1 of 51

BIẾN CHỨNG SỞI�NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ

THS.BS. NGUYỄN HẢI THỊNH

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN – NHI ĐÀ NẴNG

2 of 51

NỘI DUNG

1

DIỄN TIẾN BỆNH SỞI

BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP

NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ

ĐẠI CƯƠNG
DỊCH TỂ

3

4

5

6

CASE LÂM SÀNG

3 of 51

ĐẠI CƯƠNG

2

- Bệnh Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính,

- Tác nhân: do virus Sởi (họ Paramyxoviridae) gây ra

- Lây lan rất mạnh (R0 16 – 18)

- Có thể gây các biến chứng nặng dẫn đến tử vong,

- Thường gặp ở trẻ <3 tuổi, người lớn chưa tiêm hoặc tiêm phòng không đầy đủ.

4 of 51

DỊCH TỄ BỆNH SỞI

3

5 of 51

Measles Incidence Rate per Million (12M period)

Notes: Based on data received 2025-08 - Surveillance data from 2024-07 to 2025-06 - Incidence: Number of cases / population * 1,000,000 - Population data: World population prospects, 2019 revision

4

Highest incidence rates
Country	Cases	Rate
Kyrgyzstan	10462	1,455.88
Yemen	30568	753.22
Romania	9875	519.32
Mongolia	1199	344.98
Afghanistan	11142	261.26
Tajikistan	2177	205.55
Georgia	712	186.99
Kazakhstan	3112	151.12
Serbia	900	133.61
Thailand	7526	105.01

6 of 51

DỊCH TỄ BỆNH SỞI�Việt Nam (1980 – 2023)

5

7 of 51

TÌNH HÌNH BỆNH SỞI TẠI BV PSN ĐÀ NẴNG

6

Nguồn: BV Phụ Sản Nhi Đà Nẵng

8 of 51

DIỄN TIẾN BỆNH SỞI

7

Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubela virus infection, WHO, 2^nd

+ Thời kỳ ủ bệnh: Tính từ lúc siêu vi sởi bắt đầu xâm nhập vào cơ thể cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là triệu chứng sốt. Thời kỳ này kéo dài 8-21 ngày, trung bình 10 ngày.

+ Thời kỳ khởi phát: Thời kỳ này còn được gọi là thời kỳ viêm long, với các biểu hiện chính: kéo dài từ 3 đến 5 ngày. Đây là thời kỳ lây lan nhất

+ Thời kỳ toàn phát: còn gọi là giai đoạn phát ban: Bệnh nhân bắt đầu bị phát ban vào ngày thứ 4 – 6 của bệnh. Ban sởi là ban không tẩm nhuận, có dạng dát sẩn, kích thước nhỏ, hơi nổi gồ nhẹ lên mặt da, bề mặt hồng ban sờ thấy cảm giác mịn, giữa các nốt ban là khoảng da lành. Ban mọc rải rác hay dính liền với nhau thành từng mảng tròn 3 – 6 mm.

+ Thời kỳ hồi phục (thời kỳ lui bệnh): Thông thường sau 6 ngày phát bệnh (ngày thứ 3 sau phát ban), ban sởi lan ra toàn thân và lặn theo thứ tự như khi xuất hiện. Ban lặn dần từ mặt đến thân mình và chi, để lại các nốt thâm có tróc da mỏng, mịn giống như bụi phấn hay vảy cám. Những chỗ thâm đen trên mặt da xen lẫn với những chỗ da bình thường được gọi là dấu hiệu “vết rằn da hổ”, đây là dấu hiệu để khẳng định chẩn đoán bệnh sởi. Những vết này sẽ lợt màu dần và biến mất trong vòng 7 – 10 ngày. Bệnh nhân ăn uống ngon miệng trở lại, tổng trạng hồi phục dần, dù thường vẫn còn họ, nhưng với tần suất và mức độ giảm hơn giai đoạn đầu và có thể kéo dài tới 2 tuần sau đó

9 of 51

8

DẤU HIỆU GỢI Ý

10 of 51

CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP �TRONG BỆNH SỞI

9

Hệ hô hấp (Viêm phổi, Viêm thanh khí quản, … )
Hệ thần kinh (Viêm não, …)
Hệ tiêu hoá (Tiêu chảy cấp, Viêm dạ dày ruột cấp …)
Tai mũi họng (Viêm tai giữa, viêm mũi họng, …)
Mắt (Viêm kết mạc, loét giác mạc …)
Suy giảm miễn dịch

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

11 of 51

10

Measles 2025 - Lien Anh Ha Do, M.D., Ph.D and et al - DOI: 10.1056/NEJMra2504516

THỜI GIAN XUẤT HIỆN

CÁC BIẾN CHỨNG TRONG SỞI

12 of 51

11

Measles in the United Kingdom: can we eradicate it by2010? - Perviz Asaria, Eithne MacMahon - DOI: 10.1136/bmj.38989.445845.7C

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH SỞI

13 of 51

12

14 of 51

YẾU TỐ NGUY CƠ NẶNG

13

Trẻ < 12 tháng.
Trẻ chưa tiêm phòng hoặc tiêm Vaccin không đầy đủ.
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.
Bệnh nền nặng.
Suy dinh dưỡng nặng.
Thiếu vitamin A.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

15 of 51

TỔN THƯƠNG HÔ HẤP TRONG BỆNH SỞI

14

Rất thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi, chiếm 80%:
Thời điểm xuất hiện gợi ý là do virus sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát, tuy nhiên việc phân biệt thường khó khăn.
Xảy ra trong 30 ngày sau khi phát ban

(Grais-2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi)

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do sởi ở các nước đang phát triển, chiếm tỉ lệ 20-100%.

16 of 51

15

17 of 51

VIÊM PHỔI

16

Viêm phổi liên quan với sởi có thể do:
Chính virus sởi (Measles Pneumonia)
Đồng nhiễm với virus khác (Adenovirus, HSV, RSV, CMV)
Đồng nhiễm với vi khuẩn
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ

18 of 51

VIÊM PHỔI

17

Clinical and Demographic Characteristics of Hospitalized Pediatric Measles Cases; The 2023 Outbreak in Northern Jordan - Alsulaiman JW -

https://doi.org/10.2147/IDR.S518009

19 of 51

VIÊM PHỔI KẼ TẾ BÀO KHỔNG LỒ�"Hecht's giant cell pneumonia"

18

Thường gặp ở trẻ SGMD / SDD nặng
Có thể gặp ở người lớn & trẻ bình thường.
Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban.
Có thể không có phát ban.
Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần đến thiếu oxy kháng trị.
ĐT: chống suy hô hấp, corticoids (?)
Tiên lượng xấu.

20 of 51

VIÊM PHỔI KẼ TẾ BÀO KHỔNG LỒ�"Hecht's giant cell pneumonia"

19

21 of 51

VIÊM PHỔI KẼ TẾ BÀO KHỔNG LỒ�"Hecht's giant cell pneumonia"

20

22 of 51

TÁC NHÂN VI KHUẨN

21

Tác nhân thường gặp nhất: S. pneumoniae, S.aureus, H. influenzae.
Các NN khác ít gặp hơn: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas species, Klebsiella pneumoniae, E. coli, MRSA...
Trường hợp biến chứng hô hấp nặng: cần sớm phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn Gram âm

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

23 of 51

LỰA CHỌN KHÁNG SINH

22

KS ban đầu

+ Amoxicillin/clavulanic hoặc Cefotaxim/Ceftriaxon

+ Khi thất bại với oxy: + Oxacillin/Cloxacillin nếu nghi MSSA hoặc Vancomycin nếu nghi MRSA

Sau 48 giờ nếu không đáp ứng

+ Cefotaxim/Ceftrixone + Vancomycin

+ Hoặc Ceftazidim/Cefepim/Levofloxacin/Imipenem/Meropenem + Vancomycin/ Linezolid)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

24 of 51

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

23

KS ban đầu

+ Ceftazidim/Cefepim/Levofloxacin + Amikacin/Tobramycin hoặc theo tình hình kháng KS của BV.

+ Nghi ngờ MRSA: Vancomycin

Đánh giá sau 48 giờ, kết hợp KQ nuôi cấy/KSĐ

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

25 of 51

HỖ TRỢ HÔ HẤP

24

Không để trẻ mắc sởi gắng sức vì thiếu Oxy
Theo dõi can thiệp đúng thời điểm:

Nhịp thở: nhanh
Kiểu thở: co kéo, rút lõm
Độ bão hòa Oxy → máy đo oxy qua mạch

Oxy qua mũi → oxy áp lực dương liên tục (nCPAP) → máy thở không xâm lấn → máy thở xâm lấn
Oxy qua masque chỉ tạm thời # Oxy qua gọng mũi vì không giảm được sự gắng sức của trẻ.

26 of 51

HỖ TRỢ HÔ HẤP

25

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

27 of 51

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

26

Viêm não – màng não là biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh sởi và thường biểu hiện dưới ba dạng:

Viêm não cấp
Viêm não tủy lan tỏa cấp tính (Acute disseminated encephalomyelitis – ADEM)
Viêm não xơ cứng bán cấp (Subacute sclerosing panencephalitis – SSPE).

Nguy cơ tử vong cao hoặc để lại di chứng nặng nề, không hồi phục.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

28 of 51

27

Measles in the United Kingdom: can we eradicate it by2010? - Perviz Asaria, Eithne MacMahon - DOI: 10.1136/bmj.38989.445845.7C

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

29 of 51

28

Đặc điểm	PME (Viêm não sởi nguyên phát)	ADEM (Viêm não – tủy sau sởi)	SSPE (Viêm não xơ hóa bán cấp)
Thời điểm khởi phát	Giai đoạn sởi cấp	Sau hết sởi vài tuần/tháng hoặc sau tiêm chủng	3-20 năm sau
Cơ chế bệnh sinh	Virus xâm nhập trực tiếp não	Phản ứng miễn dịch chéo	Virus đột biến tồn tại lâu trong não
Triệu chứng chính	Sốt, đau đầu, thay đổi ý thức, co giật, liệt nửa người/2 chi, hôn mê	Sốt, co giật, rối loạn ý thức, viêm tủy, thất điều, viêm thị thần kinh	Thay đổi hành vi, giảm trí tuệ, co giật giật cơ, rối loạn vận động, teo não tiến triển
MRI	Phù não, tín hiệu bất thường chất trắng, nhân bèo, đồi thị	Tổn thương mất myelin đa ổ, phù não	Tăng tín hiệu chất trắng quanh não thất, teo vỏ não, giãn não thất
Tiên lượng	Tử vong 10–15%; di chứng thần kinh 25%	5–25% tử vong; nhiều hồi phục nhưng có thể để lại di chứng	Tử vong 100%
Điều trị	Hỗ trợ: kiểm soát co giật, hạ sốt, chống phù não; ribavirin (chưa được FDA chấp thuận)	Hỗ trợ + ức chế miễn dịch: corticoid, IVIG, lọc huyết tương	Hỗ trợ triệu chứng; thử nghiệm interferon-α, isoprinosine (chỉ làm chậm tiến triển)

CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CỦA SỞI

Measles-Associated CNS Complications:A Review - Reena Jain, Roosy Aulakh. DOI: 10.1055/s-0042-1757914

30 of 51

VIÊM NÃO XƠ CỨNG SAU SỞI (SSPE)

29

Casereport SSPE Findings at MR Imaging, Diffusion MR Imaging, and Proton MR Spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2004, 25 (5) 892-894

Case LS: Một bé trai 2 tuổi bị nhiễm sởi lúc 14 tháng tuổi.

Giật cơ 3 tháng trước khi nhập viện, các dấu hiệu tháp và ngoại tháp tăng lên sau đó. Các cơn co giật được ghi nhận. Khi nhập viện, bé bị liệt tứ chi.

MRI: cường độ tín hiệu cao không đối xứng ở chất trắng và vỏ não của thùy đỉnh và thùy thái dương. Đồi thị và cầu nhạt bên phải bị ảnh hưởng. Thân não cũng có các tổn thương lan tỏa cũng như cuống tiểu não giữa và nhân răng cưa (Hình 1A và B).

. Chẩn đoán viêm não bán cấp được xác nhận bằng cách phát hiện nồng độ kháng thể chống lại bệnh sởi tăng cao trong dịch não tủy và huyết thanh, cũng như nồng độ γ-globulin tăng cao trong dịch não tủy.

A, Ảnh T2 trục cho thấy các tổn thương cường độ tín hiệu cao không đối xứng ở cả hai bán cầu não. Tổn thương ở đồi thị phải và nhân nhạt được ghi nhận.

B, Ảnh phục hồi đảo ngược giảm dịch cho thấy tổn thương bán cầu não và tổn thương cầu não, với tổn thương lan đến cuống não giữa.

31 of 51

CHỈ ĐỊNH IVIG

Chỉ định:

Tình trạng nhiễm trùng nặng kèm theo bằng chứng tăng đáp ứng viêm
Suy hô hấp tiến triển nhanh ARDS (PaO2/FiO2 <300)
Viêm não

Liều dùng: IVIG tĩnh mạch 0,25 g/kg/ngày x 3 ngày liên tiếp

30

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

32 of 51

THUỐC KHÁNG VIRUS

Ribavirin có hoạt tính kháng virus sởi in vitro.
Không đủ dữ liệu lâm sàng mạnh, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, vì vậy ribavirin được coi là liệu pháp thử nghiệm (off-label).
Đề nghị:
Trẻ < 12 tháng
Trẻ ≥ 12 tháng có viêm phổi cần thở máy
Suy giảm miễn dịch nặng.
Liều: Ribavirin 15-20 mg/kg/ngày, chia 2 lần uống trong 5-7 ngày

31

Hayley A. Gans. Chapter 293 Measles, Nelson textbook 2024, Vol 1:1958-64.

Measles: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention – Uptodate 2019

33 of 51

32

Viêm thanh quản cấp: thường trong gđ viêm long, khí dung Adrenalin (±) corticoide.
Tai Mũi Họng: VTG chiếm 7-14%, do viêm bề mặt biểu mô vòi Eustache gây tắc nghẽn và nhiễm trùng thứ phát.
Viêm dạ dày ruột: thường trong giai đoạn cấp. Mất nươc có thể xảy ra do giảm lượng thức ăn đưa vào hoặc liên quan đến Viêm miệng, Tiêu chảy hoặc cả hai đặc biệt ở trẻ nhỏ.
Viêm giác mạc: Tổn thương biểu mô giác mạc cũng có thể được ghi nhận nhưng hồi phục sau khởi bệnh

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sởi 2025 – QĐ 1019/QĐ-BYT

CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA SỞI

34 of 51

33

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

WHO 2020 - Guide for clinical case management and infection prevention and control during a measles outbreak

35 of 51

34

BIẾN CHỨNG MẮT, NIÊM MẠC CỦA SỞI

36 of 51

CƠ CHẾ SUY GIẢM MIỄN DỊCH SAU SỞI

35

Miễn dịch bị ức chế do sởi

Sau phát ban, SL lympho giảm.
KT với các tác nhân khác giảm

→ mất trí nhớ miễn dịch

Tăng nguy cơ nhiễm trùng khác kéo dài nhiều tháng sau sởi.

Đáp ứng miễn dịch với sởi

Ban đầu, IFN-γ tăng vọt (tế bào T hoạt hóa sớm).
Sau vài tuần, IL-17 tăng phản ánh đáp ứng viêm.
Dần dần, tế bào T, kháng thể đặc hiệu sởi, tương bào và tế bào T hỗ trợ nang (Tfh) tăng → giúp loại bỏ virus nhưng đồng thời thay thế trí nhớ miễn dịch trước đó.

Measles immunity and immunosuppression - Diane E Griffin – doi:10.1016/j.coviro.2020.08.002

37 of 51

SUY GIẢM MIỄN DỊCH SAU SỞI

36

Bệnh sởi tạo MD bền vững chống lại virus sởi,

nhưng gây SGMD thứ phát khiến dễ nhiễm trùng khác trong nhiều tháng.

Trẻ mắc sởi dễ tử vong vì bội nhiễm vi khuẩn, lao, viêm phổi, tiêu chảy.
Tiêm vắc xin sởi không chỉ ngừa sởi mà còn bảo vệ gián tiếp khỏi các bệnh khác bằng cách ngăn “mất trí nhớ miễn dịch”.

Measles immunity and immunosuppression - Diane E Griffin – doi:10.1016/j.coviro.2020.08.002

38 of 51

CASE LÂM SÀNG

37

Lê Thị Hồng H. N. Nữ - 12 th tuổi

TS: Chưa tiêm vaccin Sởi

BS: bệnh 03 ngày với sốt + ho + chảy mũi + đỏ mắt; uống KS 3 ngày không giảm sốt, mệt hơn nên nhập viện.

Trẻ tỉnh, Môi hồng/ khí trời Nhiệt độ 40oC Hồng ban rải rác vùng mặt Ho đàm nhiều, Phổi không rale Mắt đỏ nhẹ, ít ghèn Koplik dương tính	Chẩn đoán Sởi gd toàn phát N3 Điều trị Vitamin A Natri clorid 0.9% 10ml Hạ sốt

39 of 51

38

Trẻ tỉnh, Môi hồng/ khí trời Sốt N3, Nhiệt độ 40oC Hồng ban rải rác vùng mặt Ho đàm nhiều, Phổi không rale Mắt đỏ nhẹ, ít ghèn Koplik dương tính	Chẩn đoán Sởi gd toàn phát N3 Điều trị Vitamin A Natri clorid 0.9% 10ml Hạ sốt

CTM	23/7
WBC	15,6
NEU	30,1%
LYM	55,1%
PLT	221

Sinh hoá	23/7
CRP	30,83
Measles Ab	0,16

CASE LÂM SÀNG

40 of 51

39

Bệnh N4 Trẻ tỉnh, còn sốt cao Môi hồng/ khí trời Ho nhiều,Thở nhanh 45 l/p, không gắng sức Phổi nghe ran ẩm 2 bên	Biến chứng: Viêm phổi Thêm Augmentin

CASE LÂM SÀNG

41 of 51

40

Bệnh N5 Trẻ mệt nhiều, Còn sốt cao Môi kém hồng/khí trời. Mạch 185 l/p; SpO2 85%/ khí trời; 94%/oxy Thở nhanh, gắng sức; RR 48 l/p Khàn tiếng, thở rít Phổi thông khí giảm, nghe ran ẩm, rít Bú giảm, bụng mềm	Bệnh chính: Sởi giai đoạn toàn phát N5 Biến chứng: Viêm thanh quản/ Viêm phổi nặng/ Suy hô hấp II/ TD nhiễm trùng huyết Điều trị Ticarlinat + Vanco (Ceftriaxone 01 ngày) Khí dung (Adre/Salbutamol) Nuôi dưỡng tính mạch

CASE LÂM SÀNG

CTM	25/7
WBC	1,0
NEU	0,33
LYM	0,52
RBC	4,35
HB	94,5
PLT	191

Sinh hoá	25/7
AST	77
ALT	38
Creatinine	48
Glucose	6,4
Lactac	2,7
Calci	1,2
Natri	137
Kali	3,27
CRP	112,28

42 of 51

41

Bệnh N6 Trẻ mệt nhiều, Còn sốt cao Môi hồng nhạt/oxy SpO2 91%/oxy Mạch 150-160 l/p; RR 48 l/p; Thở nhanh, gắng sức nhiều; Phổi thông khí giảm, nghe ran ẩm, 2 bên Mạch quay nhanh, rõ; nhịp tim đều Bú ít, bụng chướng, gan lớn # 2 cm	Bệnh chính: Sởi giai đoạn toàn phát N6 Biến chứng: VP nặng/ SHH III/ Viêm thanh quản TD nhiễm trùng huyết. Xử trí: Thở máy mode A/C PC IVIG (# 0.25 mg/kg/ngày x 03 ngày) Ticarlinat + Vancomycin

CASE LÂM SÀNG

43 of 51

42

Sinh hoá	26/7
AST	75
ALT	44
Ure	3,3
Creatinine	46
Lactac	1,4
Calci	0,99
Natri	140
Kali	2,88
Procalcitonine	86,94
Measles Ab	1,4

Khí máu	26/7
pH	7,27
pCO2	38,1
pO2	228
BE	-8,6
HCO3	16,5
SO2	99,7
AaDO2	453

CASE LÂM SÀNG

44 of 51

43

Bệnh N8 Trẻ nằm yên, thở máy, Còn sốt Môi hồng/ thở máy SpO2 96% Mạch 134 l/p; HAXL 72/33 mmHg Phổi nghe ran ẩm 2 bên Mạch quay rõ, nhịp tim đều Gan lớn # 2cm dưới bờ sườn Tiểu được qua sonde Albumin thấp	BC: Sởi gđ toàn phát N8 BK: không BC: VP nặng/ Suy hô hấp III/ TD nhiễm trùng huyết/ TD Suy chức năng đa cơ quan Xử trí Imipenem + Vancomycin N3 Vận mạch (Noradreanaline) Truyền Albumin Thở máy mode A/C PC Kiểm soát bilan dịch (Lợi tiểu …)

CASE LÂM SÀNG

45 of 51

44

CTM	28/7
WBC	2,5
NEU	2,01
LYM	0,26
RBC	4,24
PLT	229

Khí máu	28/7
pH	7,31
pCO2	41,2
pO2	111
BE	-5,6
HCO3	19,5
SO2	97,5
AaDO2	347

Sinh hoá	28/7
Glucose	4,78
Lactac	1,6
Calci	1,02
Natri	137
Kali	2,52
Procalcitonine	>100
Ferritinine	845,9

CASE LÂM SÀNG

46 of 51

45

Ngày 13: Trẻ mở mắt tự nhiên Môi hồng/ thở máy; Ngừng sốt Nhiều nhịp tự thở Phổi thông khí rõ, nhiều rale ẩm Bụng mềm,	Chuyển mode NIV: PI/PEEP 12/7; FiO2 60% Ngừng vận mạch Tiếp tục kháng sinh: Imipenem N6 + Vancomycin N8 Adrenaline (02 ngày)
Ngày 15: Trẻ tỉnh; Môi hồng/ CPAP; Mạch 125 l/p; SpO2 96%/CPAP Thở đều, giảm gắng sức Phổi nghe rale ẩm Ăn qua sonde, sữa tiêu Bụng mềm, Tiểu được	NCPAP (PEEP 6 cmH2O; FiO2 40%) Tiếp tục kháng sinh: Imipenem N10 + Vancomycin N12

CASE LÂM SÀNG

47 of 51

46

CASE LÂM SÀNG

48 of 51

ĐIỀU TRỊ SỞI TẠI BV PSN ĐÀ NẴNG

47

49 of 51

48

ĐIỀU TRỊ SỞI TẠI BV PSN ĐÀ NẴNG

50 of 51

49

ĐIỀU TRỊ SỞI TẠI BV PSN ĐÀ NẴNG

51 of 51

Xin cảm ơn quý anh chị đồng nghiệp� đã chú ý lắng nghe!