Vaginalna disbioza – infekcija ili narušena ravnoteža vaginalne flore ?

Prof dr Radomir Živadinović

��

• H. M čini 1–3 % ukupne težine čoveka i naziva se još sekundarnim genomom
• Fetus u uterusu je sterilan i prva kolonizacija nastaje tokom porodjaja i prvih 48 sati tokom dojenja
• Razlika u kolonizaciji kod porodjaja S . C i vaginalnim putem?
• Normalna flora vremenom postaje složena i dinamično se menja – specifična za svakog čoveka i menja se tokom života .

​

Humani mikrobiom

Vaginalni mikrobiom

• vaginalni mikrobiom je deo humanog mikrobioma - čini ga preko 200 bakterija
• 95% vaginalng mikrobioma zdrave žene čine Lb (Heng-Yi i sur, 2008.)
• kod starijih žena i žena sa hormonskom deficijencijom u manje od 10 % (HUMMELEN ET AL, 2011
• kod pacijentkinja sa vaginalnom infekcijom i BV prisutni u samo 6 %
• prisustvo ili odsustvo LB - indikator normalnog mikrobioma

​

VM je dinamična promenjiva sredina

• menja se spontano vremenom ali i pod egzogenim i endogenim uticajima ( menstruacija , trudnoća , seksualna aktivnost , OK , higjenske navike , godine života ... )

​

CST

• Laktobacili su fakultativni anaerobi i u našem organizmu ih ima preko 130 vrsta
• U vagini oko 20 – dominiraju 4 vrste : L crispatus , L gasseri , L iners , L jenseni
• Analizirajući vaginalnu floru više od 400 zdravih vaginalnih ekosistema Ravel je definisao 5 glavnih grupa bakteriskih zajednica CST u zavisnosti od dominacije vrste LB ili anaerobnih bakterija
• CST I je prisutan kod (26,2 %), CST II u (6.3%), CST III (34.1%), CST IV (27 % ), a V (5.3%)

​

​

Vaginalni mikrobiom i rasa – da li je BV kod nekih rasa normalna flora ?

• Uočena povezanost CST sa rasom – kod oko 25 % populacije najčešće afroamerikanki i španjolki ne dominira LB - dominiraju anaerobne bakterije CST IV

Uloga LB

• Kolonizuju vaginalni epitel i stabilizuju zaštitni efekat epitelne barijere.
• Formiraju zaštitni biofilm na vaginalnoj sluznici koji onemogućava vezivanje patogena – kompeticija .
• Produkuju antimikrobne supstance koje direktno oštećuju membrane bakterija.
• Proizvode d-izomer mlečne kisleine i doprinose stvaranju normalne kisle pH vrednost vagine ispod 4.5, u rasponu od 3.8 do 4.4.
• Modulišu imuni odgovor domaćina.
• Antikancerogeni efekat

Uticaj LB na epitelnu barijeru

• Povećava kompaktnost epitela uticajem na povećanje broja desmosoma ( d izomer mlečne kisleina )
• Povećava koncetraciji MUC 3 mucina
• Smanjuje koncetraciju faktora koji negativno utiču na stabilizaciju epitelne barijere ( smanjuje oksidativni stres i produkciju slobodnih radikala i stabilizuje mitohondrijalnu membranu )

​

​

​

​

• Amabebe, E., and Anumba, D. O. C. (2018). The vaginal microenvironment: the physiologic role of Lactobacilli. Front. Med. 5:181
• Banerjee, P., Merkel, G. J., and Bhunia, A. K. (2009). Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus B-30892 can inhibit cytotoxic effects and adhesion of pathogenic Clostridium difficile to Caco-2 cells. Gut. Pathog
• Bäuerl, C., Llopis, M., Antolín, M., Monedero, V., Mata, M., Zúñiga, M., et al. (2013). Lactobacillus paracasei and Lactobacillus plantarum strains downregulate proinflammatory genes in an ex vivo system of cultured human colonic mucosa. Genes Nutr. 8, 165–180

Disbioza

Antibiotici

Upotreba kontraceptiva

Oslabljen imunitet

Dijabetes

Hemioterapija

Hirurške intervencije

Trudnoća

Menopauza

Prekomerna intimna higijena

Pušenje

Vaginalna disbioza

Urogenitalne infekcije

Urogenitalne infekcije

Vaginalne infekcije

Vaginitis se definiše kao upala sluznice vagine, koji karakterišu simptomi abnormalnog vaginalnog sekreta, iritacije, svraba ili peckanja.

​

• Bakterijska vaginoza - anaerobni vaginitis - 40% do 50% vulvovaginalnih infekcija
• Vulvovaginalna kandidijaza - 20% do 25% vaginalnih infekcija
• Trihomonijaza
• Deskvamativni inflamatorni vaginitis DIV aerobni vaginitis

​

NAJČEŠĆE SU MEŠOVITE VAGINALNE INFEKCIJE

​

Neinfektivne vrste vaginitisa, uključujući atrofični, iritabilni, alergijski i inflamatorni vaginitisi se ređe pojavljuju, i čine 5% do 10% slučajeva svih vaginitisa.

Vaginitis> Diagnosis and Treatment, Heather L. Paladine et Al., 2018.

2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge, Jackie Sherrard et Al., 20118.

Bakterijska

vaginoza

BV je disbioza vaginalne mikrobiote koja nastaje usled smanjenja zaštitnih laktobacila i povećanja broja patogenih mikroorganizama, što uzrokuje promenu pH vrednosti vaginalne sluznice.

​

• Kod žena bele rase, prevalenca je 5–15%

​

• Kod žena crne rase prevalenca je veća, i kreće se oko 45–55%

​

Najčešći izazivači: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Micoplasma hominis, Mobiluncus spp.

​

​

IUD često udružen sa vaginozom

2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge, Jackie Sherrard et Al., 20118.

Candida Albicans- An Overview

AMSEL

kriterijumi

U kliničkoj praksi, bakterijska vaginoza se dijagnostikuje prisustvom tri od četiri Amselova kriterijuma:

​

Amsel-ovi kriterijumi:

​

• Homogen sekret: beličast ili sivo-beličast, karakterističan izgled sekreta kao prosuto mleko, nema znakova akutne upale

​

• Vaginalna pH vrednost > 4.5

​

• Aminski test: pozitivan (sekret + 10% KOH = amini = miris pokvarene ribe)

​

• Pozitivan nalaz “Clue” ćelija koje su patognomonične za bakterijsku vaginozu

Citologija -Nugentovo skorovanje kao pomoć u dijagnostici

• Nugentova metoda skorovanja za dijagnozu vaginoze - na osnovu koncetracije Lactobacila sa senzitivnošću od 89% i specifičnošću od 83%

Normalna flora LB

Inermedijalna flora

Odsustvo LB vaginoza

Catlin BW. Gardnerella vaginalis: characteristics, clinical considerations, and controversies. Clin. Microbiol. Rev. 1992 Jul;5(3):213-37

BV formira patološki biofilm

• BV omogućava razgradnju zaštitnog laktobacilnog biofilma, atherencija patogena za zidove vagine i formiranje patološkog biofilma.

Osnovni i inicijalni deo patološkog biofilma čini Gardnerela

• Biopsija bakterijskog biofilma u 90% pokazuje BV od toga Gardnerela zauzima do 70%, a Atopobium vagine do 40%

​

​

Patološki biofilm olakšava infekciju drugim patogenima

• patološki biofilm omogućava lakšu atherenciju ostalih patogena (drugih bakterija i kandide) i njihovu rezistenciju na ispiranje normalnom vaginalnom sekrecijom
• omogućava 10x veću koncetraciju patogena nego što je ona prisutna u vaginalnom sekretu, omogućava veću rezistenciju patogena na medikamentozni tretman i imunološku reakciju domaćina (nedostupnost - imunoprezentirajućim ćelijama).
• Swidsinki A, Mendling W, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Dörffel Y, Scholze J, Lochs H, Verstraelen H. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with metronidazole. Am J Obstet Gynecol . 2008;198:97.e1-6

BV olakšava infekciju drugim patogenima koji izazivaju STD

• Dva puta povećava šansu od infekcije gonokokom i hlamidijom

​

• Šest puta povećava šansu za HIV infekciju i Herpes genitalis

​

• Često je udružena sa gljivičnim infekcijama

​

• Povećava rizik od perzistencije HPV - 36.23% citoloških briseva pozitivnih na HPV je pozitivno na vaginozu

​

• Pacijentkinje sa BV obavezno testirati na STD (HPV, Herpes, gonokok, hlamidiju)

​

​

​

Onkogeni uticaj BV

• Razaranje mukusa (vaginolizin, sijalonidaza) i epitelne barijere
• Oksidativni stres dejstvom nitroprodukata i metabolita anerobnog ciklusa
• Produkcija inflamatornih citokina koji blokiraju Th 1 imuni odgovor (IL-1β, IL-6 i IL-8 ) – negativan uticaj na eliminaciju HPV infekcije

​

​

Negativan uticaj BV na kvaliteet života – studija

• 69,8 % BV negativno utiče na seksualno zdravlje
• 67,7 % negativno utiče na fizičko zdravlje
• 74,6 % na mentalno zdravlje
• zabrinutost zbog dugotrajne upotrebe antibiotika ...
• BMC Womens Health. 2023; 23: 112. Impact of (recurrent) bacterial vaginosis on quality of life and the need for accessible alternative treatments Karen Chow, Darcy Wooten, Sindhuja Annepally, Leah Burke,  Rina Edi,

Da li BV treba lečiti?

• Tretirati samo pacijentkinje sa simptomoma i muškog partnera ako ima simptome
• Asimptomatske pacijentkinje pre histerektomije ili abortusa treba tretirati
• Lečenje asimptomatskih u trudnoći – nema podataka o korisnom terapijskom efektu
• U tretmanu se koristiti metronidazol i klindamicin (neutropenija , mučnina. Neuropatija, metalni ukus u ustima, intereakcija sa Farinom, razaranje lateksa kod lokalne primene)
• Recidivi od 50 – 75 %

​

Vaginalna kandidijaza

​

​

• Vaginalna sluznica je kolonizovana kandidom kod više od 60% zdravih žena u premenopauzi
• Procenjuje se da će 75% žena iskusiti najmanje jednu simptomatsku epizodu vaginalne kandidijaze tokom života
• Smatra se da će 6–9% žena doživeti hroničnu rekurentnu vulvovaginalnu kandidijazu (najmanje četiri epizode ​​godišnje)

​

Najčešći izazivač: Candida albicans, u 90%.

Kod RVK C. galbrata i C. Crusei.

​

2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge, Jackie Sherrard et Al., 20118.

Candida Albicans- An Overview

Zašto uslovno patogena Kandida postane patogena ?

• predpostavlja se da su promene faktora u vaginalnoj sredini domaćina uz pad imuniteta pokretač promene prelaza kandide kao dimorfnog agensa iz forme blastospore u formu hife od asimptomatske kolonizacije u simptomatski vaginitis .
• Nemogućnost fagocitoze hife DC
• Povećanje Ph > 7 , temperatura 37 , kolonizacija blastospora veća od 1 x 10 na 6 i prisustvo N – acetylglucosamina u serumu stimuliše formu hife
• Nemogućnost fagocitoze hife DC

​

• Fidel P.L., Jr. History and Update on Host Defense Against Vaginal Candidiasis. Am J Repro Immuno. (2007) 57:2-12.

Tip Candide

• najčešći uzročnik VVK u 85-90 % je C . albicans ali ovaj procenat se iz godine u godinu smanjuje u korist drugih vrsta Candide (Candida tropicalis , Candida glabrata , C particulary, C crusei ...)
• procenat ne- albicans kandidijaza se od 9,9% 1988 povećao na 17, 2 % 1995
• u nekim novijim radovima se navodi 24 % do 27 % ne – albicans infekcija ,
• ovi sojevi candide su 10 puta manje senzitivni na standardnu prvu terapijsku liniju lečenja miconazolom i clortrimazolom i predstavljaju jedan od mogućih razloga rezistence i rekurence candide

​

• Spinillo A, Capuzzo E, Gulminetti R, Marone P, Colonna L, Piazza G. Prevalence of and risk factors for fungal vaginitis caused by non-albicans species. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:138–41.)
• Fong IW, Bannatyne RM, Wong P. Lack of in vitro resistance of Candida albicans to ketoconazole, itraconazole and clotrimazole in women treated for recurrent vaginal candidiasis. Genitourin Med. 1993;69:44–6.)
• Prevalence & susceptibility to fluconazole of Candida speciescausing vulvovaginitis Srujana Mohanty, Immaculata Xess, Fahmi Hasan, Arti Kapil, Suneeta Mittal* & Jorge E. Tolosa**Indian J Med Res 126, September 2007, pp 216-219 Spinillo A, Capuzzo E, Gulminetti R, Marone P, Colonna L,
• Piazzi G. Prevalence of and risk factors for fungal vaginitiscaused by non-albicans species. Am J Obstet Gynecol 1997;

​

RVK – rekurentna vaginalna kandidijaza

• izmedju 15- 20 % pacijentkinja nakon lečenja dobije ponovo Candidu
• rekurenca VVK je pojava više od 4 epizoda ove infekcije za godinu dana
• u proseku se javlja u 5-8 %
• povezana je sa rezistencijom na antimikotike koja je relativno česta kod ne – albikans sojeva kandide

​

​

• Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059–66.
• Horowitz BJ, Giaquinta D, Ito S. Evolving pathogens in vulvovaginal candidiasis: implications for patient care. J Clin Pharmacol. 1992;32:248–55.

Klinički pregled i anamneza u dijagnostici VVI

• Samo 60% sa simptomima VVI ima i dokazani vulvovaginitis
• Svrab kao najčešći simptom kandidijaze nije visoko specifičan i ispravno detektuje kandidu u samo 38%
• Klinički pregled detektuje ispravno kandidu u 66%, diferencijalne greške sa vaginozom su 30%

​

​

Reed BD, Huck W, Zazove P. Differentiation of Gardnerella vaginalis, Candida albicans, and Trichomonas vaginalis infections of the vagina. J Fam Pract. 1989; 28:673-680. )

Galgiani IN. Susceptibility testing of fungi: current status of the standardized process. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:2517-2521.

Odds FC. Candida and Candidosis. Baltimore: University Park Press; 1979:104-110.

​

​

​

Klinička diferencijalna dijagnoza

Candida

Vaginoza

Beli grudvasti sekret – diferencijalna dijagnoza

Vaginoza

Candida

Vaginalna infekcija kao problem u citološkom i kolposkopskom skeniranju

Kolposkopija i problem diferencijalne dijagnoze

Cervicitis

Karcinom

Cervicitis

Karcinom

Atipija krvnih sudova teška diferencijalna dijagnoza

Cervicitis

MIK

AKS kod cervicitisa i AK

Cervicitis

AK

Problem adenokarcinoma

Cervicitis

AK

Erozije kod cervicitisa i Ca

Cervicitis-erozija

Carcinom - erozija

Kolposkopska slika akutnih infekcija ozbiljan diferencijalno dijagnostički problem

Nekrotizirajući cervicitis

Karcinom

Vaginalne infekcije povećavaju procenat nezadovoljavajućih PAP testova

Oprez !

​

Ćelijska atipija češća je kod BV - Le 9.6%,

nego kod BV bez prisustva Leukocita 5.7%

​

​

Inflammatory cells in liquid-based cytology smears classified as bacterial vaginosis. Eleutério J Junior^1,2, Eleutério RMN³, Martins LA , J Clin Diagn Res. 2017 Mar;11(3

Diferencijalna dijagnoza – folikurarni cervcitis – Invazivni Ca

• Inflamacija

​

​

​

• Invazivni Ca

Najčešći scenario vaginalnih infekcija

• Smanjena koncetracija LB , povećanje vaginalnog Ph , gubitak normalnog biofilma
• Disbioza , dominacija anaeroba , vaginolizini , athezija patogena i formiranje patološkog biofilma
• Patološki biofilm omogućava perzistenciju drugih patogenih mikroorganizama i gljivica sa formiranjem mešovite vaginalne infekcije

Najveći problemi

• Prevencija - kiselost ( LB nekada ne zadovoljava )
• Rezistencija na lekove
• Rekurenca
• Toksičnost dugog uzimanja lekova
• Mogućnost bezbednog empirijskog pristupa –(smanjiti simptome dok čekamo nalaz briseva )

​

​

Borna kiselina – vaginalne infekcije

• Neorganska kiselina koja se decenijama korisiti za lečenje vaginalnih infekcija
• Poznato njeno terapijsko dejistvo na sve sojeve kandide ali sa posebnim pozitivnim delovanjem na ne albikans sojeve ( koji su udruženi sa RVK ) – pre svega c. Galbratu
• Zato je borna kiselina prva linija u terapiji candide rezistentne na azole i ima široku primenu kod RVK
• Inhibira formiranje hifa i patološkog biofilma
• Moguće dugotrajno lečenje bez toksičnih efekata
• Kod pacijenata sa RBV za produženo lečenje ( 21 dan ) uz naknadno davanje metronidazola 2 x nedeljno preventivno nakon ciklusa
• Pozitivno dejistvo na rezistentne sojeve stafilokokusa aureusa

​

Podaci iz literature

​

1 .Clinicians’ use of Intravaginal Boric Acid Maintenance Therapy for Recurrent Vulvovaginal Candidiasis and Bacterial Vaginosis . Anna Powell, ,  Khalil G. Ghanem,  ,Linda Rogers : Sex Transm Dis. 2019 ; 46(12): 810–812.

2 . Boric Acid and Commercial Organoboron Products as Inhibitors of Drug-Resistant Candida albicans Bryan Larsen ¹, Marija Petrovic ², Francesco De Seta  Mycopathologia 2018 Apr;183(2):349-357.

3 .Effects of boric acid and potassium metaborate on cytokine levels and redox stress parameters in a wound model infected with methicillin-resistant Staphylococcus aureus Demet Celebi,¹ Ali Taghizadehghalehjoughi,² Mol Med Rep. 2022 Sep; 26(3): 294.

​

​

​

Borna kiselina – antiinflamatorno dejistvo

• Antiinflamatorno dejistvo povećanjem antiinflamatornih i smanajnjem inflamatornih citokina
• Imunomodulatornim dejistvo - pokretanje Th1 imunološkog odgovora
• Smanjuje slobodne radikale i oksidativni stres
• Pozitivno dejistvo u epitelizaciju

1. Effects of boric acid and potassium metaborate on cytokine levels and redox stress parameters in a wound model infected with methicillin-resistant Staphylococcus aureus ; Demet Celebi,¹ Ali Taghizadehghalehjoughi,² Mol Med Rep. 2022 Sep; 26(3): 294

2 .Effects of Boric Acid Gel on Vaginal Candida albicans Infections and the Local Immune System in Mice Xiaoyu Guo, ^{1 , ‡} Tingting Jing, ^{1 , ‡} Xiaojing Li,  ^{2 , * , †} Zhao Liu,  ^{3 , * , †} Yongxue Chen, ^{4 , §} Yiquan Li, ^{5 , §} Yanyan Xu, ³ and Hongqi Gao ² Front Immunol. 2022; 13: 950215.

​

Posle ablativnih procedura

Atrofija

Ulje čajevca

• Sadrži terpinen 4 oil
• Poznat antiseptični efakat – u Australiji ga koristili Aboridžani i Austarlijski vojnici
• Ima antibakterijsko , antigljivični i antiinfalamatorno dejistvo
• Medical journal of Australia iznosi celi spisak pozitivnog terapijskog delovanja : Stafilococ , Streptococ Eserihija . Clebsiela . Candida ...
• Vapor-Phase of Essential Oils as a Promising Solution to Prevent Candida Vaginal Biofilms Caused by Antifungal Resistant Strains Liliana Fernandes,^1,2 Bruna Gonçalves,^1,2 Raquel Costa,³ Healthcare (Basel). 2022 Sep; 10(9): 1649.
• Comparison of tea tree oil 5%, tea tree oil 10%, and nystatin inhibition zones against vaginal Candida isolates in pregnancy Evy Ervianti ¹, Damayanti ¹, Indah Purnamasari ¹, Linda Astari ¹, Budi Prasetyo ², Pepy D Endraswari ³, Budi Utomo ⁴J Infect Dev Ctrie 2023 Mar 31;17(3):353-358.

​

Gliceritinska kiselina

• Prirodni agonist glukokortikoidnih receptora – antiinflamatorno i imunomodulatorno dejistvo
• Inhibiše proizvode inflamatornih medijatora ( IL1 , TNF )
• Antioksidatvni efekat – povećava aktivnost antioksidativnih enzima , smanjenje slobodnih radikala
• Inhibiše aktivnosti: Gram-pozitivnih bakterija i Gram-negativnih bakterija (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa )
• Antivirusni efekat na replikaciju trnskripciju i oslobadjanje virusa

​

Subklinička i klinički manifestna HPV

Herpes genitalis

Mlečna kiselina

• Smanjuje ph vagine , stimuliše razmnožavanje LB - stvara nepovoljnu sredinu za razmožavanje bakterija i gljiva

Sprećava prodor HPV u bazalni sloj i perzistentnu HPV infekciju

D izomer MK - povećava integritet epitelne membrane (dezmozome).

​

Pokreće metplaziju i zatvara otvorena vrata za infekciju �

Ectopia pre i posle smanjenja Ph

Visok PH i perzistencija HPVinfekcije

• povećanje Ph iznad 5 povećava rizik od perzistentne HPV infekcije za 20 %

​

​

​

​

​

​

​

• A Clarke M., Rodriguez A.C., Gage J.C., Herrero R., Hildesheim A., Wacholder S., Burk R., Schiffman M. A large, population-based study of age-related associations between vaginal pH and human papillomavirus infection. BMC Infect. Dis. 2012;12:33. doi: 10.1186/1471-2334-12-33

HVALA NA PAŽNJI !

​

Nema stvari koja bi bila tako vredna proučavanja kao priroda .

Nikola Tesla

​

Lekar leči , priroda ozdravljuje .

Latinska poslavica