Comment je prends en charge les troubles ioniques aux Urgences

Benoît Buysschaert

Service de Néphrologie

31 mai 2023

Les troubles ioniques les plus « fréquents »

• Troubles de la natrémie : évaluation et prise en charge
• Hypernatrémie
• Hyponatrémie

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• Troubles de la kaliémie : évaluation et prise en charge
• Hyperkaliémie
• Hypokaliémie

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• Troubles de la calcémie : évaluation et prise en charge
• Hypercalcémie
• Hypocalcémie

Troubles de la natrémie

1. Hypernatrémie

• Le plus simple!

1. Hypernatrémie

Cas clinique

• Mme M., 82 ans, troubles cognitifs, en MRS
• Admise en salle d’urgence pour apathie et déshydratation
• Cliniquement sèche, +/- 55 kg, 85/40 mmHg de tension, tachycarde
• Résultats répondus à sa biologie :
• Hb 16,5 g/dl
• Urée 135 mg/dl ; créatinine 1,4 mg/dl (eGFR CKD-EPI 38 ml/min/1.73 m²)
• Na+ 166 mmol/l ; K+ 3,9 mmol/l ; Cl- 126 mmol/l

1. Hypernatrémie

• Affirmation(s) que vous estimez correcte(s) :
• La patiente présente une insuffisance rénale
• Son DFG est de 38 ml/min/1.73 m²
• La patiente est déshydratée
• La patiente est en hypernatrémie

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1. Hypernatrémie

• Affirmation(s) que vous estimez correcte(s) :
• La patiente présente une insuffisance rénale
• Son DFG est de 38 ml/min/1.73 m²
• La patiente est déshydratée
• La patiente est en hypernatrémie

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1. Hypernatrémie

• Selon vous, son hypernatrémie correspond à :
• Un excès de sel
• Un manque d’eau
• Un manque de sel et un manque d’eau (eau > sel)
• Un manque de sel et un manque d’eau (sel > eau)

1. Hypernatrémie

• Selon vous, son hypernatrémie correspond à :
• Un excès de sel
• Un manque d’eau
• Un manque de sel et un manque d’eau (eau > sel)
• Un manque de sel et un manque d’eau (sel > eau)

1. Hypernatrémie

• Le traitement va consister en
• Un apport en eau libre (perfusion de G5 ou eau via SNG) de 1 litre jusqu’au lendemain matin puis prise de sang de contrôle et on adapte
• Un apport en eau libre abondant avec contrôle rapproché de la natrémie pour ne pas excéder une réduction de > 8 mmol/24h
• Un apport en eau libre abondant associé à une perfusion sodée
• Un apport en eau libre abondant associé à une perfusion sodée et un traitement diurétique

1. Hypernatrémie

• Le traitement va consister en
• Un apport en eau libre (perfusion de G5 ou eau via SNG) de 1 litre jusqu’au lendemain matin puis prise de sang de contrôle et on adapte
• Un apport en eau libre abondant avec contrôle rapproché de la natrémie pour ne pas excéder une réduction de > 8 mmol/24h
• Un apport en eau libre abondant associé à une perfusion sodée
• Un apport en eau libre abondant associé à une perfusion sodée et un traitement diurétique

1. Hypernatrémie

• Le plus simple!
• = « Déshydratation » = manque d’eau libre
• Perte de liquide [eau] > [sodium] : pertes gastro-intestinales et urinaires principalement
• Associé à une problème d’accès à l’eau
• Patients âgés et enfants en bas âge
• USI

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1. Hypernatrémie

• Traitements :

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1. Hypernatrémie

• Traitements :
• En théorie : calcul du déficit en eau : Poids/2 x ([Na]/140 – 1)
• Administré sous forme de G5 ou eau libre par SNG

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+

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• Correction de l’hypovolémie!
• Liquide physiologique +/- potassium

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• Réduire la natrémie de maximum 10-12 mmol/l les premières 24h

2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?

2. Hyponatrémie

Cas clinique 1

• Monsieur P., 79 ans, HTA, diabète 2, antécédents vasculaires
• Admis pour « AEG » dans un contexte de diarrhées
• Cliniquement plutôt sec, 115/65mmHg de tension, FC 68 bpm
• Résultats répondus à sa biologie :
• Hb 12,8 g/dl
• Urée 135 mg/dl ; créatinine 1,7 mg/dl (eGFR : on ne regarde plus!)
• Na+ 124 mmol/l ; K+ 3,3 mmol/l ; Cl- 98 mmol/l

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2. Hyponatrémie

• De quelles informations supplémentaires je souhaiterais disposer (anamnèse, clinique ou prise de sang?)

2. Hyponatrémie

• De quelles informations supplémentaires je souhaiterais disposer (anamnèse, clinique ou biologie?)
• Traitements du patient
• Glycémie
• Acide urique
• Bicarbonate

2. Hyponatrémie

• Mon hypothèse diagnostique :
• Fausse hyponatrémie
• Potomanie
• Déshydratation
• SIADH

2. Hyponatrémie

• Mon hypothèse diagnostique :
• Fausse hyponatrémie
• Potomanie
• Déshydratation
• SIADH

2. Hyponatrémie

• Comment je vais confirmer que mon hypothèse est correcte ?
• Challenge thérapeutique par remplissage par liquide physiologique et contrôle biologique le lendemain matin
• Echographie cardiaque
• Réalisation d’une chimie urinaire sur échantillon

2. Hyponatrémie

• Comment je vais confirmer que mon hypothèse est correcte ?
• Challenge thérapeutique par remplissage par liquide physiologique et contrôle biologique le lendemain matin
• Echographie cardiaque
• Réalisation d’une chimie urinaire sur échantillon

2. Hyponatrémie

• Qu’est ce que je dois cocher sur ma demande d’analyse urinaire
• Bandelette
• Sédiment
• Culture
• Créatinine
• Urée
• Sodium
• Protéines
• Albumine
• Osmolalité

2. Hyponatrémie

• Qu’est ce que je vais cocher sur ma demande d’analyse urinaire pour confirmer mon diagnostic ?
• Bandelette
• Sédiment
• Culture
• Créatinine
• Urée
• Sodium
• Protéines
• Albumine
• Osmolalité

2. Hyponatrémie

• Traitement(s)
• Restriction hydrique
• Sodium hypertonique
• Hydratation abondante par liquide physiologique
• Hydratation prudente par liquide physiologique avec suivi rapproché de la natrémie et correction à un rythme maximal de 6 à 8 mEq/24h
• Arrêt de ses antihypertenseurs (notamment IEC/ARA2) et de sa metformine

2. Hyponatrémie

• Traitement(s)
• Restriction hydrique
• Sodium hypertonique
• Hydratation abondante par liquide physiologique
• Hydratation prudente par liquide physiologique avec suivi rapproché de la natrémie et correction à un rythme maximal de 6 à 8 mEq/24h
• Arrêt de ses antihypertenseurs (notamment IEC/ARA2) et de sa metformine

2. Hyponatrémie

Cas clinique 2

• Monsieur G., 56 ans
• Admis pour « AEG », nausées, confusion
• Cliniquement, RAS sauf confusion
• Traitements : Coversyl 5 mg, Pantomed 20 mg, Asaflow 80 mg, Xanax
• Résultats répondus à sa biologie :
• Hb 13,2 g/dl
• Urée 32 mg/dl ; créatinine 0,8 mg/dl ; acide urique 1,7 mg/dl
• Na+ 116 mmol/l ; K+ 4,6 mmol/l ; Cl- 81 mmol/l ; glycémie 112 mg/dl

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2. Hyponatrémie

• Mon hypothèse diagnostique :
• Fausse hyponatrémie
• Potomanie
• Déshydratation
• SIADH

2. Hyponatrémie

• Mon hypothèse diagnostique :
• Fausse hyponatrémie
• Potomanie
• Déshydratation
• SIADH

2. Hyponatrémie

• Chimie urinaire
• Créatinine 65 mg/dl
• Na+ 45 mmol/l
• Osmolalité 560 mOsm/kg

2. Hyponatrémie

• Traitement(s)
• Restriction hydrique
• Sodium hypertonique
• Hydratation abondante par liquide physiologique
• Suivi rapproché de la natrémie et correction à un rythme maximal de 6 à 8 mEq/24h

2. Hyponatrémie

• Traitement(s)
• Restriction hydrique
• Sodium hypertonique
• Hydratation abondante par liquide physiologique
• Suivi rapproché de la natrémie et correction à un rythme maximal de 6 à 8 mEq/24h

2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?
• 1. Exclure pseudo-hyponatrémie : calcul de l’osmolalité plasmatique

2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?
• 1. Exclure pseudo-hyponatrémie : calcul de l’osmolalité plasmatique
• 2. Evaluation clinique et biologique : déshydratation / euvolémie / hyperhydratation
• Diarrhées / vomissements ?
• Prise de diurétiques thiazides? (Co-… ; … +)
• Potomanie
• Antécédents ? (Insuffisance cardiaque / hépatique / rénale / …)
• Urée / Créatinine / Acide urique

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2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?
• 1. Exclure pseudo-hyponatrémie : calcul de l’osmolalité plasmatique
• 2. Evaluation clinique : déshydratation / euvolémie / hyperhydratation
• 3. Evaluer la réponse rénale

2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?
• 1. Exclure pseudo-hyponatrémie : calcul de l’osmolalité plasmatique
• 2. Evaluation clinique : déshydratation / euvolémie / hyperhydratation
• 3. Evaluer la réponse rénale
• Natriurèse
• Basse (< 10 mmol/l) 🡪 Hypovolémie
• Normale ou haute (>20 mmol/l) 🡪 Euvolémie (ou diurétiques ou nécrose tubulaire)

2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?
• 1. Exclure pseudo-hyponatrémie : calcul de l’osmolalité plasmatique
• 2. Evaluation clinique : déshydratation / euvolémie / hyperhydratation
• 3. Evaluer la réponse rénale
• Natriurèse
• Basse (< 10 mmol/l) 🡪 Hypovolémie
• Normale ou haute (>20 mmol/l) 🡪 Euvolémie (ou diurétiques ou nécrose tubulaire)
• Osmolalité urinaire
• Basse (< 100 mOsm/kg) 🡪 Adaptée
• Normale ou haute (> 200 mOsm/kg) 🡪 Inadaptée

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2. Hyponatrémie

• Le plus compliqué?
• Potomanie et SIADH = Intoxication à l’eau ≠ manque de sel!
• « Déshydratation » / Hypovolémie = manque de sel

2. Hyponatrémie

• Traitements :

2. Hyponatrémie

• Traitements :
• Corriger selon l’ancienneté de l’hyponatrémie
• Aigu (<48h) : Rapide
• Chronique (ou inconnu) : Pas trop rapide! Maximum 6-8 mEq/24h
• Si symptômes sévères : correction initiale rapide : 6 mEq/6h par NaCl hypertonique

2. Hyponatrémie

• Traitements :
• Stop diurétiques
• Corriger l’hypovolémie (remplissage)

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• Réduire l’apport de boissons (bières…)

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• Restriction hydrique
• Sirop d’urée
• Vaptans

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• Sérum hypertonique réservé aux patients symptomatiques

Déshydratation

Potomanie

SIADH

Troubles de la kaliémie

1. Hyperkaliémie

1. Hyperkaliémie

• Inhabituel chez les patients avec fonction rénale normale
• Exclure « pseudo-hyperkaliémie » : hémolyse?

🡪 Ponction au laboratoire, sans garrot, et sans « pomper »

• Acidose métabolique (🡪 Dosage bicarbonate ou pH!)
• Trauma
• Syndrome de lyse
• Insuffisance rénale aigue / chronique
• Médicaments
• IEC / ARA2
• Diurétiques d’épargne potassique (spironolactone, amiodarone, …)
• AINS

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1. Hyperkaliémie

• Traitements

1. Hyperkaliémie

• Traitements

• En aigu
• Gluconate de calcium si modification ECG (pas d’effet sur la kaliémie) : 1g en 2-3 minutes

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• Glucosé + insuline : 10 U dans 500 cc de G10 en 60 minutes
• Bicarbonate de sodium si acidose métabolique associée
• Diurétique de l’anse
• Kayexalate per os ou lavement
• Beta2mimétique en aérosol 15 à 20 mg en aérosol
• Dialyse
• En chronique
• (Régime pauvre en potassium)
• Adaptation des traitements hyperkaliémiants
• Diurétiques
• Correction de l’acidose métabolique éventuelle
• Chélateurs
• Kayexalate
• Veltassa
• Lokelma

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1. Hyperkaliémie

• Traitements

• En aigu
• Gluconate de calcium si modification ECG (pas d’effet sur la kaliémie) : 1g en 2-3 minutes

​

• Glucosé + insuline : 10 U dans 500 cc de G10 en 60 minutes
• Bicarbonate de sodium si acidose métabolique associée
• Diurétique de l’anse
• Kayexalate per os ou lavement
• Beta2mimétique en aérosol
• Dialyse
• En chronique
• (Régime pauvre en potassium)
• Adaptation des traitements hyperkaliémiants
• Diurétiques
• Correction de l’acidose métabolique éventuelle
• Chélateurs
• Kayexalate
• Veltassa
• Lokelma

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2. Hypokaliémie

2. Hypokaliémie

• Causes
• Pertes digestives
• Shift intra-cellulaire
• Pertes rénales

🡪 Comment identifier les pertes rénales ?

2. Hypokaliémie

• Causes
• Pertes digestives
• Shift intra-cellulaire
• Pertes rénales
• Comment identifier les pertes rénales ? En évaluant la kaliurèse
• Sur urines de 24 heures : > 30 mEq/j
• Sur échantillon : > 13 mEq/g

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+ Evaluer l’équilibre acide/base

+ Evaluer la magnésémie

2. Hypokaliémie

• Traitements
• Corriger l’hypomagnésémie si présente (per os >>> IV)
• Administrer du potassium
• Per os : Gluconate de potassium (Ultra-K
• 20 mEq/15 ml ; habituellement max 15 ml 4x/j
• IV : Chlorure de potassium
• Dans du physiologique (éviter G5 vu sécrétion d’insuline induite)
• Max 10 mEq/h sur voie périphérique
• Max 40 mEq sans contrôle biologique

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• En chronique
• Diurétique d’épargne potassisque

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• Attention à l’effet rebond!

2. Hypokaliémie

• Traitements
• Corriger l’hypomagnésémie si présente
• Administrer du potassium
• Per os : Gluconate de potassium (Ultra-K)
• 20 mEq/15 ml ; habituellement max 15 ml 4x/j
• IV : Chlorure de potassium
• Dans du physiologique (éviter G5 vu sécrétion d’insuline induite)
• Max 10 mEq/h sur voie périphérique
• Max 40 mEq sans contrôle biologique

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• En chronique
• Diurétique d’épargne potassique

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• Attention à l’effet rebond!

Troubles de la calcémie

Troubles de la calcémie

• Confirmer par dosage du calcium ionisé
• Formule de correction pour l’albumine/protéine : « fausse »!

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1. Hypercalcémie

1. Hypercalcémie

• Le dosage biologique à faire qui permet d’avancer dans le bilan ?

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1. Hypercalcémie

• Le dosage biologique à faire qui permet d’avancer dans le bilan ?

🡪 Parathormone (PTH)

1. Hypercalcémie

• Le dosage biologique à faire qui permet d’avancer dans le bilan ?

🡪 Parathormone (PTH)

• Valeur normale de la PTH en cas d’hypercalcémie ?

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1. Hypercalcémie

• Le dosage biologique à faire qui permet d’avancer dans le bilan ?

🡪 Parathormone (PTH)

• Valeur normale de la PTH en cas d’hypercalcémie ?

🡪 Basse (inhibée)

🡪 Une valeur normale de PTH en présence d’une hypercalcémie n’est pas normale !

1. Hypercalcémie

• Dosage de la PTH
• Abaissée : phénomène PTH-indépendant
• Haute ou normale : phénomène PTH dépendant

1. Hypercalcémie

• Hypercalcémie à PTH normale ou haute : Hyperparathyroïdie primaire/tertiaire
• Hypercalcémie à PTH abaissée
• Paranéoplasique
• Destruction osseuse : myélome ou métastases
• PTH-rp
• Granulomatose avec hyperactivation de la vitamine D
• Dosage 1,25 (OH)2 vitamine D
• Recherche sarcoïdose / tuberculose / lymphome
• Intoxication
• Vitamine D native ou activée
• Syndrome des buveurs de lait

1. Hypercalcémie

• Traitements

1. Hypercalcémie

• Traitements
• Hyperhydratation
• Pas de diurétique de l’anse! Sauf si surcharge
• Calcitonine salmine (4 UI/kg) – rupture en Belgique
• Bisphosphonate : Zaledronate (Aclasta®/Zometa®) ou Pamidronte (Aredia®)
• Traitement de la cause

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2. Hypocalcémie

2. Hypocalcémie

• Confirmer l’hypercalcémie par dosage du calcium ionisé
• Formule de correction pour l’albumine/protéine : fausse!

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2. Hypocalcémie

• Confirmer l’hypercalcémie par dosage du calcium ionisé
• Formule de correction pour l’albumine/protéine : fausse!

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• Hypocalcémie vraie
• Hypoparathyroïdie 🡪 Doser la PTH
• Insuffisance rénale 🡪 Doser la créatinine
• Hypomagnésémie 🡪 Doser le magnésium
• Pancréatite, sepsis
• Iatrogène

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2. Hypocalcémie

• Traitements

2. Hypocalcémie

• Traitements
• Calcium
• Per Os
• IV
• Vitamine D « native »
• Magnésium si carence
• Vitamine D active ou 1-Alpha

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Autres

• Chlore
• Phosphore
• Magnésium

MESSAGES A RETENIR

• Anamnèse médicamenteuse rigoureuse (diurétiques)
• Compléter l’ionogramme sanguin
• Bicarbonate / pH (principalement pour les dyskaliémies)
• Magnésium (principalement pour les hypokaliémies et les hypocalcémies)
• Doser une chimie urinaire
• Créatinine : TOUJOURS, sinon interprétation aléatoire
• Sodium pour les troubles de la natrémie et l’insuffisance rénale
• Osmolalité pour les hyponatrémies
• Potassium pour les troubles de la kaliémie
• Chlore pour les hypokaliémies et les acidoses

Merci!

Question ?

Phosphore

• Hypo :
• Symptômes habituellement si < 0,3 mmol/l
• Distinguer diabète phosphaté vs pertes extra-rénales
• Syndrome de renutrition
• Diarrhées chroniques / Chélation intestinale
• Hyper :
• IR
• Crush syndrome
• Syndrome de lyse
• Symptômes surtout liés à l’hypocalcémie

Magnésium

• Hypo :
• Distinguer perte rénale / extra-rénales
• Substituer per os si a/peu symptomatique ; IV si sévère et symptomatique
• Associé à hypokaliémie et hypocalcémie, réfractaires si pas de correction du magnésium
• Hyper :
• Rare et symptomatique > 2 mmol/l
• R/ Stop Mg, remplissage et diurétique de l’anse

Chlore

• Hypo :
• Hyponatrémie
• Alcalose métabolique
• Hyper :
• Hypernatrémie
• Acidose métabolique