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FRACTURAS ABIERTAS

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Dra. Jeannette Perdomo

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  • DEFINICION:

Es la solución de continuidad de tejido óseo cuyo mecanismo que la produce crea comunicación con el exterior.

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FRACTURAS ABIERTAS

Historia:

  • En papiros se han descrito tratamientos de las fracturas abiertas.
  • Ambrosio Paré, fue el primero en describir el tratamiento de las fracturas abiertas.
  • Los grandes avances en el manejo de las fracturas abiertas se describen después de la segunda guerra mundial (1945).

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Epidemiologia:

  • El 90% son accidentes de tránsito.
  • Totas se consideran una EMERGENCIA.
  • Las fracturas abiertas mas frecuente son en miembros inferiores a nivel de diáfisis tibial en un 21.6% y graves en un 54% (Grado III según Gustillo y Anderson).
  • El 30% al 39% de los pacientes con fracturas abiertas, son politraumatizado
  • Son contaminadas y potencialmente infectadas, al pasar 8 horas son infectada

FRACTURAS ABIERTAS

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Etiopatogenia:

FRACTURAS ABIERTAS

Fracturas abiertas por causa directa

Fracturas abiertas por causa indirecta

Fracturas abiertas por armas de fuego

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Clasificación:

«La finalidad es indicar un correcto tratamiento y un pronostico de la lesión».

Los primeros intento lo realizaron:

  • Couchoix 1965.
  • Allgower y Anderson 1971.
  • Gustilo 1976.
  • Gustilo y colaboradores 1984.
  • Byrd 1985.

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FRACTURAS ABIERTAS

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Clasificación de Byrd et al. (1985)

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Es una modificación de la anterior. Se centra más en el problema de la vascularización y la posibilidad de plantear la cobertura del hueso expuesto con colgajos, frente a la clasificación más “traumatológica” de Gustilo.

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MANEJO Y CONDUCTA DE FRACTURAS ABIERTAS

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  • Una Fractura mal tratada nos lleva a una osteomielitis crónica y una no tratada nos lleva a una gangrena gaseosa y muerte.
  • Son emergencias quirúrgicas y el objetivo primario es convertir una herida contaminada en limpia y pasar de una fractura potencialmente infectada a otra limpia y cerrada

La regla de oro es limpiar, fijar y tapar.

  • El plazo quirúrgico es 6 horas y se basa en las experiencias de Freidrich 1898.

FRACTURAS ABIERTAS

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  • Tratamiento del shock.
  • Estabilización de constantes vitales.
  • La fractura abierta puede aparecer en el contexto de un politraumatismo que en la mayoría de las ocasiones se asocia a importante pérdida sanguínea.
  • Una vez asegurada la vía aérea es prioritario cohibir la hemorragia si la hubiese, y restablecer la volemia para evitar un shock hipovolémico.
  • Historia clínica:
    • Debemos de averiguar la edad del paciente.
    • Enfermedades de base y su estado físico previo (minusvalías).
    • Conocer la causa de la fractura (caída, traumatismo deportivo, atropello, arma de fuego...) y la energía del agente lesivo, traumatismos asociados, condiciones del traslado, etc.

FRACTURAS ABIERTAS

Tratamiento inicial:

ABCD

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Por último es preciso examinar la herida de forma cuidadosa para detectar la presencia de cuerpos extraños, más de una herida próxima (habla a favor de una lesión del subcutáneo mayor) o zonas de aplastamiento cutáneo.

Inmovilización del miembro

Exploración clínica del miembro afectado. La integridad de los ejes vasculares, exploración neurológica

Tratamiento inicial:

FRACTURAS ABIERTAS

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  • Examen radiológico: siempre en dos proyecciones mínimo (anteroposterior y lateral).
  • Estudio angiográfico. Justificado solamente cuando haya signos de isquemia aguda en el miembro que ha sufrido el traumatismo.

FRACTURAS ABIERTAS

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  • Profilaxis antitetánica
  • Posibilidad de amputación:

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Necesidad de plantear la posibilidad de amputación en fracturas de alta energía (grado grados IIIC y en algunos casos IIIB).

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Tratamiento inicial:

La MESS (Mangled Extremity Severity Score).

Es una escala que valora:

- Grado de lesión ósea y de tejidos blandos

- El grado de isquemia de la extremidad

- Shock hipovolémico

- Edad del paciente,

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estableciendo si el paciente es o no candidato a amputación como tratamiento inicial.

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  • Cabe recordar que ninguna irrigación por muy exhaustivo que sea compensa un desbridamiento insuficiente
  • A la viabilidad muscular se le aplica la regla de las 4C (Smile):
    • Color.
    • Consistencia
    • Contractilidad.
    • Capacidad de Sangrado.

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Tratamiento inicial:

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En un 60 a 70 % de las F.A. los cultivos son positivos en el mismo momento en que se produce la lesión.

Los gérmenes mas frecuentes en las F.A. tras la hospitalización son:

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  • Staphilococos Aureus.
  • Streptococos Sp.
  • Enterococos.
  • Enterobacter.

F.A tipo I : - Cefalosporina primera generación 100-200 mg/kg/dia c/4hr o c/6hr

- Amino Glucósidos 3 a 5 mg/kg peso por dia.

F.A tipo II y tipo III :

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- Cefalosporina primera generación 100-200 mg/kg/dia c/4hr o c/6hr

- AminoGlucosidos 3 a 5 mg/kg peso por dia.

- Alergico a Beta-Lactámico usar Clindamicina 600mg ev/6hr

- Penicilina cristalina 4 millones UI/4hr x 3 días

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FRACTURAS ABIERTAS

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Hay un axioma que las fracturas abiertas deben dejarse abierta

Hay creación de espacios sin la posibilidad de exudación, lo que nos lleva a procesos de infección.

Existe un acuerdo para que las F.A. tipo I puedan tratarse como cerrada, tras la limpieza y desbridamiento quirúrgico en pabellón.

El resto de las F.A. debe tratarse con cierre secundario.

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  • Inicialmente se realiza el desbridamiento quirúrgico y la clasificación de las fractura

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  • Luego se debe valorar el método de estabilización
  • El método de reducción y estabilización depende de muchos factores:
  • Tipos de fractura
  • Hueso afectado
  • Clase de desbridamiento
  • Estado general del paciente
  • Experiencia del cirujano.

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Los fijadores externos son indicaciones absolutas para las F.A. tipo III

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COMPLICACIONES

  • INMEDIATAS:

Shock

Sepsis

Síndrome de embolia grasa

Coagulopatías (CID)

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  • TARDIAS:

Osteomielitis

Retardo de consolidación

Falla de Unión o Pseudoartrosis

Artrosis

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- La restauración de las funciones de las extremidades afectada es uno de los objetivos en el tratamiento de las fracturas abiertas

- La rehabilitación física se inicia en el primer día de hospitalización y se continua hasta que la función del miembro afectado se recupere.

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Lo fácil ya lo hice, lo difícil lo estoy haciendo y lo imposible me tardaré, pero lo lograré.