La confusion mentale

• DEFINITION 1
• « Apparition soudaine et transitoire d’un ensemble de changements comportementaux accompagnés de perturbations touchant l’attention, l’activité psychomotrice, le niveau de conscience et/ou le cycle veille-sommeil »

• Définition 2
• Il s'agit d'un état aigu transitoire, réversible, associant
• • une obnubilation de la conscience
• • une désorientation spatiale et temporelle
• • un état de délire onirique
• • des troubles somatiques
• traduisant un état de souffrance cérébrale dont l'étiologie est à repérer le plus rapidement possible afin de proposer une thérapeutique salvatrice.

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Epidémiologie

• L’état confusionnel aigu apparaît chez 26 à 44 % des patients atteint d’une pathologie oncologique avancée.
• C’est le symptôme le plus fréquemment rencontré en SP.
• 80 à 90 % des patients développent un delirium avant le décès.
• La confusion est sous diagnostiquée dans 32 à 67% des cas.
• La réversibilité peut être de près de 50 % si prise en charge précoce. Réf : S.Pautex et C.Mazzocato

PRODROMES

• « Les états confusionnels sont souvent précédés d’un cortège dit prodromaux : anxiété, insomnie, cauchemars, photophobie et phonophobie, illusion, hallucination passagère, difficulté de concentration.
• Les symptômes prodromiques prennent normalement la forme de changements subtiles au niveau de l’humeur, du comportement, du cycle veille-sommeil et de la personnalité, qui précède le délire épanoui »
• A. CARACINI, « Délire en médecine palliative »

Début

• progressif en quelques jours, céphalées, troubles du sommeil, irritabilité, troubles de l'humeur.

• parfois brutal, obnubilations, désorientation, accès d'onirisme entraînant des troubles du

• Comportement

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Etat

• présentation : hébété, maladroit, négligé

• obnubilation de la conscience variable, discours peu cohérent

• difficultés perceptives, fausses reconnaissances, troubles de l'activité synthétique de la pensée, accès de perplexité anxieuse traduisant le désarroi du patient qui a conscience de l'état

• troubles intellectuels : trouble de l'attention, inadaptation aux perceptions, désorientation temporo-spatiale, trouble de la mémoire, trouble du jugement et de la critique, propos décousus incohérents, comportements inappropriés

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• délire onirique, rencontré dans un cas sur deux environ. Très variable selon les étiologies et selon la journée (soir, obscurité). Le sujet est pris en masse dans un contexte émotionnel et affectif alimenté par des hallucinations visuelles (zoopsies) auditives et tactiles, des illusions, des interprétations, centrés sur des thèmes de persécution ou d'activités professionnelles.

• les signes somatiques, déshydratation plus ou moins sévère, désordre neurovégétatif.

• Hyperthermie sans origine infectieuse, trouble du rythme respiratoire, hypotension artérielle, insomnie constante avec somnolence diurne.
• Troubles neurologiques, céphalées, raideur de la nuque, modification réflexe.
• L'hospitalisation doit être effectuée le plus rapidement possible en vue d'un bilan paraclinique (E.E.G,scanner).

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• Critères diagnostiques DSM-IV de la confusion mentale (delirium)
• A. Perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention.
• B. Modification du fonctionnement cognitif (tel qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution.
• C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.
• D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires d'une perturbation due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale.

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• FACTEURS PREDISPOSANT
• Age avancé
• Privation de sommeil
• Maladie avancée
• Sur/sous stimulation sensorielle
• Atteinte cognitive antérieure
• Immobilisation
• Stress psychosocial
• Mauvais contrôle de la douleur
• Degré de co-morbidité
• Etat fébrile

• Échelle d’évaluation de la confusion mentale d’après .
• Clinical Assessment Scale for Delirium

Forme Clinique

Symptômes

• stuporeux, agités, délirants

• delirium tremens avec ses troubles moteurs : tremblement des extrémités et de la région orale, hyperthermie maligne.

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Evolution

• Dépend de l'étiologie

• dans les formes psychiques, guérison sans séquelles mais avec amnésie lacunaire fréquente:

• il peut subsister des idées fixes post-oniriques, fondement d'un état délirant chronique. L'état confusionnel peut évoluer vers un processus démentiel. Le délire aigu, rare, est marqué par l'hyperazotémie nécessitant une réanimation d'urgence.

• Diagnostic Différentiel

Les troubles psychiatriques

• La bouffée délirante, (hallucinations auditives plus marquées, troubles de l'identité plus que de la conscience, négativité des explorations complémentaires), état d'agitation maniaque dans les formes agitées, existence d'antécédents, pas de véritable trouble de la conscience.
• Mélancolies stuporeuses moins variables dans le temps, existence d'antécédents familiaux, négativité des explorations.

Les autres troubles psycho-organiques

• Les démences : la perplexité est moindre, ainsi que le délire onirique. L'évolution est chronique, sans fluctuation, mais beaucoup de personnes âgées présentent des états confuso-démentiels.
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Etiologie

• multiple ; il faut toujours rechercher une cause organique. 

Causes toxiques

Exogènes :

• alcoolisme : ivresse confusionnelle, delirium tremens, sevrage brutal, amélioration rapide actuellement mais pronostic en fonction de la dépendance à l'alcool, encéphalogpathie de Gayet

• intoxication psychoactive : Haschich ; éther à forte dose, solvant, hallucinogènes, amphétamines, barbituriques, opiacées. Evoquer aussi le sevrage.

• Intoxication professionnelle ou accidentelle : oxyde de carbone, plomb, arsenic.

• intoxication médicamenteuse, notamment chez la personne âgée : antidépresseurs, benzodiazépines, lithium, corticoïdes, antibiotiques ...

Endogènes:

• troubles métaboliques : hyper ou déshydratation, hypô par carence sodée (Addison), troubles glucidiques (hypo), troubles cardiologiques et respiratoires, causes rénales, pancréatites

• troubles endocriniens : hypo ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénale,

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Causes neurologiques

• Encéphalite, tumeur cérébrale, hypertension intracrânienne, A.V.C., encéphalite hypertensive, T.C.,
• hématome extra-dural, épilepsie.

Causes infectieuses

• typhoïde, Brucellose, syphilis, paludisme, sida, rickettsiose. 

Causes psychiatrique

• émotion au cours de catastrophes naturelles, d'accident, de guerre. La frayeur fait éclater les
• défenses : fragilité de la personnalité, schizoïde, schizotypique, phobique, psychose puerpérale.

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Traitement

• En milieu hospitalier.

Traitement symptomatique

• soins généraux, chambre calme, éclairée et surveillée. Traitement, tension artérielle, température, relation.

• sédation de l'agitation par neuroleptiques, anxiolytiques, benzodiazépines I.M. toutes les 4 heures avec surveillance stricte.

• réhydratation qui devient possible par voie orale (3 à 6 litres) + apport calorique, vitamines, sinon réanimation dans les cas graves.

Traitement étiologique

• Orientation éventuelle vers des services spécialisés : réanimation, infectiologie, neurochirurgie, etc ...

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