1 of 25

АСОЦІАЦІЯ ТЕЛА У ПАЦІЄНТІВ З ОНКОЛОГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

ПІДГОТУВАЛА СТУДЕНТКА 5 КУРСУ 9-Б ГРУПИ

РУДА А.В.

2 of 25

3 of 25

ПАТОГЕНЕЗ

Основний чинник – багатофаторна гіперкоагуляція

  • продукція пухлинними клітинами тканинного фактора та ракового прокоагулянта
  • компресія судин пухлинною масою
  • запальна відповідь організму (вивільнення макрофагами фактора некрозу пухлин α, інтерлейкінів 1 та 6, підвищення рівнів фактора VIII, фібриногену та фактора Віллебранда
  • несприятливі прокоагулянтні ефекти, пов’язані з лікуванням раку (хіміо- та променева терапія, встановлення постійного венозного катетера)

4 of 25

5 of 25

РИЗИК ФАКТОРИ ПАЦІЄНТА

  • літній вік
  • ожиріння
  • обмеження рухливості
  • супутні захворювання (вроджена тромбофілія, інфекція, анемія, хвороби нирок і легень)
  • расової належності хворого: частіше в представників негроїдної раси, рідше – монголоїдної.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9570910/

6 of 25

ЧИННИКИ, АСОЦІЙОВАНІ З ОНКОЛОГІЧНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ

  • рак ГМ (47 %)
  • аденокарциноми підшлункової залози (19,2 %), шлунка (15,8 %) , легень (13,9 %).
  • гематологічні злоякісні новоутворення (лімфоми 15,6%)

! час, що минув після встановлення діагнозу - найбільший ризик ВТЕУ протягом 3 міс.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9570910/

7 of 25

ЧИННИКИ, ЯКІ ПОВ’ЯЗАНІ З ЛІКУВАЛЬНИМИ ПРОЦЕДУРАМИ

фармакологічні препарати (хіміотерапевтичні, гормональні,антиангіогенні (талідомід) та стимулятори еритропоезу)

механічні причини (хірургічне втручання, катетери центральної вени, госпіталізація чи тривалий постільний режим)

гемотрансфузії

8 of 25

9 of 25

PRE-TEST ASSESSMENT�[ ШКАЛА УЕЛЛСА/ ПЕРЕГЛЯНУТА ЖЕНЕВСЬКА ШКАЛА ]

 

Бали

 

Оригінальна версія

Спрощена версія

Попередні випадки ТЕЛА чи ТГВ

1,5

1

Частота серцевих скорочень≥100 уд/хв

1,5

1

Хірургічне втручання чи іммобілізація протягом останніх 4 тижнів

1,5

1

Кровохаркання

1

1

Злоякісна пухлина, що активно розвивається

1

1

Клінічні ознаки ТГВ

3

1

Альтернативний діагноз є менш ймовірним за ТЕЛА

3

1

Клінічна вірогідність ТЕЛА

Трирівнева шкала

Низька

0-1

–

Середня

2-6

–

Висока

≥7

–

Дворівнева шкала

Малоймовірна ТЕЛА

0-4

0-1

Ймовірна ТЕЛА

≥5

≥2

 

Оригінальна версія

Спрощена версія

Попередні випадки ТЕЛА чи ТГВ

3

1

Частота серцевих скорочень 75-94 уд/хв

3

1

Частота серцевих скорочень≥95 уд/хв

5

2

Хірургічне втручання чи переломи протягом останнього місяця

2

1

Кровохаркання

2

1

Злоякісна пухлина, що активно розвивається

2

1

Біль в одній нижній кінцівці

3

1

Біль при пальпації глибоких вен нижньої кінцівки та набряки однієї нижньої кінцівки

4

1

Вік≥65 років

1

1

Клінічна вірогідність ТЕЛА

Трирівнева шкала

Низька

0-3

0-1

Середня

4-10

2-4

Висока

≥11

≥5

Дворівнева шкала

Малоймовірна ТЕЛА

0-5

0-2

Ймовірна ТЕЛА

≥6

≥3

10 of 25

PRE-TEST ASSESSMENT�[ ШКАЛА УЕЛЛСА/ ПЕРЕГЛЯНУТА ЖЕНЕВСЬКА ШКАЛА ]

 Зазвичай використовувані інструменти прогнозування включають спрощені версії критеріїв Уеллса і переглянуту Женевську шкалу. Відповідно до високого ризику DVP онкологічні пацієнти, ймовірно, покажуть високий бал через наявність онкологічного захворювання, нещодавню терапію , хірургічне втручання або історію іммобілізації, що свідчить до показів наступного проведення КТ-ангіопульмонографії

  • Шкала Уеллса ( > 5 балів)
  • Переглянута Женевська шкала ( > 6 балів)

​

11 of 25

D-ДИМЕР

  • Негативний рівень ( < 0,5 мкг/мл ) виключає гострий тромбоз.
  • Підвищений рівень ( >0,7 мкг/мл ) за умови відсутності тромбозу будь-якої локалізації та інших причин - наявність активного онкологічного захворювання

12 of 25

МУЛЬТИДЕТЕКТОРНИЙ (4) CTPA

! Золотий стандарт

  • Торакальний синдром при невідкладній допомозі - метод  «потрійного виключення» - інфаркт міокарда та розшарування аорти
  • збільшення ПШ (кінцевий діастолічний діаметр ПШ і співвідношення ПШ/ЛШ, виміряні в поперечному або чотирикамерному вигляді) як показник дисфункції ПШ - добру прогностичну специфічність у пацієнтів з низьким ризиком

13 of 25

14 of 25

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ

  • Нормальна ЕКГ - ~у 25% хворих
  • Синусова тахікардія (28%)
  • Поворот серця за годинниковою стрілкою (зміщення ПЗ ліворуч) (20%)
  • «Систолічне перевантаження» ПШ (11%)
  • Вперше виявлена блокада ПНПГ (10%)
  • Відхилення ЕОС вправо (4%)
  • S1Q3T3 (тріада МакГінн-Уайта) (4%)
  • P-pulmonale (1%)
  • Негативні хвилі Т у III, V1

15 of 25

16 of 25

ЕХОКАРДІОГРАФІЯ

  • дилатація та гіпокінез правого шлуночка + наявність ознак легеневої гіпертензії (гостра поява)
  • тромб у правих камерах серця
  • діаметр ПШ >30 мм (парастернальна позиція) або ПШ/ЛШ >1,0
  • систолічне згладжування/парадоксальний рух МШП
  • час прискорення (АссТ) 30 мм рт. ст. за відсутності ГЛШ, ознака «60/60» (АссТ в ЛА < 60 м/с та 30 мм рт. ст. < PGmax на ТК < 60 мм рт. ст.)
  • ознака Мак-Конелла (нормо- або гіперкінезія апікального сегмента ПШ за наявності гіпо- або акінезії середніх та базальних сегментів ПШ)
  • TAPSE (cистолічна екскурсія площини трикуспідального кільця <1,8).

17 of 25

18 of 25

ТРОПОНІН І

  • Кардіоспецифічний білок, підвищується при пошкодженні кардіоміоцитів.
  • При ТЕЛА зростання рівня – прояв значного пошкодження ПШ , додатковий критерій несприятливого прогнозу.
  • НЕ є суворо специфічним для ТЕЛА, рівень біомаркера може зростати при будь-якому стані, який супроводжується загибеллю кардіоміоцитів ( хронічні захворювання серця, ІМ чи міокардит, тяжкі системні захворювання, зокрема сепсис чи тяжка ниркова недостатність, а також онкологічний процес )

19 of 25

КОМПРЕСІЙНА УЛЬТРАСОНОГРАФІЯ / CUS

  • повідомляє про ТГВ у 30–50% пацієнтів з ТЕЛА 
  • обстеженням у чотирьох точках  ( двосторонньо стегнові та підколінні вени) - неповне стиснення вен вказує на наявність тромбів
  • позитивний проксимальний CUS - призначення антикоагулянтного лікування без будь-яких додаткових тестів 

20 of 25

ВИСОКИЙ РИЗИК �ТРОМБОЗУ = КРОВОТЕЧІ��

21 of 25

22 of 25

ШКАЛА KHORANA

ШКАЛА ПАДУА, ЗА МОДИФІКАЦІЄЮ КУЧЕРА

23 of 25

ПРЕПАРАТИ ПЕРВИННОЇ ПРОФІЛАКТИКИ

Пацієнти з чинниками ризику післяопераційних геморагічних ускладнень:

  • вік старше 75 років;
  • в анамнезі - виразкова хвороба з/ без шлунково-кишкових кровотеч;
  • гострі стресорні виразки шлунково-кишкового тракту;
  • геморагічний інсульт в анамнезі;
  • тяжка функціональна недостатність печінки або нирок;
  • супутнє приймання антиагрегантів;
  • коагулопатії;
  • медикаментозна гіпокоагуляція (МНВ >3 та/або АЧТЧ >120 с).

24 of 25

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ПРПАРАТІВ

  • Пацієнти з високим ризиком мають у 4 рази вищий ризик кровотечі порівняно з низьким.
  • У разі запланованої стандартної хірургічної операції онкохворим із помірним або високим ризиком профілактика ВТЕУ показана перед та щонайменше 10 діб після проведеного втручання.
  • При тривалих і травматичних операціях - щонайменше 4 тижні після виконання втручань.
  • У післяопераційному періоді введення АКТ має розпочатися якомога раніше, не пізніше 12 год із моменту закінчення операції.

! застереження щодо використання ПОАК(доксабан і ривароксабан) в онкологічних хворих (підвищений ризик кровотечі) : рак ШКТ, інтракраніальні пухлини, тромбоцитопенія, низька вага

АЛЕ апіксабан - з найкращим профілем безпеки та ефективності в цій категорії. 

25 of 25

Препарат

Первинна профілактика

Оперативне втручання

Дальтепарин

5000 МО 1 р/д

​

  • 2500 МО за 2–4 год перед оперативним втручанням та 5000 МО 1 р/д після;
  • 5000 МО за 10–12 год перед оперативним втручанням та 5000 МО 1 р/д після

Еноксапарин

4000 анти/Ха МО 1 р/д

​

2000 анти/Ха МО за 2–4 год перед оперативним втручанням та 4000 анти/Ха МО р/д після; або 4000 анти/Ха МО за 10–12 год перед оперативним втручанням та 4000 анти/Ха МО 1 р/д після

Фондапаринукс

2,5 мг 1 р/д

І введення через 6–8 год після оперативного втручання по 2,5 мг щоденно 1 р/д

НФГ

5000 МО кожні 8 год

​

5000 МО за 2–4 год перед оперативним втручанням та кожні 8 год після; або 5000 МО за 10–12 год перед оперативним втручанням та 5000 МО кожні 12 год після