Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité�(TDAH)

Présentation et géneralités

Qu’est-ce que le TDAH ?

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• Il s’agit d’un trouble neurologique du développement:

« Trouble qui affecte l’acquisition, l’assimilation ou l’application d’aptitudes ou d’ensembles d’informations spécifiques. Ils peuvent impliquer un dysfonctionnement de l’attention, la mémoire, la perception, le langage, la résolution de problèmes ou l’interaction sociale. »

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• C’est un trouble qui se développe avec une forte influence génétique,

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• Il est mesurable pas trois dimensions cliniques: l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité (optionelle),

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• Il est fréquemment associé à des troubles de l’apprentissages et des comorbidités psychiatriques ou des troubles du comportement

Histoire du TDAH

Quelques dates clés:

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• Des descriptions depuis l'antiquité ou plus proches comme celle de Mozart qui ressemblent au TDAH,

• 1798: Etablie de manière formelle par le psychiatre Alexander Crichton,

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• 1845: Heinrich Hoffman, psychiatre et écrivain Allemand qui utilise un personnage de contes ( Zappel-Philipp ),

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• 1887: Desiré-Magloire Bourneville, neurologue => instabilité mentale,

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• 1902: George Still qui fait une conférence sur des enfants instables et publie cette conférence dans le Lancet,

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• 1980: Apparition du TDAH dans le DSM III

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La 3 dimensions cliniques typiques

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• La dimension inattention: centrale dans le TDAH,

• La dimension impulsivité,

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• La dimension hyperactivité

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La dimension inattention

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• Il s’agit d’un trouble de la régulation de l’attention et non une impossibilité de se concentrer,

• Difficulté à poursuivre des taches ingrates, distraction au long de la journée (perte d’objets, difficultés à prêter attention aux détails, à s’organiser, … ),

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• En revanche, hyper-focalisation sur des taches plaisantes

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Importance de l’attention

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• L’attention comporte trois mécanismes: la mise en action de l’attention, son orientation et la gestion des conflits attentionnels,

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• Dans le TDAH, seule la mise en action de l’attention semble intacte,

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• De l’importance d’une bonne gestion de l’attention afin d’avoir les bonnes informations:

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La dimension impulsivité

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• Prise de décisions irréfléchies: j’agis avant de réfléchir, …

• Difficultés de ne pas être dans l’action (moteur interne),

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• Difficultés à retarder la récompense (fameux test du Marshmallow)

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La dimension Hyperactivité

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• Exemple: l’enfant qui ne tient pas en place,

• Mais seulement présente dans certains sous types du TDAH,

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• L’hyperactivité n’est pas seulement motrice mais aussi psychique (tendance à ruminer)

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Les différentes formes de TDAH

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• La forme mixte: contient les 3 dimensions cliniques (61 %),

• La forme inattentive (30 %),

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• La forme avec impulsivité et hyperactivité prédominants (9 %)

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• Ceci est probablement du à plusieurs phénotypes de TDAH

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Impact sur les fonctions exécutives

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• Les fonctions exécutives sous-tendent l’autorégulation, elles permettent l’adaptation,

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• L’inhibition du comportement: permet de mettre un délai entre un évènement et son comportement, de gérer la frustration,

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• La mémoire de travail: permet de garder les choses en tête et de s’organiser,

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• L’attention: permet de comprendre ou de saisir une chose. Elle est importante au travail mais aussi dans les relations sociales,

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• Intériorisation du langage: permet la réflexion, l’introspection, la compréhension de la lecture, …

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• L’autorégulation des affects. Une bonne gestion emotionnelle permet une meilleure prise de decision ( A. Damasio),

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• La motivation, la prise de decision, …

Les comorbidités

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• Comorbidités nombreuses: 85 % des TDAH ont au moins une comorbidité, 56 % au moins deux,

• Les comorbidités ne doivent pas exclure le TDAH,

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• Prévalence des troubles anxieux chez les TDAH: enfants (30 %), adultes (50 %),

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• Problème du diagnostic différentiel car souvent un chevauchement des symptômes

Détails des comorbidités

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• Troubles anxieux: multiples (50 %), TAG (53 %), phobie sociale (32 %), agoraphobie (20 %), anxiété de séparation (30 %), TOC (10 %), trouble panique (5 %),

• Dépression / Dysthymie (15 – 75 %),

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• Bipolaire (20 – 30 %),

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• Addictions: alcool (34 %), drogues (30 %), TCA (25 %),

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• Trouble du spectre de l’autisme: 20 % et traits autistiques (50 %),

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• Troubles du comportement: TOP (35 – 66 %), agressivité (25 -50 %),

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• Troubles de la personnalité: borderline, antisocial, …

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• Obésité : X 2 risque d'être obèse. Gènes communs au TDAH et a l’obésité (pléiotropie)

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Chez l’adulte

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• Persiste souvent à l'âge adulte (60 %),

• 80 % des adultes n’ont pas été diagnostiqués ou traités,

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• Les comorbidités psychiatriques montent en puissance à l’adolescence ou au début de l'âge adulte,

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• Les dimensions hyperactives et impulsivités ont tendance a diminuer avec l'âge

Conséquences

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• Echecs probables sur différents plans de la vie (Education, professionnel, … )

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• Une plus grande adversité sociale,

• Accidents, décès prématuré ( x 1,5 le risque d’accident par rapport à la normale),

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• Dépression liée aux échecs et favorisée par le TDAH (gènes pléiotropes), suicide,

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• Prison (comportements antisociaux / troubles de la personnalité / addiction)

Origines du TDAH

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• Une grande quantité de gènes participent faiblement au TDAH. Le TDAH est du à la mutation d’une grande quantité de gènes et de certaines mutations rares,

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• Quelques gènes particuliers ont été repérés ( DRD4, SAT1 , … ),

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• Il s’agit d’un neurodéveloppement diffèrent: une plus lente maturation du cortex préfrontal,

• Taille réduite dans le noyau caudé, substance blanche du cortex préfrontal, corps calleux, vermis cérébelleux, les voies méso-corticales communes à la schizophrénie sont atteintes,

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• Faible quantité des récepteurs de la dopamine (D2) dans le stratium,

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• Adversité environnementale: Tabagisme, toxicomanie, stress pendant la grossesse, plomb et autres toxines, virus / inflammation ?

Hérédité

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• Le TDAH se propage dans toutes les branches de la famille / forte composante génétique,

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• Si un enfant est atteint de TDAH: 20 -40 % un des parents le sont,

• Si un enfant est atteint de TDAH: 25 – 35 % un frère ou une sœur l’est,

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• Si un des parents est atteint de TDAH: 20 -60 % de chance d’avoir un enfant atteint

Impact de l’hérédité du TDAH

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• Les pathologies TND / psychiatriques sont souvent des pathologies de la neurotransmission,

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• Elles se concentrent sur des zones du génome communes,

• Donc si un individu a une pathologie alors il très probable que d’autres pathologies soient associées,

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• Les gènes pléiotropes encodent des protéines qui peuvent être utilisées dans différentes partie du corps. Par conséquent, des maladies somatiques peuvent être également favorisées (Ex. Risque cardiaque dans certains TND comme l’autisme).

Evolution du TDAH au cours de la vie

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• Le TDAH a tendance à se transformer au cours de la vie. Certains traits cliniques ont tendance à diminuer comme l’impulsivité et l’hyperactivité,

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• Ceci est du au vieillissement, aux stratégies compensatoires mise en place mais également à l’évolution phénotypique de celui-ci au cours de la vie

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De la difficulté du diagnostic

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• Comme d’autres troubles neurodéveloppementaux il est délicat de poser un nom sur une série de difficultés,

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• Ceci est valable pour des pathologies psychiatriques qui ne peuvent toucher qu’une partie de la vie du patient et cela à bas bruit (Ex. Anxiété sociale),

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• Une métaphore du trouble neurodéveloppemental, le logo FedEx:

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Le diagnostic et ses difficultés

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• Evaluation clinique: Questionnaires Cornners, ASRS 1.0, Diva 2.0,

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• Bilan neuro-psy: celui-ci peut-être biaisé en fonction des capacités intellectuelles,

• Parcours du patient: scolarité (carnets de note), anamnèse personnelle et familiale,

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• Problème du diagnostic différentiel: faux positifs dans les questionnaires avec le trouble borderline, comorbidités qui complexifient le diagnostic,

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• Le diagnostic devrait être effectué chez l’enfant au moindre doute car dans l’enfance il peut être très peu apparent. Exemple de la forme inattentive avec très peu de comorbidités psychiatriques au début,

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• Peu de compétences sur le TDAH chez les psychiatres

Traitements

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• Education du patient: !!!! psychoéducation !!!!

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• !!!! Une bonne hygiène de vie !!!! : Pleine-conscience, sport, diététique, …

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• Interventions psychosociales: Organisation, habilités sociales, …

• Psychothérapie: TCC, psychothérapie interpersonnelle (PTI), familiale, thérapie comportementale et dialectique (TCD pour la gestion des émotions),

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• Les médicaments: si nécessaire la Ritaline ou d’autres psychostimulants en première ligne, certains antidépresseurs en seconde ligne,

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• Bref ! Le TDAH est un trouble complexe et il demande souvent une équipe pluridisciplinaire

Traitements par stimulants

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• Le Méthylphénidate est le premier choix thérapeutique,

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• Action sur les récepteurs dopaminergiques,

• Plusieurs choix de libération: rapide ou prolongé (4 à 12 h),

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• La Lisdexamfétamine est la deuxième ligne de traitement,

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• Effet rapide. Une seule forme de libération,

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• Effets positifs chez 85% des patients

Effets secondaires

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• Maux de tête et inconfort abdominal passagers,

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• Difficultés d’endormissement,

• Augmentation de la fréquence cardiaque,

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• Hypertension réversible à l’arrêt du traitement,

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• Troubles psychotiques si comorbidités associées ( bipolarité, schizophrénie, … ),

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• Peu de risque de surdosage. Il suffit d’attendre la disparition du produit au bout de quelques heures,

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• La Lisdexamfétamine a les mêmes effets secondaires que la Ritaline

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Traitements non stimulants

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• Atomoxétine comme deuxième ligne de traitement,

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• On peut l’utiliser en première ligne si la Ritaline provoque des angoisses, des tics, …

• Action 24 h/24 et doit être donnée en continu,

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• En troisième ligne certains antidépresseurs: Venlaxafine, Bupropion, Mirtazapine, …

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• Agissent sur la sérotonine et la Noradrénaline

Ce qu’il faut retenir

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• Le TDAH est une maladie courante et incapacitante qui touche environ 5 %�de la population adulte,

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• De nombreux adultes atteints de TDAH n’ont pas reçu un diagnostic de TDAH à l’enfance,

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• Les personnes atteintes de TDAH font face à une adversité bien plus supérieure à une personne non atteinte. Le cout social pour l’individu, sa famille et la société est très élevé,

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• Les origines du TDAH sont fortement liés à la génétique mais il ne faut pas négliger l’environnement (surtout en période de développement de l’enfant),

• Le TDAH est un trouble complexe avec beaucoup de comorbidités donc il est souvent difficile de porter un diagnostic précis. Importance d’avoir une équipe pluridisciplinaire pour traiter le trouble et l’ensemble des comorbidités,

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• Le traitement se fait sur diffèrent plans: médicamenteux, psychothérapie, éducation, … ,

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• Le traitement médicamenteux peut être complexe à cause des comorbidités mais il faut essayer de traiter le TDAH en même temps que les comorbidités

Aspects positifs du TDAH

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• Créativité: Think out of the box !

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• Curieux , ouvert, imaginatif,

• Hypersensibilité donc grande empathie envers les autres,

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• Energique, enthousiaste,

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• Recherche de sensation, prise de risque, fonceurs,

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• TDAH célèbres: Christophe Colomb, Léonard de Vinci, Ludwig Van Beethoven, Mozart, Napoléon, Saint Exupéry, Isaac Newton, Hemingway, Leon Tolstoï, Jules Vernes …

Références

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• Association concernant le TDAH: https://www.tdah-france.fr/

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• Nader Perroud, prise en charge du TDAH chez l’adulte: https://www.youtube.com/watch?v=ck3-Jsfs6po

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• Manuel du TDAH par Nader Perroud: https://www.tdah-france.fr/Manuel-de-l-hyperactivite-et-du-deficit-de-l-attention-Le-TDAH-chez-l-adulte.html

​

• TDAH et pleine conscience: https://www.deboecksuperieur.com/ouvrage/9782807300187-pleine-conscience-et-troubles-de-l-attention-avec-ou-sans-hyperactivite-chez-l

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Merci !

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