01

02

Tanım�

Göğüs ağrısı; sternum (göğüs kemiği) arkasında veya çevresinde hissedilen, basınç, yanma, sıkışma, batma gibi farklı karakterlerde olabilen bir subjektif semptomdur.

Ağrı, visseral (organ kaynaklı) veya somatik (kas-iskelet kaynaklı) olabilir.

03

Neden Önemli?�

04

Yol Yösterici Kılavuzlar

05

2021

2022

2023

Zorluk

Ayırıcı tanı yelpazesi; benign kas-iskelet sistemi ağrılarından, Akut Koroner Sendrom (AKS), Pulmoner Emboli (PE) veya Aort Diseksiyonu gibi ölümcül patolojilere kadar geniştir. Bu nedenle, acil servisteki öncelikli görev kesin tanı koymak değil, hayatı tehdit eden nedenleri hızla ekarte etmektir.

06

Ağrı Mekanizması

Göğüs Ağrısında Ayırıcı Yaklaşım: Visseral mi, Somatik mi?

07

Acil Serviste Önemi

Hastanın ağrısının visseral mi yoksa somatik mi olduğunu hızla ayırt etmek, hayat kurtarıcı bir triyaj ve önceliklendirme aracıdır.

Bu ayrım, hekimin tanısal algoritmasını saniyeler içinde şekillendirir ve acil istenmesi gereken tetkikleri belirler.

Visseral Ağrı (İç Organ Ağrısı)

08

Visseral �Ağrı �(İç Organ Ağrısı)

09

Somatik Ağrı

10

Somatik Ağrı: Genellikle Daha Az Acil, Ama Dikkat!

Kardiyak – Damar Sistemi

11

Somatik Ağrı: Genellikle Daha Az Acil, Ama Dikkat!

Pulmoner

12

Somatik Ağrı: Genellikle Daha Az Acil, Ama Dikkat!

Gastrointestinal

13

İskemik Ağrı�Karakteri

14

Yerleşim

15

Somatik Ağrı: Genellikle Daha Az Acil, Ama Dikkat!

Kas- İskelet

16

Epidemiyoloji�

%5-10

​

17

Erkeklerde göğüs ağrısının kardiyak kökenli olma olasılığı daha yüksektir.

​

Kadınlarda ise atipik semptomlarla (örneğin mide bulantısı, sırt ağrısı, halsizlik) başvuru daha olasıdır.

​

Yaş ilerledikçe kardiyak neden oranı artar.

Hayatı Tehdit�Eden Nedenler 

18

Hayatı Tehdit Eden Nedenler 

19

18-44 Yaş Arası

20

45-64 Yaş Arası

21

65-79 Yaş Arası

22

≥80 Yaş Üstü

23

Başlangıç

Ağrı başladığında hastanın ne yaptığını sorun. Ağrı eforla mı ortaya çıktı, yoksa istirahat halinde miydi?

1

2

Lokalizasyon

Yayılım

Hasta ağrıyı tek parmağıyla lokalize edebiliyor mu, yoksa yaygın mı?

Klinik

24

Süre

Ağrı ne kadar sürdü?

3

4

Karakter

Hastanın ağrıyı kendi kelimeleriyle tanımlamasına izin verin.

Ağrıyı Artıran/Azaltan Faktörler

Eforla ilişkili bir bileşen var mı, yemekle veya nefes almayla ilişkili mi? Pozisyonel bir bileşen var mı?

5

25

Zamanlama

Bu ağrıyı ne sıklıkla yaşıyorlar? Ağrı ne kadar süreyle hafifliyor?

6

26

Aşağıdaki gibi diğer belirtileri sorun:

Nefes darlığı

Bulantı ve kusma

Ateş

Diyaforez (terleme)

Öksürük

Dispepsi (hazımsızlık)

Ödem

Baldır ağrısı veya şişliği

Yakın zamanda geçirilmiş hastalık

Göğüs Ağrısı Semptomlarının Ayırıcı Tanıdaki Yeri

27

Fizik Muayene

28

Vital Bulgular: Hipotansiyon veya hipertansiyon, taşikardi veya bradikardi, takipne ve hipoksemi (SpO2​<%90). Özellikle her iki koldan ölçülen kan basıncı arasında anlamlı bir fark olması (>20 mmHg) aort diseksiyonu için önemli bir ipucudur.

• Kardiyak Oskültasyon: Yeni gelişen bir mitral yetmezlik üfürümü (papiller kas rüptürünü düşündürür), S3​ veya S4​ gallop ritmi, perikardiyal frotman sesi.
• Akciğer Oskültasyonu: Kalp yetmezliğini düşündüren rallar veya pulmoner emboli/pnömotoraksı düşündüren tek taraflı solunum seslerinde azalma.
• Periferik Dolaşım: Periferik nabızların asimetrik olması veya nabız defisiti aort diseksiyonunu akla getirmelidir. Bacaklarda tek taraflı şişlik ve hassasiyet ise derin ven trombozu ve potansiyel pulmoner emboli için bir risk faktörüdür.

​

Risk Faktörleri

29

Risk Faktörleri

30

Risk Faktörleri

31

Gastrointestinal (Gİ) işlemler: Endoskopi gibi yakın zamanda yapılmış işlemler.

Madde kullanımı: Kokain ve metamfetaminler.

Tanı

32

Elektrokardiyogram (EKG): Tercihen hastanın varışının ilk 10 dakikası içinde çekilmelidir (seri EKG'ler düşünülmelidir).

Tanı

33

AKS Yaklaşımı

Tanı

34

Akciğer grafisi (göğüs röntgeni)

Tanı

35

Kan testleri: Tam kan sayımı , temel metabolik panel, troponin seviyesi, lipaz.

Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTPA): Eğer pulmoner emboli (PE) düşünülüyorsa istenir. BTPA'nın kontrendike olduğu durumlarda ventilasyon-perfüzyon (VQ) sintigrafisi düşünülebilir.

Yatak başı ultrason (USG) - Ekokardiyografi: Aort disseksiyonu.. eğer perikardiyal tamponad plevral efüzyon…düşünülüyorsa

​

​

​

Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponinin (hs-cTn)

36

Daha Hızlı Tanı: Miyokard hasarını çok daha erken ve daha düşük konsantrasyonlarda saptayabilirler. Bu, 0-1 saat veya 0-2 saat gibi "hızlı tanısal algoritmaların" (rapid diagnostic pathways) kullanımına olanak tanır ve acil servislerdeki değerlendirme süresini önemli ölçüde kısaltır.

Daha Yüksek Tanısal Doğruluk: Özellikle negatif prediktif değeri çok yüksektir, bu da düşük hs-cTn seviyeleri olan hastalarda miyokard infarktüsünün güvenle dışlanmasını sağlar.

​

Organa Özgü Hastalığa Özgü Değil

37

Kılavuz, Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponinin organa özgü (kalp kası) olduğu, ancak hastalığa özgü olmadığı konusunda önemli bir uyarıda bulunur. Yüksek cTn seviyeleri sadece AKS'de değil;

• Miyokardit
• Perikardit
• Pulmoner emboli
• Aort diseksiyonu
• Sepsis
• Böbrek yetmezliği
• Ağır egzersiz

gibi çok sayıda iskemik ve non-iskemik kardiyak ve non-kardiyak durumda da görülebilir.

Organa Özgü Hastalığa Özgü Değil

38

Skorlama Sistemleri

39

MACE riski; akut koroner sendrom (AKS) şüphesiyle başvuran hastalarda, kısa ve orta vadede gelişebilecek ciddi kardiyak olayların olasılığını ifade eder.

MACE kapsamına giren olaylar kaynaklara göre ufak değişiklikler olsa da genellikle şu majör olayları kapsar:

• Kardiyak ölüm
• Miyokard enfarktüsü (MI)
• Revaskülarizasyon gereksinimi (perküten koroner girişim [PCI] veya koroner arter bypass greftleme [CABG])
• Hospitalizasyon gerektiren instabil anjina
• Resüsitasyon gerektiren kardiyak arrest (bazı çalışmalarda eklenir)

Skorlama Sistemleri

40

HEART skoru, TIMI skoru ve benzeri klinik karar destek araçları, hastaların 30 günlük MACE riskini öngörmek için geliştirilmiştir.

• Örneğin:
• HEART skoru ≤3 → 30 günlük MACE riski <%1 (güvenli taburculuk düşünülebilir).
• HEART skoru ≥7 → 30 günlük MACE riski %50’ye yaklaşır.

Skorlama Sistemleri

41

Klinik Önemi

Acil serviste göğüs ağrısıyla başvuran hastada, MACE riskini bilmek hekimlere;

• Taburculuk, gözlem veya yatış kararı verme,
• İnvaziv / non-invaziv test planlama,
• Antitrombotik ve anti-iskemik tedavi yoğunluğunu belirleme�konularında yol gösterir.

HEART Risk Skoru

42

TİMİ Risk Skoru

43

2021 yılında yayınlanan AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/�SCMR Kılavuzu��10 Mesaj

44

Mesaj 1

45

Göğüs Ağrısı eşdeğerleri olarak; omuz, kollar, sırt, boyun, çene, üst karın bölgelerinde basınç ve sıkışma hissi,  nefes darlığı, efor anjinası da değerlendirilmelidir. Göğüs ağrısı göğüs ağrısından daha fazladır.

Mesaj 2

46

High-Sensitivity Troponin tercih edilmelidir. Yüksek sensitif troponin kullanımı akut miyokard enfarktüsü için standart kullanılmalıdır. Tanının sağlanması ya da dışlanmasında etkilidir.

Mesaj 5

47

Düşük riskli hastalar için rutin testler gerekli olmayabilir. Düşük riskli akut ya da stabil göğüs ağrıları için koroner arter hastalığı için rutin tanı testi gerekli değildir.

Mesaj 6

48

Algoritmalar önemli; Acil servislerde göğüs ağrısı için klinik karar verme algoritmaları rutin olarak kullanılmalıdır.

Mesaj 7

49

Eşlik eden semptomlar; akut koroner sendromlar için göğüs ağrısı en baskın ve en sık görülen şikayettir. Bulantı ve nefes darlığı gibi eşlik eden semptomlar olabilir, bu eşlik eden semptomlar kadınlarda daha sıktır.

Mesaj 8

50

Orta ve yüksek riskli hastalar için ileri test yapılabilir. Orta ve yüksek riskli göğüs ağrısı olan stabil hastalar için koroner arter obstrüksiyonunun belirlenmesi amacıyla kardiyak görüntüleme ve testlere başvurulabilir.

Mesaj 9

51

Atipik göğüs ağrısı tanımı yerine nonkardiyak göğüs ağrısı tanımı kullanılmalıdır.

Mesaj 10

52

Yapılandırılmış risk değerlendirilmesi kullanılmalıdır. Akut veya stabil göğüs ağrısı ile başvuran hastalar için koroner arter hastalığı advers olay riski, kanıta dayalı tanı protokolleri kullanılarak öngörülmelidir.

53

TEŞEKKÜRLER

www.acilcalisanlari.com

İÇİN

KATILDIĞINIZ VE DİNLEDİĞİNİZ