2 of 20

Phần hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: HỒ VĂN L.

2. Tuổi: 14 tháng

3. Giới: Nam

4. Địa chỉ: xã Trà Phong, huyện Trà Bồng, tỉnh Quảng Ngãi

5. Dân tộc: Co

6. Ngày vào viện: 14h37p ngày 27/12/2023

7. Ngày ra viện: 16h ngày 15/01/2024

3 of 20

Tiền sử

Bản thân:

Con thứ 4, PARA mẹ 4004, sinh thường, đủ tháng, CNLS 3,5kg, sau sinh khóc ngay.
Không tiền căn dị ứng
Phát triển tâm thần, vận động: phù hợp với tuổi
Chương trình TCMR, chưa tiêm vaccin phế cầu
Chưa ghi nhận chấn thương đầu trong 3 tháng qua

Gia đình:

Không bệnh lý liên quan

4 of 20

Lý do vào viện: sốt + co giật

Bệnh sử: Bệnh khởi phát 0h ngày nhập viện (27/12) với sốt, lên cơn co giật toàn thân # 2p tự hết, sau cơn bé tỉnh táo nên vào TTYT huyện (điều trị với hapacol), sau đó 5 tiếng bé lên cơn co giật lần 2 với tính chất tương tự kèm nôn nên chuyển Bv Sản Nhi với chẩn đoán: Co giật chưa phân loại ở nơi khác

5 of 20

Phòng cấp cứu

Lúc 14h37p 27/12/2023

Trẻ tỉnh táo, sốt

Da, niêm mạc hồng

Mạch rõ, thở đều

Tim đều, phổi không ran, bụng mềm

Thóp phẳng, không yếu liệt

∆: Co giật do sốt

-> Chuyển Bệnh Nhiệt đới

Mạch: 140 lần/phút

Nhiệt độ: 38.3 độ C

Thở: 40 lần/phút

Cân nặng: 8kg < -2SD

Chiều cao: 70cm < -2SD

6 of 20

Diễn biến tại khoa

27/12 15h (lúc nhập khoa)	Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 38.1 độ C Da môi hồng Mạch rõ 130l/p, tim đều Thở đều êm 36l/p, phổi không ran Nôn 3 lần ở nhà, chưa nôn lại, ăn uống tạm, bụng mềm Thóp trước phẳng, không yếu liệt, dấu màng não (-), đồng tử #2mm đáp ứng với ánh sáng VĐ 44cm Họng đỏ -> ∆: Sốt chưa rõ nguyên nhân/ Td co giật phức tạp nghi do sốt	Hapacol Xn: CTM, Điện giải đồ, Glucose, CRP

7 of 20

Diễn biến tại khoa

18h	Hb: 9,6g/dl ↓ HCT: 29,4% MCH 23,7pg MCV 72,6fl WBC: 6,17k/uL, NEUT: 60,3% PLT: 127k/uL ↓ Bé có tiểu cầu giảm -> thêm xn	Xn: test nhanh NS1Ag
21h30	Na+/K+: 134,2/3,92mmol/l Glucose 6,6mmol/l NS1Ag âm tính Crp 56,98mg/l ↑ ∆: Nhiễm trùng chưa rõ tiêu điểm	Xquang ngực thẳng SA bụng Tổng phân tích nước tiểu

8 of 20

Diễn biến tại khoa

22h30	Trẻ tỉnh, vẻ mệt hơn Sốt cuối n1 Da môi hồng Sp02 96%/khí trời Mạch rõ 125l/p, thở đều êm 35l/p HA 102/67mmHg Nôn thêm 2 lần sau ăn uống Bụng mềm Thóp trước phẳng, không yếu liệt Đồng tử 2 bên #2mm đáp ứng ánh sáng Xq: huyết phế quản đậm SA: quai ruột non ứ dịch -> ∆:Nhiễm trùng chưa rõ tiêu điểm/ Td viêm não màng não	Đông máu toàn bộ AST, ALT, ure, creatine

9 of 20

Diễn biến tại khoa

23h45	PT/TT/APTT: 17,1/14/39 giây INR 1,56 PT 43% ∆: Td viêm não màng não/ Rối loạn đông máu-> Tiến hành chọc DNT	- Thở oxy - Midazolam - Fentanyl - Vitamin K1
01h 28/12	Dịch não tủy:Dịch đục nhẹ, có lẫn máu Bạch cầu 4500tb/mm3, Neu/Lym 82%/18%, Hồng cầu 3000tb/mm3 Pandy dương tính, Protein 1,7g/l, Glucose DNT/máu: 1,29/6,63 -> theo công thức hiệu chỉnh Dejong: BC viêm trong DNT: 4495tb/mm3	Dịch truyền (2/3 NCCB) -Vancomycin 60mg/kg - Cefotaxim 300mg/kg - Manitol 0,5g/kg - Chụp MRI sọ não

Vấn đề lúc này: Bất thường DNT : chạm máu?, VMNM?, XHN?, Lao MN?

10 of 20

Diễn biến tại khoa

02h 28/12	Trẻ nằm yên, Sp02 100%/oxy, T: 37 độ C Da môi hồng/oxy HA 100/60mmHg Mạch rõ 160l/p, thở đều êm 42l/p Thóp trước phẳng, không yếu liệt Đồng tử 2 bên #2mm có đáp ứng ánh sáng Hội chẩn khoa HSTC-CĐ, chụp MRI sọ não Kết quả MRI: - Thùy thái dương và chẩm 2 bên có tổn thương lan tỏa #10x12mm, tăng tín hiệu trên T2, Flair, bắt thuốc không rõ - Dày kèm tăng ngấm thuốc nhẹ màng não vùng thùy thái dương bên trái ∆: Viêm não màng não ngày 2/ Rối loạn đông máu/ Td nhiễm trùng huyết	Xn: Cấy máu Troponin T

11 of 20

Diễn biến tại khoa

28/12-30/12	Tỉnh, vẻ mệt, ngủ nhiều Còn sốt 38-38,5 độ C, 2-3 cử/ngày Sp02 97%/oxy, T: 37 độ C Da môi hồng/oxy HA 100/60mmHg Mạch rõ 130l/p, thở đều êm 40l/p Chưa nôn lại, ăn uống được ít, bụng mềm, gan #2cm HSP Thóp trước phẳng, không yếu liệt Đồng tử 2 bên #2mm có đáp ứng ánh sáng, dấu màng não âm tính VĐ 44cm Kqxn ngày 29/12: Hb 8.4g/dl HCT 25,6%Bc 9,5k/ul Tc 86k/ul Đông máu: bình thường	Thở oxy Dịch nuôi dưỡng Vancomycin 60mg/kg Cefotaxim 300mg/kg Manitol 0,5g/kg Hapacol Fucalmax

12 of 20

Diễn biến tại khoa

8h30 30/12	Xét nghiệm máu + chọc dò tủy sống lần 2 -> kết quả: Hb 8,2g/dl Bc 6.09k/ul Tc 115k/ul AST/ALT 25/14U/L Na/K 135/4,26mmol/l Ure/creatine 2,49/25 DNT: Bc 1094 tb Neu/Lym 70%/30% Pandy dương Protein 0,8g/l Glucose dnt/máu 2,3/3,5mmol/l Cấy DNT + cấy máu âm tính Bé kém đáp ứng thuốc, hội chẩn HSTC đổi kháng sinh Cđ: Viêm não màng não ngày 4	Meropenem 120mg/kg Ngưng Cefotaxim (3 ngày)

13 of 20

Diễn biến tại khoa

31/12- 04/01	Tỉnh táo hơn Từ trưa 2/1 nhiệt độ giao động từ 37-38 độ C Sp02 98% Mạch rõ, thở đều êm Không nôn, ăn uống được ít, bụng chướng, gan #4cm HSP Thóp trước phẳng, không yếu liệt Đồng tử 2 bên #2mm có đáp ứng ánh sáng, dấu màng não âm tính SA bụng: quai ruột ứ dịch	Dịch nuôi dưỡng Vancomycin N7 Meropenem N4

14 of 20

Diễn biến tại khoa

9h 04/01	Xn máu kèm chọc DNT lần 3 -> kết quả: Hb 10,5g/dl Bc 5,98k/ul Tc 203k/ul CRP 0.43mg/l AST/ALT 49/26U/L Ure/Cre 1,46/50 DNT (lần 3) Bc 30tb/mm3, Pandy dương tính Protein 0,4g/l Glucose dnt/máu: 2,8/5,03

15 of 20

Diễn biến tại khoa

05-09/01	Tỉnh táo Sốt lại từ trưa 5/1 bé sốt lại, 38,5-39,5 độ C Ho đàm nhiều, Phổi ran ẩm Ăn uống được hơn Thóp trước phẳng, không yếu liệt Cđbk: Viêm phổi Xq lần 2: huyết phế quản đậm	Vancomycin N14 Meropenem N11
14h 09/01	Xn thêm-> kết quả: procalcitonin 0,38ng/ml Hc HSTC + Hô hấp-> đổi kháng sinh	Levofloxacin Ngưng Vancomycin

Vấn đề : Viêm phổi nghi do tác nhân bệnh viện? Sốt do kháng sinh?

16 of 20

Diễn biến tại khoa

10/01-15/01	Bé tỉnh táo Hết sốt Giảm ho, ăn uống được Không yếu liệt, không có dấu màng não -> ra viện 16h 15/01	Levofloxacin 7 ngày Meropenem 14 ngày Rifampicin 14 ngày

17 of 20

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 14 tháng, vào viện vì sốt + co giật 2 lần

Trẻ vào viện ghi nhận có:

Hội chứng nhiễm trùng
Bất thường DNT

BC 4500tb neu 82%, pandy dương, gluocse dnt/máu <50%

MRI: tổn thương lan tỏa thùy thái dương và chẩm hai bên, dày kèm tăng ngấm thuốc tương phản từ nhẹ vùng thái dương bên trái(KL: TD Viêm não màng não)

Quá trình điều trị trẻ kèm viêm phổi nghi do tác nhân bệnh viện

Điều trị với kháng sinh (Vancomycin 14N, Meropenem 14N, Levofloxacin 7N), dinh dưỡng, chống phù não, vitamin k, hỗ trợ hh

Bệnh ổn, cho ra viện, hẹn tái khám

1 of 20

2 of 20

3 of 20

4 of 20

5 of 20

6 of 20

7 of 20

8 of 20

9 of 20

10 of 20

11 of 20

12 of 20

13 of 20

14 of 20

15 of 20

16 of 20

17 of 20

18 of 20

19 of 20

20 of 20