du sommet
  7. La dystocie des épaules
  8. L’accouchement inopiné du siège
  9. La délivrance
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  11. Accueil et évaluation du nouveau-né
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