6 of 32

Các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn

Thời gian nằm Khoa Hồi sức lâu
Candida xâm thực nhiều vị trí
Bệnh lý máu ác tính
Ung thư tạng đặc
Giảm bạch cầu hạt
Ghép tạng
Bỏng ≥ 50% diện tích cơ thể
Khác: Đái tháo đường, nữ, APACHE II cao…

Dùng kháng sinh phổ rộng trước đó
Phẫu thuật, đặc biệt đường tiêu hóa
Vật lạ: catheter tĩnh mạch trung tâm
Suy thận & lọc máu
Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần
Dùng corticoid
Thở máy > 10 ngày

Paramythiotou E et al. Molecules 2014, 19: 1085-1119

7 of 32

Dự đoán nhiễm Candida

Clinical colonisation index: số vị trí trong cơ thể (không phải máu) có KQ cấy dương tính (với cùng 1 chủng Candida) trên tổng số vị trí đã cấy của 1 BN

Dự đoán theo tình trạng ký sinh của Candida

CCI > 0.5:

Có tình trạng ký sinh nhiều nơi của Candida
Tiên lượng BN có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấm

Nguy cơ tương đối của nhiễm Candida xâm lấn ở nhóm BN có tình trạng ký sinh Candida nhiều nơi là 6,82% (CI 95– 12,4)

Giúp phát hiện nhiễm Candida xâm lấn sớm hơn khoảng 6 ngày so với việc chờ có bằng chứng rõ ràng

Tuy nhiên: cần số lượng lớn bệnh phẩm làm XN nấm

A.Glöckner, M.Karthaus, Mycoses 2010

8 of 32

Dự đoán nhiễm Candida máu

Thang điểm Candida (Candida Score - CS) đánh giá nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn dựa trên cả yếu tố ký sinh Candida nhiều nơi và các yếu tố liên quan đến ICU

9 of 32

Candida Score

Leon C et al. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7

10 of 32

Dự đoán nhiễm Candida máu

Ostrosky -Zeichnet và cộng sự đã đề xuất một phương pháp tiên đoán nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn không phụ thuộc vào tình trạng ký sinh Candida nhiều nơi.
Theo các tác giả, với tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn là 9,9% thì có thể phát hiện được 34% các trường hợp với độ đặc hiệu 90%, giá trị dự đoán âm tính 97%.

11 of 32

Phương pháp nhuộm soi và nuôi cấy

Nhuộm soi tìm Candida: không đặc hiệu	Cấy máu và các bệnh phẩm vô trùng: dương tính 🡪 chẩn đoán chắc chắn nhiễm

Môi trường Sabouraud

Môi trường chromagar

12 of 32

Các pp huyết thanh CĐ

β-D-Glucan: là t/p cấu tạo vách TB Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii…🡪 ko đặc hiệu. Tuy nhiên β-D-Glucan có g/trị trong CĐ nhiễm Candida xâm lấn mô sâu đb nếu (+) 2 lần liên tiếp.

(+) giả: truyền CP máu, lọc máu, dùng gạc PT có chứa glucan, dùng kháng sinh piperacillin/tazobactam, ampicillin-clavulante...

Kháng nguyên mannan và kháng thể anti-mannan: mannan là KN polysaccharide trên thành TB Candida giải phóng vào máu🡪đặc hiệu cho Candida. K/hợp mannan và anti-mannan làm tăng độ nhạy lên 83% và độ đặc hiệu 86%, đ/biệt với các chủng C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis.

Xét nghiệm thực hiện trên huyết thanh hoặc dịch não tuỷ.

13 of 32

Phương pháp sinh học phân tử

Các kỹ thuật thường dùng gồm: PCR, nested – PCR, RT-PCR.
PCR là xét nghiệm được kỳ vọng nhất hiện nay trong chẩn đoán sớm nhiễm Candida xâm lấn.
T2 Candida: là PCR chẩn đoán Candida được FDA Hoa Kỳ chấp thuận từ năm 2014, sử dụng máu toàn phần, cho kết quả chủng nấm Candida theo từng cặp C. albicans/C. tropicalis, C. krusei/C. glabrata, C. parapsilosis, có kết quả sau 3 – 4 giờ. Các nghiên cứu cho thấy độ chính xác rất cao với giá trị dự đoán dương tính (PPV) là 91,7% và giá trị dự đoán âm tính (NPV) 99,6%.

14 of 32

Phương pháp xét nghiệm

Phương pháp giải phẫu bệnh học

Là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nếu phát hiện hình ảnh nhiễm nấm trong mẫu mô sinh thiết

15 of 32

Chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn: � vẫn còn là thách thức

Lâm sàng: không đặc hiệu, muộn
Các PP chẩn đoán hiện tại:
Soi: không đặc hiệu
PP huyết thanh, PCR hiện tại ở VN ít nơi làm được
GPB khó lấy BP ở mô sâu
Cấy: Độ nhạy thấp

Khó lấy bệnh phẩm ở sâu trong mô
Thời gian cho kết quả dương tính chậm (cấy máu: trung bình khoảng 35h)

16 of 32

Ảnh hưởng của nhiễm Candida xâm lấn

Tỷ lệ tử vong thô khoảng 40-60%
Gia tăng thời gian nằm viện¹: 5-10 ngày tại ICU và lên tới 30 ngày nằm viện
Tăng chi phí: USD 44,000/đợt điều trị³
Điều trị muộn: giảm tỷ lệ thành công, kết cục xấu

¹_{Leleu et al. J Crit Care 2002;17:168-75; Blot et al. Am J Med 2002;113:480-5; Pelz et al. J Intens Care Med 2000;15:255-61 ;}

²_{Montravers et al.}_CritCare Med 2006;34:646-52;

³Rentz et al. Clin Infect Dis 1998;27:781-8

18 of 32

Chẩn đoán

MỨC CHẨN ĐOÁN	TIÊU CHUẨN
Chắc chắn (Proven)	Tiêu chuẩn vàng: bằng chứng mô bệnh học HOẶC Cấy dịch vô khuẩn ( dịch não tủy, dịch màng phổi…) dương tính HOẶC Cấy máu dương tính
Nhiều khả năng (Probable)	Có yếu tố nguy cơ VÀ Tiêu chuẩn lâm sàng VÀ Xét nghiệm huyết thanh hoạc PCR dương tính
Có thể (Possible)	Có yếu tố nguy cơ VÀ Tiêu chuẩn lâm sàng

20 of 32

Các thể lâm sàng

Nhiễm Candida máu không có xâm lấn mô sâu

Nhiễm Canđia máu có xâm lấn mô sâu

Nhiễm Candida xâm lấn mô sâu không có nhiễm Candida máu

Mắt: viêm màng mạch võng mạc xảy ra từ 2 – 26% bệnh nhân nhiễm Candida xâm lấn, có thể kèm theo viêm thuỷ tinh thể. Soi đáy mắt cần phải thực hiện khi nghĩ đến nhiễm Candida máu.

+ Nhiễm Candida xâm lấn hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, viêm u hạt mạch máu, viêm não lan tỏa với nhiều vi áp xe, phình mạch do nấm.

+ Candida xâm lấn đường hô hấp: có thể ở thanh quản, khí - phế quản hoặc phổi.

+ Viêm cơ tim – viêm màng ngoài tim do Candida: thường dưới dạng nhiều ổ áp xe nhỏ trong cơ tim.

+ Viêm nội tâm mạc do Candida: chiếm 2 – 4% trường hợp viêm nội tâm mạc nhưng là thể nặng của nhiễm Candida xâm lấn, thường gặp ở bệnh nhân được phẫu thuật thay van tim nhân tạo.

+ Candida xâm lấn ổ bụng: thường xảy ra ở bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát, áp xe ổ bụng, nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp và viêm phúc mạc tái phát.

+ Candida xâm lấn ở thận: bệnh nhân không có triệu chứng, thường chẩn đoán khi mổ tử thi.

+ Viêm cơ, áp xe cơ do Candida: gây đau, thăm khám có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau vùng cơ liên quan.

+ Viêm khớp, viêm tuỷ xương do Candi

21 of 32

Điều trị nhiễm Candida máu đơn độc (không xâm lấn mô sâu)- điều trị đích

Đối tượng	Lựa chọn điều trị	Thời gian
Ko giảm BC hạt, ko ghép TB gốc tạo máu	Ưu tiên: Echinocandin Thay thế:Fluconazole trong TH ko nặng và ko kháng fluconazole Hoặc Dẫn xuất lipid Amphotericin B khi BN ko dung nạp/kháng thuốc khác.	2 tuần sau mẫu cấy máu đầu tiên âm tính
	Xuống thang:Fluconazol (thường sau 7 ngày) nếu LS ko nặng + chủng còn nhạy + cấy máu (-) Voriconazol: C.krusei nhạy Voriconazol + LS ko nặng + cấy máu (-)
giảm BC hạt, ghép TB gốc tạo máu	Ưu tiên: Echinocandin Thay thế: Dẫn xuất lipid Amphotericin B khi BN ko dung nạp/kháng thuốc khác. Hoặc Fluconazole trong TH ko nặng và ko kháng fluconazole
	Xuống thang:Fluconazol trong gđ giảm BC khi LS ổn định + chủng còn nhạy + cấy máu (-) Voriconazol: Candida nhạy Voriconazol + LS ổn định + cấy máu âm tính
Caspofungin với liều nạp 70mg, duy trì 50mg/ngày. Hoặc Micafungin 100mg/ngày. Hoặc Anidulafungin* với liều nạp 200mg, duy trì 100mg/ngày + Fluconazole 800mg (12mg/kg) liều đầu, duy trì 400mg/ngày.Hoặc Posaconazole 300mg/ngày. Hoặc Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày duy trì 200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày

22 of 32

Điều trị nhiễm Candida kinh nghiệm

Đối tượng	Lựa chọn điều trị	Thời gian
Bệnh máu ác tính có hóa trị/ghép TB gốc, có giảm BC hạt, sốt > 38oC và dùng KS ko phải đg uống > 96 giờ	sốt+ giảm bạch cầu, trước đó đã điều trị kháng nấm/dự phòng nhiễm nấm/kèm theo dấu hiệu tổn thương các cơ quan: Echinocandin Sốt+ giảm bạch cầu, trước đó chưa điều trị dự phòng nhiễm nấm: Azole	Như điều trị đặc hiệu
	Nếu LS ko cải thiện sau 3 – 5 ngày điều trị: Amphotericin B liposomal* 3-5mg/kg/ngày
ko có bệnh máu ác tính có BPkhông vô trùng (+), Candida Score ≥ 3 và/hoặc thỏa mãn các y/tố OZ, các yếu tố LS gợi ý	Ưu tiên: Echinocandin Thay thế: Fluconazol nếu chưa từng dùng và chủng Candida cư trú ko kháng Fluconazol Khác:Dẫn xuất lipid Amphotericin B khi BN ko dung nạp/kháng thuốc khác
Caspofungin với liều nạp 70mg, duy trì 50mg/ngày. Hoặc Micafungin 100mg/ngày. Hoặc Anidulafungin* với liều nạp 200mg, duy trì 100mg/ngày + Fluconazole 800mg (12mg/kg) liều đầu, duy trì 400mg/ngày.Hoặc Posaconazole 300mg/ngày. Hoặc Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày duy trì 200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày

23 of 32

Điều trị nhiễm Candida xâm lấn mô sâu

Vị trí nhiễm Candida	Điều trị ban đầu	Điều trị duy trì	Thời gian
Nội tạng (gan, lách…)	Dẫn xuất lipid của Amphotericin B 3-5mg/kg/ngày Hoặc Echinocandin	Fluconazol đường uống 400 mg (6 mg/kg) hàng ngày	đến khi các tổn thương cải thiện dựa vào chẩn đoán hình ảnh (vài tuần - vài tháng.
Ổ bụng (PT OB, Viêm tụy htử, rò hậu môn…)	Như nhiễm Candida máu	Như nhiễm Candida máu	Thời gian điều trị dựa vào việc kiểm soát nguồn lây và đáp ứng lâm sàng
Nội tâm mạc	Dẫn xuất lipid của Amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày, (+/-) flucytosine 25 mg/ kg 4 lần/ng Hoặc Echinocandin đường uống liều cao	Fluconazole 400-800mg Hoặc Voriconazole uống 200-300mg x 2l/ng Hoặc Posaconazole uống 300mg/ngày	ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật thay van hoặc dài hơn ở bệnh nhân áp xe van và biến chứng khác.
Cơ xương khớp	Fluconazole 400 mg/ngày Echinocandin đường uống	Fluconazole 400mg/ngày	6-12 tháng ( đtrị Echinocandin 2 tuần 🡪 tiếp tục duy trì Fluconazol)

24 of 32

Điều trị nhiễm Candida máu xâm lấn mô sâu

Vị trí	Thuốc điều trị ban đầu	Thuốc điều trị duy trì	Thời gian điều trị
Nhiễm Candida máu kèm xâm lấn nội tạng	Như nhiễm Candida máu	Fluconazole đường uống 400mg (6mg/kg) hàng ngày	Vài tuần
Nhiễm Candida máu kèm xâm lấn ổ bụng	Như nhiễm Candida máu	Như nhiễm Candida máu	Dựa vào việc kiểm soát nguồn lây và đáp ứng lâm sàng
Nhiễm Candida máu kèm viêm nội tâm mạc	Như nhiễm Candida nội tâm mạc	Như nhiễm Candida nội tâm mạc	Ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật thay van. Kéo dài hơn 6 tuần ở nhóm bệnh nhân: áp xe van, không phẫu thuật thay van
Nhiễm Candida máu kèm viêm xương khớp	Như nhiễm Candida máu	Fluconazole đường uống 400mg (6mg/kg) hàng ngày	6 - 12 tháng

25 of 32

Dự phòng nhiễm Candida xâm lấn

Bệnh nhân nội trú

Cách ly bệnh nhân
Quy định về phòng cách ly

Tuân thủ quy tắc vệ sinh tay và mang găng

Các thời điểm vệ sinh tay
Quy tắc sử dụng găng tay

26 of 32

Cách ly bệnh nhân

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân điều trị hóa chất, bệnh nhân sau ghép tạng cần được nằm điều trị tại phòng cách ly để giảm nguy cơ nhiễm nấm.
Bệnh nhân có nguy cơ cao nằm phòng cách ly, không nằm chung phòng với với các bệnh nhân đang có bệnh nhiễm trùng.

27 of 32

Yêu cầu về phòng cách ly

Về thông khí phòng, phòng bệnh nhân có hệ số trao đổi không khí trên 12;
Phòng cách ly nên có hệ thống tạo áp lực không khí dương;
Phòng cách ly nên trang bị bộ lọc không khí HEPA cho phép loại bỏ các phân tử bụi, bào tử nấm có kích thước > 0,3 micromet đường kính.
Không cho phép những người đang mắc bệnh nhiễm trùng cấp tính vào thăm bệnh nhân trong phòng cách ly.
Không mang cây cối, hoa vào trong phòng cách ly.

28 of 32

Thực hiện tốt vệ sinh răng miệng

Đánh răng ít nhất 2 lần/ngày
Không dùng chung bàn chải đánh răng
Súc miệng bằng nước muối ấm
Các trường hợp nhiễm nấm Candida vùng miệng nhẹ có thể dùng 1 số nhóm thuốc để điều trị tại chỗ như: Clotrimazol, Miconazol, Nystatin… Nếu tình trạng không cải thiện nên chuyển sang Fluconazol đường toàn thân.
Phát hiện và điều trị kịp thời nhiễm nấm vùng miệng mũi và hầu họng

29 of 32

Tuân thủ vệ sinh tay

Vệ sinh tay bằng cồn hoặc chlorhexidine có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ lây nhiễm Candida.
Các thời điểm cần vệ sinh tay:

- Trước khi chạm vào bệnh nhân.

- Trước các thủ thuật sạch và vô trùng.

- Sau khi phơi nhiễm với dịch cơ thể của bệnh nhân.

- Sau khi chạm vào bệnh nhân.

- Sau khi tiếp xúc vào môi trường xung quanh bệnh nhân.

30 of 32

Tuân thủ quy tắc sử dụng găng tay

Mang găng VK khi thực hiện các thủ thuật vô trùng như đặt đường truyền trung tâm, đặt ống sonde bàng quang.

Mang găng tay sạch khi làm tiếp xúc với máu, dịch tiết cơ thể và các chất tiết và dụng cụ có nguy cơ gây nhiễm khuẩn chéo.

Thay găng khi làm các thủ thuật khác nhau trên cùng một bệnh nhân.

Không sử dụng chung găng tay khi chăm sóc cho nhiều bệnh nhân.

Vứt bỏ găng sau khi hoàn thành thủ thuật.

Rửa tay sau khi bỏ găng.

31 of 32

Lưu ý

Đối với các bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung tâm:

- Ưu tiên đặt đường truyền tĩnh mạch ở phía trên cao (vùng cổ, chi trên).

- Kiểm tra chân catheter và thay băng hàng ngày.

- Đánh giá mức độ cần thiết hàng ngày của đường truyền tĩnh mạch trung tâm và rút sớm ngay khi có thể

1 of 32

2 of 32

3 of 32

4 of 32

5 of 32