Мужская сексуальность

Занятие 2

План занятия

• Биопсихосоциальный подход в сексологии
• Сексуальный цикл зрелого мужчины
• Классификации расстройств мужской сексуальности
• Консультирование мужчин
• Общие вопросы терапии мужских сексуальных дисфункций. Клинические случаи

​

Биопсихосоциальный подход

• Биопсихосоциальная парадигма была предложена американским психиатром Джорджем Энгелем в 1977 году.
• Все сексуальные нарушения удовлетворяют критериям БПС модели.
• Биологические причины сексуальных нарушений – состояния здоровья (инвалидность), заболевания (острые и хронические), прием медикаментов (психотропные, гормональные, антигистаминные, сердечно-сосудистые) и наркотиков (алкоголь, курение, опиаты, синтетические стимуляторы).
• Психологические причины - убеждения о СД, сексуальный сценарий, травматический опыт, образ тела, личностные особенности, психопатология.
• Социальные факторы (партнерские отношения) – эмоциональная близость, качество коммуникации, хронические конфликты и навыки их разрешения.
• Неспецифические факторы – бытовая обустроенность, культурные и религиозные предпосылки, уровень жизненного стресса.

​

Биопсихосоциальный подход на примере эректильной дисфункции

• Биологические причины: болезнь Пейрони, артериосклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь
• Психологические причины: высокий уровень тревожности, мачо-установки, личностная ригидность
• Социальные причины: дисфункциональные отношения в паре, сексуальная незрелость партнеров, сексуальная ригидность партнеров, конфликтная некомпетентность партнеров

Клиническая иллюстрация

• Мужчина, 25 лет. Филолог
• Жалобы: на сильную сексуальную тревожность, избегание близости, исчезновение эрекции на этапе предварительных ласк, общую тревожность, неустойчивость настроения со склонностью к минорному настроению, ранимость, легкую утомляемость, раздражительность и склонность к протестности, эпизодические головные боли, нарушения сна
• В браке 4 года. Супруга – вторая половая партнерша. Отношения развивались благополучно, были влюблены друг в друга. Первая сексуальная близость через 3 месяца от знакомства, по обоюдному желанию и готовности. Первые полгода секс случался несколько раз в неделю, близостью были удовлетворены, достигал оргазма регулярно. Через 6 месяцев от начала сексуальной жизни снизилось настроение, усилилась тревога, в связи с чем обратился к психиатру. Установлен диагноз смешанное тревожно-депрессивное расстройство (в дальнейшем был пересмотрен на реккурентную униполярную депрессию). Были назначены Золофт и Кветиапин. На фоне приема психическое состояние нормализовалось и стабилизировалось, однако практически исчезло сексуальное влечение, сексуальная близость сократилась до 1 раза в месяц. К моменту осмотра психотропную терапию получает в течение 3 лет. Сексуальные жалобы сохраняются, секс в паре случается 1 раз в несколько месяцев, по инициативе партнерши. Мастурбация сохраняется 2-3 раза в неделю. Супруге 23 года, муж – первый половой партнер, про себя рассказывает, что бисексуальна, преимущественно гетеросексуальна, себя характеризует как ранимую, депрессивную, пассивную склонную к переживанию чувства «пустоты», на фоне жизненных невзгод случаются суицидальные переживания (без планирования). Отмечает также хроническую неудовлетворенность своим телом. Ранее обращалась к психологу, эффекта не отметила. Проживают в квартире родителей мужа, в отдельной комнате, отношения в расширенной семье описывают как напряженные

​

Биопсихосоциальный подход на примере эректильной дисфункции

Модель 4П (на примере эректильной дисфункции)

Диагностика и оценка. Модель PLISSIT

• Была предложена 1974 году Джеком Анноном. Модель подразумевает постепенное погружение в сексуальные трудности (наращивание инвазивности). 80-90% трудностей можно разрешить через 3 первых шага.
• P (permission). Обозначение специалистом готовности открыто обсуждать тему секса, принимая текущее положение вещей в отношениях партнеров.
• L (limited information). Предоставление точной современной информации по существу.
• SS (specific suggestion). Конкретные предложения для решения.
• IT (intensive therapy). Интенсивная терапия

Мужская сексуальная анатомия и физиология.

Мужская сексуальная анатомия и физиология.

• Неэрегированный половой член - пенис. Эрегированный – фаллос
• 55% гетеросексуальных мужчин и 65% геев довольны размерами полового члена. 1,5% хотели бы иметь меньшего размера. 2,5% имеют половой член длиннее 17,5 см
• 85% женщин удовлетворены размером полового члена партнера
• Размер полового члена мало влияет на удовольствие от секса (мнение 65% женщин). Однако, если что и влияет, то скорее полнота члена

​

​

Мужская сексуальная анатомия и физиология. Эрекция

• Сексуальная эрекция – видимое проявление сексуального возбуждения мужчины.
• Регулируется локальными рефлекторными и высшими психическими механизмами
• Осуществляется за счет преимущественно парасимпатической регуляции и повышения кровенаполнения (расслабления артерий)
• Нарушения эрекции всегда биопсихосоциального происхождения

Мужская сексуальная анатомия и физиология. Эякуляция

• Эякуляция – выброс спермы (семенной жидкости, эякулята)
• Эякуляция и оргазм – разные явления и по происхождению и по значению для мужчины
• Эякуляция - рефлекторный комплекс, состоящий из эмиссии и выброса семени
• Регулируется преимущественно симпатической нервной системой
• Объем эякулята в среднем от 2 до 5 мл. Количество сперматозоидов от 10 млн/мл.

​

LAB подход

• Помогает исследовать ситуацию в хронологическом порядке и от когнитивного измерения к поведенческому
• Learning – Attitude – Behavior (Знания-Отношение-Поведение)

​

«Когда вы впервые узнали о мастурбации? – Как вы к этому тогда отнеслись? – Как вы относитесь к этому сейчас? – Присутствует ли она в вашей жизни сейчас?»

Сексуальный цикл человека

Сексуальный цикл зрелого мужчины

Классификаторы сексуальных расстройств

Консультирование мужчин. Что важно помнить консультанту

• Половая сегрегация клиентов – естественное явление в сексологии
• В сексологии особенно актуальны переносы
• Между возникновением проблемы и обращением обычно проходит очень долгий срок (первичное обращение случается в возрасте от 18 до 45)
• Мужчины, как правило, сфокусированы на готовности и производительности
• Для мужчин сексуальность – отражение «силы» (и отражение слабости)
• Мужчины крайне неохотно разговаривают о своих сложностях с консультантами женщинами (исключения – гомосексуально ориентированные мужчины, мужчины с кроссполовой акцентуацией)
• Мужчины труднее увязывают сексуальные нарушения с психическим состоянием

​

Консультирование мужчин. Что важно помнить консультанту

• Различать мнимые и истинные СД
• Мужчинам свойственны ЗПСР в форме парциального выпадения платонической и эротической стадий и чрезмерной сфокусированностью на сексуальной
• Мужчинам больше свойственны сексуальные секреты
• Мужским сексуальным сценариям свойственны косность и искажения по типу завышенных ожиданий (СД по механизму срыва и катастрофизации)
• Мужчинам свойственно персонифицировать проблему и не учитывать контекст партнерских отношений
• С возрастом удельный вес органических причин мужских СД нарастает

​

​

Мачо-установки

• Характерны для мужских сексуальных сценариев
• Представляют собой жесткие убеждения-долженствования нереалистичного характера («я должен всегда хотеть», «я должен быть способен удовлетворить любого партнера, всегда и при любых обстоятельствах», «эрекция всегда должна быть на 100%», «отсутствие эрекции/оргазма – фиаско», «женщина должна испытывать оргазм со мной всегда»)
• Существуют опросники для оценки (например SDBQ)
• Противоядием мачо-установок является принцип «достаточно хорошего секса», когнитивная реструктуризация, просвещение, стратегия сострадания

​

Первичная оценка сексуальных дисфункций

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ВЛЕЧЕНИЯ�Снижение сексуального желания

• Критерии диагностики: Отсутствующий/сниженный/подавленный сексуальный интерес (1), беспокоящий мужчину (2), негативно отражающийся на отношениях (3), длящийся не менее 6 месяцев (4), не объясняемый иными психическими/соматическими заболеваниями (5)
• Распространенность – ориентировочно 18%. Пожизненная форма – 4% (асексуальность?)

​

​

​

​

​

​

​

• ССЖ у мужчин, как отдельный диагноз практически не используется
• Психологическую терапию целесообразно начинать после консультации психиатра/эндокринолога/терапевта

​

Клиническая иллюстрация

• Мужчина 35 лет. Финансовый аналитик
• Жалобы: на снижение сексуального влечения, склонность к тревожности и депрессивности, неустойчивость настроения, раздражительность
• Гетеросексуален. Семью описывает как дисфункциональную (отец алкоголик, мать гиперопекающая, тревожная и вспыльчивая). В школьном возрасте из-за робости не решался выказывать симпатию девочкам. Мастурбация с 13 лет, без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. В 27 лет первый брак, длился 3 года, сексуальная жизнь была относительно регулярной и удовлетворительной. Второй брак в 3 лет, длился 6 месяцев, сексуальная жизнь была нерегулярной из-за частых конфликтов (они же причина развода). В последующем долгосрочных отношений избегал, эпизодически знакомится через приложение с женщинами для краткосрочных сексуальных отношений. Отмечает постепенную утрату сексуального интереса, несмотря на популярность у женщин. Последние несколько раз возникали трудности с эрекцией и эякуляцией.
• Урологически обследован – здоров. Себя характеризует как вспыльчивого, раздражительного, нетерпимого, тревожного и эмоционально неустойчивого. Прием ПАВ и лекарств отрицает. 3 года находится в терапии психоаналитического направления
• Диагноз: вторичное генерализованное отсутствие полового влечения, вторичная генерализованная недостаточность генитальной реакции, вторичная ситуационная задержанная эякуляция

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ВЛЕЧЕНИЯ Повышенное сексуальное желание

• «Мужчины, которые не контролируют свое сексуальное поведение»

​

​

​

​

​

• Расстройство имеет схожесть с ОКР и аддикциями
• Расстройство обычно усугубляется (нарастает толерантность, появляются аномальная стимуляция, снижается удовлетворение, нарастает обеспокоенность, страдает самооценка)
• Психологическое вмешательство целесообразно начинать после консультации психиатра/невролога/нарколога

​

​

Клиническая иллюстрация

• Мужчина 27 лет. Руководитель отдела IT-компании
• Жалобы: на навязчивую мастурбацию с просмотром порнографии (до 5 часов в день), в любое свободное время, которая носит изматывающий характер, сниженную самооценку, сниженное настроение
• Сексуальный интерес с начала мастурбации с 9 лет (обнаружил видеокассету родителей, затем стал собирать порно-вкладыши). Мастурбация стала регулярной практикой в любое свободное время. Испытывал амбивалентное отношение (вину, стыд и влечение). Часто предавался фантазиям на сексуальные темы гетеросексуального содержания. Всегда был робким, застенчивым, тревожным. В классе был малоконтактным, постоянных друзей не имел, боялся быть обиженным. Пережил несколько тайных влюбленностей, наполнявших содержанием фантазии, на проявление чувств не решался, боясь быть отвергнутым. Всегда считал себя слабым, в том числе из-за астенического сложения. Мастурбация сохранялась на протяжении всего обучения в ВУЗе, отношения в студенчестве начал с 3 курса, было 2 девушки. Сексуальная жизнь с партнершами была регулярной, однако удовольствие было несопоставимо с мастурбацией. Девушкам признавался в «увлечении», понимания не находил, что ухудшало отношения. По завершении учебы в ВУЗе встретил постоянную партнершу, с которой состоит в неофициальных отношениях. Отношения «открытые», практикуют разнообразные формы гетеросексуального секса. Маструбация постоянно присутствует, «это моя параллельная жизнь», сопровождается в 90% случаев просмотром порнографии разнообразного содержания (отмечает нарастание толерантности к контенту, смотрит хардкор – гетеро и гомосексуальные изнасилования, порно с элементами БДСМ, урофилии и зоофилии). К своим сексуальным предпочтениям относится амбивалентно. Считает себя сексуально ненасытным и сильным. Себя идентифицирует как бисексуала. Имеет гомосексуальный опыт. Стремится к перенесению экстремальных практик в свою сексуальную жизнь с партнершей, однако понимания чаще не находит. Отношения описывает как близкие и доверительные, «мы любим друг друга», однако семейных планов не строит – «избегаю об этом думать». Партнерша обеспокоена «порнозависимостью», побуждает обратиться к специалисту. Сам неоднократно пытался «бороться с зависимостью», однако срывался и «все становилось только хуже». Последние 2 года отмечает сниженное настроение, утрату смыслов и интересов, стойкое негативное самовосприятие себя как «слабого и дефективного». Соматически здоров
• Диагноз: компульсивная маструбация у бисексуально ориентированного мужчины, множественное расстройство сексуальных предпочтений, депрессивный синдром

РАССТРОЙСТВА ФАЗЫ ВЛЕЧЕНИЯ Аномальное сексуальное влечение

• Парафилии, перверсии или извращения – устойчивое предпочтение аномальных форм сексуальной активности наносящее вред другим и/или себе
• Расстройство свойственно преимущественно мужчинам, однако диагностируется и у женщин
• Чем злокачественнее парафилия, тем меньше вероятность обращения к специалистам (из-за стыда и страха) и выше шансы быть задержанным из-за противоправных действий
• Течение парафилий: Обсессивная стадия-Компульсивная стадия-Импульсивная стадия

​

​

​

​

• Парафилии в различной степени влияют на партнерский секс и на отношения в паре
• Важно определить насколько злокачественная парафилия
• Лечение – психотерапия, подавление влечения фармагентами (АД, антипсихотики, медроксипрогестерон)

​

​

РАССТРОЙСТВО ФАЗЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ�Недостаточность генитальной реакции

• Невозможность достичь эрекции или сохранить ее для осуществления полового акта в не менее 75% случаев, длительностью не менее 6 месяцев, приводящее к дистрессу
• Наиболее частый повод к обращению (но не самая распространенная СД) мужчин
• Критерий оценки тяжести – персональный и партнерский дистресс
• Всегда имеет сложное биопсихосоциальное происхождение
• Генерализованный характер позволяет предположить органическое происхождение. Ситуационный – психогенное
• Распространенность расстройства: до 40 лет – 9%, старше 75 лет – до 75%
• Высокая коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами, сниженным сексуальным желанием и ПЭ

​

РАССТРОЙСТВО ФАЗЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ Недостаточность генитальной реакции

• В РФ мужчины обращаются в первую очередь к урологам, наиболее распространенная клиническая гипотеза ЭД – простатит, однако доказательств этому нет
• Психологическую терапию целесообразно начинать после консультации психиатра и уролога-андролога

РАССТРОЙСТВО ФАЗЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ Недостаточность генитальной реакции

Концепция СТОСН у мужчин:

1. Изначально высокий показатель нейротизма и неустойчивая Я-концепция
2. Мачо-установки (ориентация на производительность и «удовлетворение партнера»)
3. Фокус на признаках неуспеха, катастрофизация и упущение эротических стимулов
4. Феномен «наблюдателя»
5. Поспешность перехода к половому акту
6. Неадекватные копинг-стратегии
7. Формирование тревожного ожидания сексуальной неудачи и избегания

​

РАССТРОЙСТВО ФАЗЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ Недостаточность генитальной реакции

• Терапия всегда комплексная
• В настоящее время превалирующая «модель болезни» - биомедицинская
• Биопсихосоциальный подход (преимущественно КПТ) предпочтителен
• Блокаторы ФДЭ-5 (Виагра и Сиалис) не рекомендована молодым людям и рекомендована мужчинам зрелого возраста
• Изолированная лекарственная терапия (без психологического лечения) часто приводит к неудовлетворительному результату и отказу от приема лекарств
• Психотерапия включает в себя психосексуальное образование, когнитивную реструктуризацию, обучение психосексуальным навыкам, культивирование принципа «достаточно хорошего секса», осознанность (майндфуллнес)
• Обучение наслаждению следует начинать с необязывающих и приятных практик (поцелуев, прикосновений) в сочетании с «терапевтическим запретом на секс»
• В случае невозможности улучшить ситуацию психологическими средствами, следует рассмотреть возможность подключения лекарств, в крайнем случае оперативное лечение