LỌC MÁU HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG KÉP (CPFA) TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Ts.Bs. Đỗ Ngọc Sơn

Trung tâm Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

NỘI DUNG

1. Tổng quan về cơ chế và vai trò của lọc máu hấp phụ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và Covid-19.
2. Khái niệm về lọc hấp phụ huyết tương kép (CPFA).
3. Bằng chứng về hiệu quả của lọc máu hấp phụ trong sepsis.
4. Kết quả lọc hấp phụ bằng CPFA trên bệnh nhân sepsis và Covid-19.
5. Những yếu tố đảm bảo thành công của các kỹ thuật.

2

2022/7/19

TỔN THƯƠNG TRONG SEPSIS

3

2022/7/19

CÁC CHỈ ĐIỂM CỦA CƠN BÃO CYTOKINE

• Giảm BC Lympho 250 U/L
• Ferritin >600 mg/mL
• CRP >120 mg/L
• D-dimer >1000 mg/mL
• IL-6 > 23 pg/mL
• H-score >200
• Tình trạng suy tạng cấp tính (điểm SOFA cao)

4

2022/7/19

Kamran Shadvar et al., Hemoperfusion as a Potential Treatment for Critically Ill COVID-19 Patients with Cytokine Storm. Blood Purif, November 10, 2020.

MẤT CÂN BẰNG MIỄN DỊCH TRONG NKH

5

2022/7/19

Claudio Ronco et al., Adsorption in sepsis. Kidney International,

Vol. 58, Suppl. 76 (2000), pp. S-148–S-155.

IL-6

IL-6

IL-6 TRÊN BỆNH NHÂN ICU BM HCM

6

2022/7/19

Tổng mẫu IL-6 > 6,4 pg/mL: 2263

20/08/2021-14/09/2021

Đơn vị của IL-6: pg/mL

MÔ HÌNH NỒNG ĐỘ ĐỈNH TRONG BÃO CYTOKINE

7

2022/7/19

Thibaut G., et al: Blood purification techniques for sepsis and septic AKI.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0270929519300634

TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ CỦA CYTOKINE

8

2022/7/19

HEMODIALYSIS

HEMOFILTRATION

HCO HEMO

HEMOPERFUSION

MÔ HÌNH ĐỘNG CỦA LỌC MÁU

9

2022/7/19

Rimmelé and Kellum Critical Care 2011, 15:205

TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ CHẤT HÒA TAN VÀ THANH THẢI

10

2022/7/19

ĐỊNH NGHĨA VỀ LỌC MÁU HẤP PHỤ

“Hemoperfusion is an extracorporeal blood purification modality that consists of the passage of anticoagulated whole blood through a device, usually a column, that contains adsorbent particles. It is used for the removal of toxins in poisonings and has been used for the removal of cytokines in septic patients in some centers”

12

2022/7/19

Nikolas Harbord. Uptodate.com, May 29, 2020

HẤP PHỤ HUYẾT TƯƠNG vs. HẤP PHỤ MÁU

14

2022/7/19

Hấp phụ máu

Lưu lượng máu trung bình= 150–200 mL/phút ^*

Hấp phụ huyết tương

Lưu lượng huyết tương trung bình= 20-40 mL/phút ^*

^* LaManna G, Donati G., Coupled Plasma Filtration Adsorption: A Multipurpose Extracorporeal Detoxification Therapy. Blood Purif. 2018;46(3):228-238.

Lưu lượng là yếu tố quan trọng đối với bất cứ phương pháp lọc máu nào có sử dụng quả lọc hấp phụ

THÔNG SỐ HỆ THỐNG

15

2022/7/19

1. Quả lọc huyết tương: MPS 05
1. Diện tích 0,45 m2
2. Chất liệu Micropes

2. Quả lọc hấp phụ Mediasorb

• Chất liệu resin polymer styrenic 70 gram
• Lỗ hấp phụ 50-100 micromet
• Đường kính lỗ trung bình ~30 nm
• Diện tích hấp phụ ~ 50.000 m2

3. Quả lọc máu HFT14

• Chất liệu màng Polyphenylene
• Màng có tính thấm cao
• Kuf = 41 mL/h/mmHg
• Diện tích màng 1,4m2

THIẾT KẾ HỆ THỐNG TRÊN BỆNH NHÂN

16

2022/7/19

17

2022/7/19

CHỈ ĐỊNH

• Nhiễm khuẩn huyết
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
• Hội chứng đáp ứng chống viêm bù trừ (CARS)
• Suy chức năng đa cơ quan (MODS), suy đa phủ tạng (MOF)
• Viêm tụy cấp hoại tử
• Đa chấn thương, hội chứng vùi lấp
• Suy gan cấp và đợt cấp của suy gan mạn (lọc gan)

19

2022/7/19

LOẠI BỎ CYTOKINE TRÊN THỰC NGHIỆM

20

2022/7/19

LOẠI BỎ CYTOKINE TRÊN THỰC NGHIỆM

Than hoạt

Resin

Nhóm chứng

HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP LỌC MÁU

22

HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP LỌC MÁU

HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN DAMPs

24

2022/7/19

82%

91%

98%

41%

98%

96%

85%

98%

13 kDa

20 kDa

52 kDa

8 kDa

25 kDa

26 kDa

8,2 kDa

25 kDa

Tốc độ hấp phụ theo trọng lượng phân tử

PAMPs = Pathogen-Associated Molecular Patterns

Maryann C. Gruda et al. Broad adsorption of sepsis-related PAMP and DAMP molecules, mycotoxins, and cytokines from whole blood using CytoSorb® sorbent porous polymer beads. PLoS ONE 2018:13(1): e0191676.

HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ TRÊN PAMPs

25

2022/7/19

82%

99%

98%

97%

40 kDa

33 kDa

24 kDa

0,3kDa

0,2 kDa

Tốc độ hấp phụ theo trọng lượng phân tử

DAMPs = Damage-Associated Molecular Patterns

Maryann C. Gruda et al. Broad adsorption of sepsis-related PAMP and DAMP molecules, mycotoxins, and cytokines from whole blood using CytoSorb® sorbent porous polymer beads. PLoS ONE 2018:13(1): e0191676.

95%

VI TUẦN HOÀN DƯỚI LƯỠI 2H SAU CPFA

27

2022/7/19

Nguồn: MEDLINE, EMBASE, và dữ liệu Cochrane từ tháng 1 năm 1966 đến tháng 5 năm 2012

Tiêu chuẩn chọn là có chẩn đoán sepsis và so sánh các kỹ thuật lọc máu hấp phụ, thay huyết tương hoặc lọc thân không kèm theo hấp phụ (nhóm chứng).

TỶ LỆ TỬ VONG

28

2022/7/19

TỶ LỆ TỬ VONG CHUNG

TỬ VONG SAU 28 NGÀY

TỬ VONG TẠI VIỆN

CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ vs. TỶ LỆ TỬ VONG

29

KẾT QUẢ CPFA TRÊN BỆNH NHÂN SEPSIS

30

LPS removal reduces CD80-mediated albuminuria in critically ill patients with Gram-negative sepsis.Giuseppe Stefano Netti et.al Am J Physiol Renal Physiol 316: F723–F731, 2019. First published January 23, 2019; doi:10.1152/ajprenal.00491.2018.

Hiệu quả loại bỏ cytokines

​

Sử dụng CPFA trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gram âm cho thấy nồng độ cytokines giảm đáng kể: (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, VEGF, và IFN-γ) khi so sánh với nhóm chứng (Nhóm lọc liên tục)

(*p < 0,05 nhóm chứng vs. nhóm CPFA).

KẾT QUẢ CPFA TRÊN BỆNH NHÂN SEPSIS

31

LPS removal reduces CD80-mediated albuminuria in critically ill patients with Gram-negative sepsis.Giuseppe Stefano Netti et.al Am J Physiol Renal Physiol 316: F723–F731, 2019. First published January 23, 2019; doi:10.1152/ajprenal.00491.2018.

Hiệu quả của CPFA trên CRP & PCT

​

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Gram âm được điều trị CPFA giảm đáng kể nồng độ CRP; A và procalcitonin PCT; B khi so sánh với nhóm lọc máu liên tục là nhóm chứng.

KẾT QUẢ CPFA TRÊN BỆNH NHÂN SEPSIS

32

LPS removal reduces CD80-mediated albuminuria in critically ill patients with Gram-negative sepsis.Giuseppe Stefano Netti et.al Am J Physiol Renal Physiol 316: F723–F731, 2019. First published January 23, 2019; doi:10.1152/ajprenal.00491.2018.

Hiệu quả của CPFA trên CRP & PCT

​

Nghiên cứu tiền cứu, đơn trung tâm, đoàn hệ bao gồm 70 bệnh nhân liên tiếp bị AKI và nhiễm trùng huyết nặng Gram âm, CPFA được bổ sung vào chế độ chăm sóc tiêu chuẩn (n 35) hoặc không (n 35). T, thời gian là trong ngày

KẾT QUẢ CPFA TRÊN BỆNH NHÂN SEPSIS

Hassan J., Cader R.A., Kong N.C.T., Mohd M., Rahman A.R., Hod R. Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA) plus Continuous Veno-Venous Haemofiltration (CVVH) versus CVVH alone as an adjunctive therapy in the treatment of sepsis. EXCLI Journal 2013; 12:681-692

Ảnh hưởng của CPFA trên huyết động

CPFA đã được chứng minh là có khả năng phục hồi chức năng miễn dịch và ổn định huyết động và được đề xuất như một liệu pháp hỗ trợ sớm trong quá trình nhiễm trùng huyết và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Nghiên cứu cho thấy điều trị bằng CPFA + CVVH so với CVVH đơn thuần ổn định huyết động duy trì.

35

36

2 bệnh nhân: nam 54 tuổi và nữ 55 tuổi. BN được khẳng định chẩn đoán Covid-19 bằng PCR và tổn thương phổi điển hình trên CT ngực

38

2022/7/19

CÁC YẾU TỐ BẢO ĐẢM THÀNH CÔNG

Bệnh nhân

• Kiểm soát tốt ổ nhiễm khuẩn, kháng sinh sớm, đúng và đủ liểu
• Tối ưu các biện pháp hổi sức sốc
• Nguy cơ tử vong trung bình hoặc cao
• Đo và theo dõi được các marker đích (endotoxin, cytokine)
• Đo lường được mức độ nặng của bệnh (IL-6, lactate, PCT)

Thời điểm tiến hành: trước khi tiến triển thành tổn thương đa tạng không hồi phục

• Trong vòng 6h của số không đáp ứng điều trị
• Trong vòng 2h từ khi dùng kháng sinh trong sốc nhiễm khuẩn

41

2022/7/19

Ching-Tang Chiu, Yu-Chang Yeh. Blood purification in critically ill patients with sepsis and septic shock. J Emerg Crit Care Med 2018;2:77

CÁC YẾU TỐ BẢO ĐẢM THÀNH CÔNG

Quy trình

• Thiết bị đảm bảo loại bỏ được các marker đích (endotoxin, cytokine, chất trung gian của phản ứng viêm hoặc độc tố)
• Thời gian lọc máu phải đảm bảo theo khuyến cáo
• Đảm bảo đủ liều lọc (2-3 lần lọc hoặc phin lọc cho sốc nhiễm khuẩn)
• Chiến lược dùng thuốc chống đông phù hợp
• Phối hợp nhiều phương thức để tăng cường khả năng lọc nhiều đích

42

2022/7/19

Ching-Tang Chiu, Yu-Chang Yeh. Blood purification in critically ill patients with sepsis and septic shock. J Emerg Crit Care Med 2018;2:77

KẾT LUẬN

• Lọc máu hấp phụ đang trở thành một liệu pháp hiệu quả trong điều trị các bệnh nhân suy chức năng cơ quan do sepsis và Covid-19.
• Kết quả về sinh học cho thấy hiệu quả rõ rệt của lọc máu hấp phụ trong các nghiên cứu tiền lâm sàng.
• Hiệu quả lâm sàng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Cần phát hiện sớm, chọn đúng bệnh nhân và thời điểm can thiệp giúp đảm bảo thành công của các kỹ thuật lọc máu hấp phụ.

43

2022/7/19

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN