1 of 25

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG SAU PHẪU THUẬT BỤNG CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ths.Bs Hồ Sỹ Hải

Ts. Nguyễn Toàn Thắng

Trung tâm Gây mê hồi sức - Bệnh viện Bạch Mai

2 of 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp lực ổ bụng (IAP) là áp lực bên trong khoang bụng, được xác định bởi sự cân bằng giữa thể tích của các tạng trong ổ bụng, thể tích dịch, khí và trương lực thành bụng.
Tăng áp lực ổ bụng (IAH): tỉ lệ cao 30-85% và tăng tỷ lệ tử vong trong ICU

2

3 of 25

ĐỊNH NGHĨA VỀ TALOB

Bình thường : 0 mmHg; Tại ICU 5-7 mmHg
IAH: IAP ≥ 12 mmHg,

+ Độ 1: 12-15 mmHg

+ Độ 2: 16-20 mmHg

+ Độ 3: 21-25 mmHg

+ Độ 4: > 25 mmHg

Hội chứng chèn ép khoang bụng (ACS): IAP > 20 mmHg; liên tục và có liên quan với tình trạng suy chức năng tạng mới.

Padar M. J Multidiscip Healthc. 2019;12:1061-1074.

4 of 25

ẢNH HƯỞNG CỦA TALOB VÀ HC KHOANG Ổ BỤNG

	CƠ CHẾ
Thận	1 phần của HC đáp ứng viêm toàn thân và suy đa tạng Giảm lưu lượng tim	Tăng áp lực tĩnh mạch thận Tăng áp lực nhu mô thận
Hô hấp	Giảm độ giãn nở của phổi, giảm thể tích phổi
Tim mạch	Tăng áp lực trong lồng ngực Giảm co bóp tâm thất	Giảm hồi lưu tĩnh mạch trở về
Tiêu hóa	Giảm tưới máu ruột Đè ép tĩnh mạch mạc treo tràng =>> phù nề đường ruột	Ảnh hưởng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa

http://www.wsacs.org

5 of 25

KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG

(1)Malbrain M. L. (2004), Intensive Care Med, 30 (3), pp. 357-71.

(2) Malbrain M. L.,.(2006), "Intensive Care Med, 32 (11), pp. 1722-32.

6 of 25

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA IAH

1. Độ đàn hồi của thành bụng bị hạn chế

Phẫu thuật bụng

Chấn thương bụng hở

Chấn thương bụng kín

Tư thế nằm sấp

2. Tăng thể tích trong ổ bụng

Liệt dạ dày/ dạ dày căng chướng / tắc ruột

Giả tắc nghẽn đại tràng

Viêm tụy cấp

Bụng căng chướng

Tràn máu hay tràn khí màng bụng hay tụ dịch trong khoang bụng

Nhiễm trùng hay áp xe trong khoang bụng

Những khối u trong bụng hay u sau phúc mạc

Áp lực tăng quá mức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

Rối loạn chức năng gan/ xơ gan báng bụng

3. Truyền dịch nhiều / thoát dịch qua mao mạch

Toan chuyển hóa

Phẫu thuật mở bụng kiểm soát tổn thương

Hạ thân nhiệt

Thang điểm APACHE-II hay SOFA tăng lên

Hồi sức dịch lượng lớn hay cân bằng dịch dương

4. Những nguyên nhân khác

Tuổi

Nhiễm khuẩn máu

Rối loạn đông máu

Tăng góc nằm đầu giường

Phục hồi thoát vị lớn

Thông khí cơ học

Béo phì hay chỉ số BMI cao >20

PEEP > 10

Viêm phúc mạc

Nhiễm trùng huyết

Sốc hay tụt huyết áp

Padar M. J Multidiscip Healthc. 2019;12:1061-1074.

7 of 25

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ IAH

Marije Smit và CS, 2020 (1) 503 bệnh nhân ICU ( Viêm tụy cấp, PT ổ bụng cấp cứu hoặc mổ phiên, PT động mạch chủ ) : Tỉ lệ TALOB 33%, ACS 3,6%. Tỉ lệ tử vong tăng lên ở nhóm có TALOB và ACS. Các yếu tố nguy cơ cao: BMI > 30, viêm tụy câp, sau PT ổ bụng cấp cứu hoặc mổ phiên.
Nguyễn Anh Dũng và CS, 2015 (2) : 384 BN ICU ( nội khoa + ngoại khoa) : Tỉ lệ TALOB 51%, ACS 3,6%. Các yếu tố nguy cơ: BMI, liệt ruột, PT bụng, viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết. TALOB độ 3 và ACS tăng tỉ lệ tử vong gấp 8 lần

=> Ít có nghiên cứu thực hiện trên bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa lớn cấp cứu

Smit M,. Ann Intensive Care. 2020 Oct 1;10(1):130.
Nguyễn Anh Dũng (2015)

8 of 25

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Phân tích tần suất, đặc điểm của nhóm bệnh nhân có IAH sau phẫu thuật bụng

Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân có IAH sau phẫu thuật bụng cấp cứu

9 of 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

10 of 25

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN

Tuổi từ 18 trở lên
Sau phẫu thuật bụng cấp cứu nằm tại SICU

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Bệnh nhân dưới 18 tuổi
Bệnh nhân có các bệnh lý liên quan đường tiết niệu: viêm bàng quang mạn, đái máu, chấn thương bàng quang, u bàng quang
Bệnh nhân có thai

11 of 25

ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Đơn vị hồi sức ngoại, trung tâm Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: Tiến hành từ tháng 04/2023 đến tháng 09/2023
Nghiên cứu mô tả tiến cứu

Cỡ mẫu:

α: chọn α = 0,05; Z_(1- α/2): Z =1,96; p: tỷ lệ Reguiera năm 2007 tỷ lệ tăng áp lực ổ bụng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là 51% [14]; δ: lấy 10%

12 of 25

Tiến hành nghiên cứu

Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, đầu bằng,
Dẫn lưu hết nước tiểu ra
Bơm 50ml Natriclorua 0,9%, vào hệ thống bộ ba chạc và thông tiểu.
Sau khoảng 1 phút mở hệ thống ba chạc cho ống Foley nối thông vào hệ thống cột nước để đo áp lực
Ghi nhận kết quả đo tương ứng cuối thì thở ra

13 of 25

Một số định nghĩa trong nghiên cứu

- Sốc nhiễm khuẩn: Theo tiêu chuẩn sepsis 3

- Dịch tự do ổ bụng: Qua siêu âm sau mổ

- Hồi sức dịch số lượng lớn: Truyền > 5 lít/24.

- Viêm phúc mạc: Phúc mạc là thành bị viêm (chẩn đoán trong phẫu thuật)

- Rối loạn đông máu: Tiểu cầu < 100; PT< 60

14 of 25

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập, xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
Các giá trị tự do được biểu diễn dưới dạng trị số trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn với độ tin cậy 95%; So sánh giá trị trung bình của 2 biến bằng kiểm định T-test (biến chuẩn) và bằng kiểm định Wilcolxon (biến không chuẩn) với mức ý nghĩa thống kê p<0,05; So sánh trung bình của 1 biến trên 2 mẫu độc lập với kiểm định T-test (biến chuẩn) và kiểm định Mann-Whitney (biến không chuẩn)
Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, với tăng áp lực ổ bụng được tính toán bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến để chọn những yếu tố liên quan; sau đó chạy mô hình đa biến.
Áp lực ổ bụng và tỷ lệ tử vong được phân tích dựa vào phân tích hồi quy tuyến tính

15 of 25

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

16 of 25

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Đặc điểm		IAH (n= 38)	Non IAH (n = 54)	P
Giới	Nam	28 (73.7)	34 (63)	0.28
Giới	Nữ	10 (26.3)	20 (37)	0.28
Tuổi		72.9 ± 13.8	67.1 ± 14.0	0.053
BMI		21.6 ± 3.0	20.7 ± 2.6	0.138
Tiền sử	Tăng huyết áp	16 (42.1)	20 (37)	0.62
	Đái tháo đường	8 (21.1)	17 (31.5)	0.26
	COPD	3 (7.9)	2 (3.7)	0.645
	CKD	4 (10.5)	1 (41.9)	0.156
Điểm SOFA		8.6 ± 3.6	5.4 ± 3.2	0.163
Điểm SOFA 48h		6.8 ± 4.2	3.2 ± 3.2	0.03
APACHE II		18.1 ± 6.9	13.9 ± 5.0	0.011
Thở máy		38 (100)	54 (100)	1
Tỷ lệ gặp: 41,3% Các giá trị được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, hoặc số lượng (%). Giá trị p được xác định bằng kiểm định t, kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher.

17 of 25

MỨC ĐỘ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG

18 of 25

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA IAH

Yếu tố	IAH (n= 38)	Non IAH (n = 54)	P	OR 95% CI
Sốc nhiễm khuẩn	28 (73.6)	22 (40.7)	0.003	3.31 (1.34−8.01)
Có dịch trong ổ bụng	9 (23.7)	3 (5.6)	0.011	5.28 (1.33−21.05)
Hồi sức dịch số lượng lớn	8 (21.1)	2 (3.7)	0.008	6.93 (1.38−34.80)
Viêm phúc mạc	32 (84.2)	23 (42.6)	0.000	7.19 (2.58–20.04)
Rối loạn đông máu	24 (63.2)	17 (31.5)	0.03	3.73 (1.55 - 8.94)
Các giá trị được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, hoặc số lượng (%). Giá trị p được xác định bằng kiểm định t, kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher.

19 of 25

Một số các nghiên cứu khác

20 of 25

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Kết quả	IAH	Non - IAH	P-value
Thời gian nằm thở máy (ngày)	7.4 ± 8.6	3.2 ± 6.5	0.009
Thời gian nằm SICU (ngày)	8.5 ± 8.3	5.3 ± 6.98	0.049
Tỷ lệ tử vong	13 (34)	3 (5,6)	0.000
Các giá trị được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, hoặc số lượng (%). Giá trị p được xác định bằng kiểm định t, kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher.

21 of 25

Mối quan hệ giứa áp lực ổ bụng và tỷ lệ tử vong

Tăng 1 mmHg làm tăng tỷ lệ tử vong lên 4 %

22 of 25

Tổng hợp một số kết quả nghiên cứu

23 of 25

KẾT LUẬN

- Tỷ lệ thường gặp: 41,3%; đa số gặp độ 1

- Các yếu tố nguy cơ của IAH : Sốc nhiễm trùng, tràn dịch ổ bụng, truyền dịch KL lớn, viêm phúc mạc, rối loạn đông máu.

IAH làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm tại ICU và tăng tỉ lệ tử vong ngày thứ 28
1mmhg áp lực ổ bụng làm tăng tỷ lệ tử vong 4%

24 of 25

Khuyến nghị

Nên theo dõi thường quy IAH ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng nặng

25 of 25

Xin cảm ơn quý vị đại biểu đã chú ý lắng nghe!