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PACIENTE GERIATRICO

EN UCI

Dr. Diego Alejandro Arias D.

Jefe del Servicio de Geriatría - Hospital de San José

Coordinador del programa de Geriatría FUCS

Ma. Camila Durán B.

Residente de Segundo año

Geriatría - FUCS

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Contenido

Generalidades de la fisiología del envejecimiento

2. Generalidades de la valoración geriátrica integral

3. Trayectorias de funcionalidad en paciente Adulto mayor

4. Epidemiología Adulto mayor en UCI

5. Elementos para la toma de decisiones

6. Conclusiones

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“... así la edad se convierte en una oportunidad, no menos valiosa que la juventud, aunque con otro traje, que permite ver un cielo lleno de estrellas, invisibles a la luz del día”

Morituri Salutamus, by Henry W. Longfellow, 1874

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El envejecimiento es un proceso fisiológico, universal, individual y heterogéneo

“Atributo fundamental e integral que permite a las personas mayores conseguir las cosas que creen importantes.” OPS, OMS sobre el Envejecimiento saludable

98 millones 2060

25% de población mundial

Generalidades del envejecimiento

Tratado de medicina geriatríca - Pedro Abizanda Soler Leocadio Rodríguez Mañas (2da edición). ELSEVIER. (2020)

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Enfermedad aguda

Fragilidad y estatus funcional

Multimorbilidad y síndromes geriátricos

Polifarmacia

Malnutrición

↑ riesgo de

daño

pulmonar

↓ reserva

cardiaca

Inmuno

senescencia

↓ masa

muscular

↓

metabolismo

Daño

cognitivo

Teorías del envejecimiento

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

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Sistema Nervioso Central

Sistema Cardiovascular

Sistema Renal

Sistema Respiratorio

Sistema Inmune

Sistema Músculoesquelético

Disminución del volumen de materia blanca, de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y de la función endotelial conducen a un mayor riesgo de sufrir lesiones en el sistema nervioso central y delirium.

El aumento del tono simpático en reposo y la disminución de la relajación vascular y miocárdica dan lugar a una dependencia de la precarga y una mayor sensibilidad a los cambios de volumen.

La disminución de los glomérulos funcionales y del flujo sanguíneo renal, resulta en una disminución de la capacidad para mantener la homeostasis del sodio y el volumen.

Mayor riesgo de aspiración, infecciones respiratorias e insuficiencia respiratoria aguda debido a la disminución de la depuración mucociliar y de los reflejos de tos y deglución.

Disminución de la función dependiente de la edad con mayor riesgo de respuesta desregulada a la infección sistémica.

Mayor riesgo de desnutrición preexistente y sarcopenia, anemia y deterioro funcional asociados.

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

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Sistema nervioso central

Pérdida de vol.

Disminución flujo sanguíneo cerebral

Microsangrados - fragilidad

AVD y deterioro cognitivo

Delirium factor de riesgo independiente

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

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Cambios en sensibilidad (quimiorreceptores & baroreceptores)

Incremento de la permeabilidad BHE

Cambios sensibilidad del receptor

Mangoni, A. A., & Jackson, S. H. (2004). Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. British journal of clinical pharmacology, 57(1), 6–14.

Sistema nervioso central

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

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Sistema cardiovascular

Enlentecimiento de la conducción AV y ritmo nodo

Calcificación valvular

Rigidez arteriovenosa

Rigidez pared VI y disminución capacidad de relejación

Hipertrofia cardiomiocitos

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

CVS: disbalance en SN auton´mico, menor respuesta parasimpáica y aumento del tono sympático en reposo. El ritmo intrínseco del no y la conducción AV se enlenteccen, lleva a baja FC. Hay calcificación valvular aumento de la rigidex ventricular y arterial. Esto lleva a un aumento de la dependencia cardiaa en a precarga. Hay rigidez arterial y venoso más a nivel periférico y coronario. Los AM son más vulnerables a los cambios intravasculares de volumen.
Hay aumento en la rigidez de la pared del VI y disminución en la capacidad de relajación por aumento de tejido conectivio en miocardio VI, hipertrofia de miocitos, cambios en canales de calcio en el retículo sarcoplásmico, lleva a disminucipon del compliance VI. Hay menor reserva cardiovascular por lo que son más sensibles a los cambios de volumen, con hipovolemia mejor gasto cardiaco, pero controversialmente con hiperolemia (en contexto de menor compliance cardiaco) hay aumento del estiramiento del AI y edema pulmonar. La disritmia más común en paro geriátrico es la FV y AESP

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Envejecimiento pulmonar

Sistema mucociliar

Tejido conectivo parénquima

# alvéolos (A-a)

VEF y CV

↑ VMI x 10

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

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Envejecimiento renal

TFG 0.75 ml/min/año

↓Masa renal

↓ No. glomérulos

↓Flujo sanguíneo

Depleción de volúmen

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

RENAL: Disminución de la masa renal por pérdida de la corteza renal, disminución en el numero de glomérulos con aumento del tamaño de los restantes, disminución el 10% del flujo sanguíneo renal por década de vida , disminución TFG (la mayoría de fórmulas no están hechas para paciente geriátrico),hay problemas para concentrar la orina y riesgo de depleción de volumen dado que los cambios fisiológicos del envejecimiento llevan a dificultad para mantener equilibrio del sodio. Ls adultos mayores estpan en riesgo de LRA dada la disminución del flujo renal efectivo que lleva a suceptiilidad a episodios de hipotensión o disminución del GC. Dada la sarcopenia de los pacientes la creatinina no es un valor confiable. Llamativamente la TRR no demostró aumento de mortalidad comparado con adultos jóvenes El glomérulo tiene cambios fisiológicos asociados a la edad. Existe una glomeruloesclerosis focal y global asociada a la edad. Hay un aumento del orcentaje de glomérulos esclerosados, lo que lleva a una disminucipn de los glomérulos funcionales, estos cambios glomerulares se acompañan de atrofia tubular, fibrosis intersticial y arterioesclerosis. Estos cambios fisiológicos están asocaidos a una disminución de la tfg que ocurre aproximadamente de 0.75 ml/min/año

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Inmunosenescencia e Inflammaging

La senescencia del sistema inmunitario tiene un fenotipo secretor asociado, que involucra un espectro de citocinas proinflamatorias secretadas por células senescentes.

Cambios en el microbioma.

Estado proinflamatorio crónico de bajo grado

Las células senescentes expresan el PDL1 lo que las hace resistentes a la eliminación por LT, por lo que se acumulan con el envejecimiento y contribuyen al inflammaging

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

Inmunosenescencia, aumento en la liberación de citoquinas proinflamtorias inflammaging disminución en la capacidad de estimular la respuesta inmune a antigenos esto resulta en la hiperestimulación crónica del stma inmune y una respuesta disregulada a infecciones. Cambios en el microbioma aumento en vacterias proinflamatorias Muchos estudios han demostrado que la inflamación aumenta con la edad, y la mayoría de las características fenotípicas observadas en el proceso de envejecimiento son el resultado de un estado proinflamatorio crónico de bajo grado llamado "inflammaging" , que se caracteriza por una mayor producción de citoquinas proinflamatorias, fase aguda proteínas, especies reactivas de oxígeno (ROS) y autoanticuerpos

Este estado se caracteriza por la presencia de niveles elevados de mediadores de la inflamación como la proteína C reactiva (PCR), las interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en valores medios y de forma mantenida
También se caracteriza por una menor respuesta antiinflamatoria que la inflamación aguda, por tener un origen multifactorial Infiltración grasa
Estrés oxidativo Senescencia celular Disfunción mitocondrial Cambios hormonales Factores nutricionales y de la microbiota intestinal, Infecciones crónicas Enfermedad crónica y el ambiente

GENERA: modificaciones epigenéticas, inmunosenescencia, glicación, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, disfunción de células madre y acortamiento de telómeros

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- Inversión ratio CD4/CD8

- Aumento en CD8 (cel efectoras y memoria CD28)

- Aumento de IL-6

- Reducción de linfocitos B

Inmunosenescencia e Inflammaging

Lian, J., Yue, Y., Yu, W., & Zhang, Y. (2020). Immunosenescence: a key player in cancer development. Journal of Hematology & Oncology, 13(1). https://doi.org/10.1186/s13045-020-00986-z

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“Fenotipo de riesgo

inmunológico”

Existen pocos estudios que hayan descrito los cambios observados en la función de las células T en ancianos. Se sabe que en la población anciana hay alteraciones en las vías de señalización en las células T CD4+, y éstas están ligadas a menor respuesta a infecciones y una menor protección tras la aplicación de vacunas. La expresión del receptor de células T (RCT) no está disminuido en estas células, pero los mecanismos de señalización y respuesta (como la fosforilación de la cinasa regulada por señal extracelular dependiente del RCT [ERK]) están disminuidos, lo que afecta la respuesta de las células T CD4+.17 Las células T CD4+ vírgenes tienen cambios intrínsecos, destacando un patrón de secreción de citocinas alterado. La colaboración (capacidad de activación) con las células B para la producción de anticuerpos también se encuentra disminuida.

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Hiperplasia/hipertrofia adipocitos

Infiltración grasa del músculo

Insulinorresistencia: Disfunción mitocondrial, baja asimilación ácidos grasos, ROS

Alteración recambio protéico: ↑catabolismo, ↓ síntesis, ↑ miostatina

Envejecimiento muscular

Brunker LB, Boncyk CS, Rengel KF, Hughes CG. Elderly Patients and Management in Intensive Care Units (ICU): Clinical Challenges. Clin Interv Aging. 2023;18:93-112�https://doi.org/10.2147/CIA.S365968

Musculo esquélitico ´sarcopenia disminución de la calidad, cantidad y función . Alteraciones funcionales y estructurales en músculo y nervios durante Uci llevan a término de debilidad adquirida en UCI
Degeneración axonal cambios en microvasculatura en contexgto de sepsis, canalopatías que favorecen la neuropatía, Muscular atrofia por aumento en catabolismo y disminución en síntesis, la pérdida de la masa muscular se favorece por la inflamación, inmovilización, ´rspuesta estresora endocrina, déficit nutricional y compromiso microcirucilatorio. Mediadores proinflamatorios como el TNF alfa, la IL1, IL6 GDF-15, la disfunción en los canales de sodio y la alteración del calcio intracelular se relacionan con pérdida de masa calidad muscular

Sx post cuidados intensivos Caracterizado por deterioro del estado de salud físico, cognitivo y/o psicológico, que puede presentarse por primera vez o que empeora luego de la estancia en las unidades de cuidados intensivos y cuyos síntomas perduran mas allá del egreso hospitalario aún hasta 5 años posterior al alta

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Envejecimiento muscular

Baja fuerza muscular Baja cantidad o calidad muscular Bajo rendimiento físico
La sarcopenia probable se identifica mediante el Criterio 1
El diagnóstico se confirma mediante documentación adicional del Criterio 2
Si se cumplen todos los criterios 1, 2 y 3; la sarcopenia se considera grave

Sarcopenia

Alfonso J Cruz – Jentoft, et al. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2, Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis, Age and Ageing, Volume 48, Issue 1, January 2019, Pages 16-31,https://doi.org/10.1093/ageing/afy169

Musculo esquélitico ´sarcopenia disminución de la calidad, cantidad y función . Alteraciones funcionales y estructurales en músculo y nervios durante Uci llevan a término de debilidad adquirida en UCI
Degeneración axonal cambios en microvasculatura en contexgto de sepsis, canalopatías que favorecen la neuropatía, Muscular atrofia por aumento en catabolismo y disminución en síntesis, la pérdida de la masa muscular se favorece por la inflamación, inmovilización, ´rspuesta estresora endocrina, déficit nutricional y compromiso microcirucilatorio. Mediadores proinflamatorios como el TNF alfa, la IL1, IL6 GDF-15, la disfunción en los canales de sodio y la alteración del calcio intracelular se relacionan con pérdida de masa calidad muscular

Sx post cuidados intensivos Caracterizado por deterioro del estado de salud físico, cognitivo y/o psicológico, que puede presentarse por primera vez o que empeora luego de la estancia en las unidades de cuidados intensivos y cuyos síntomas perduran mas allá del egreso hospitalario aún hasta 5 años posterior al alta

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Generalidades del envejecimiento

Mente

Movilidad

Medicamentos

Multicomplejidad

“Matters most” ¿Qué importa más?

5M´s

Flaatten, H., Beil, M., & Guidet, B. (2021). Elderly patients in the intensive care unit. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 42(01), 010–019. https://doi.org/10.1055/s-0040-1710571

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Toma de decisiones en geriatría

VGI

Proceso de evaluación basado en la evidencia, sistemático, dinámico y multidimensional de la salud del anciano.

Identificar problemas, diseñar intervenciones individualizadas y hacer seguimiento en el tiempo con el fin de reducir el deterioro funcional.

Tratado de medicina geriatríca - Pedro Abizanda Soler Leocadio Rodríguez Mañas (2da edición). ELSEVIER. (2020)

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Clínica

Funcional

Mental

Social

Tratado de medicina geriatríca - Pedro Abizanda Soler Leocadio Rodríguez Mañas (2da edición). ELSEVIER. (2020)

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Esfera clínica

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

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Esfera Funcional

ABVD

AAVD

AIVD

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

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Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

23 of 69

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

24 of 69

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

25 of 69

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

26 of 69

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

27 of 69

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

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Esfera mental

Chavarro, D. A., et al. (2020). Escalas de uso frecuente en geriatría. Recuperado de: http://hdl.handle.net/10554/53402.

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Miranda, F., Arevalo-Rodriguez, I., Díaz, G., Gonzalez, F., Plana, M. N., Zamora, J., Quinn, T. J., & Seron, P. (2018). Confusion Assessment Method for the intensive care unit (CAM-ICU) for the diagnosis of delirium in adults in critical care settings. The Cochrane Library. https://doi.org/10.1002/14651858.cd013126

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Capacidad funcional

Organización Mundial de la Salud. (‎2015)‎. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Organización Mundial de la Salud. https://iris.who.int/handle/10665/186466

Trayectorias de funcionalidad

Capacidad intrínseca

Entorno

Combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona

Macro y microentornos

comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella.

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Organización Mundial de la Salud. (‎2015)‎. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Organización Mundial de la Salud. https://iris.who.int/handle/10665/186466

Trayectorias

de funcionalidad

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Síndromes geriátricos

Multimorbilidad

Polifarmacia

Malnutrición

Fragilidad

Inmovilidad

Delirium

Tratado de medicina geriatríca - Pedro Abizanda Soler Leocadio Rodríguez Mañas (2da edición). ELSEVIER. (2020)

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Los síndromes geriátricos son, pues, condiciones de salud no específicas, de origen multifactorial, relacionadas con la disminución de reserva funcional, y que se asocian con eventos graves de salud. Los síndromes geriátricos tradicionales son el deterioro cognitivo, los trastornos afectivos, el delírium, la privación sensorial, las caídas, el deterioro funcional, las úlceras por presión, las incontinencias y la malnutrición.
De el surge la definición de los gigantes de la geriatría: 4ies: inestabilidad, inmovilidad, deterior intelectual e incontinencia.

, como condiciones de salud multifactoriales que ocurren cuando el efecto acumulado de deterioro de múltiples sistemas empuja a la persona vulnerable hacia dificultades situacionales. Delian el concento de interacción de fx de riesgo y entorno contrapuesto a linealidad causa efecto tradicional.

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Pobres resultados en salud

Hospitalización

Discapacidad

Empeoramiento de la movilidad

↑ Costos

Mortalidad

Tratado de medicina geriatríca - Pedro Abizanda Soler Leocadio Rodríguez Mañas (2da edición). ELSEVIER. (2020)

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El adulto mayor en cuidado crítico

Los adultos mayores representan el 50% de los ingresos a UCI.

Como consecuencia del envejecimiento :

Duplicación del numero de octagenarios y nonagenarios que necesitan UCI.
2 mil millones de ancianos, incluidos 400 millones de 80 años o más.
Actualmente 15% ocupación UCI es población mayor de 80 años.

Estudios estiman que solo el 30 – 50% de los pacientes adultos mayores con necesidad definitiva de ingreso a UCI, fueron realmente admitivdos a la UCI.

Flaatten H, Beil M, Guidet B. Elderly Patients in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2021 Feb;42(1):10-19. doi: 10.1055/s-0040-1710571. Epub 2020 Aug 9. PMID: 32772353.

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¿Cómo estamos haciendo el triage?

La evidencia robusta para tomar esta clase de decisiones es poca.
El 66% de los intensivistas en Europa considera necesaria la participación de un geriatra en la toma de decisiones.

Flaatten H, Beil M, Guidet B. Elderly Patients in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2021 Feb;42(1):10-19. doi: 10.1055/s-0040-1710571. Epub 2020 Aug 9. PMID: 32772353.

La decisión sobre aceptar o no a un adulto mayor en la unidad de cuidado intensivo termina siendo un juicio subjetivo del clínico.

El problema sigue

siendo “¿Cómo predecir?”

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Elementos para la toma de decisiones

Flaatten H, Beil M, Guidet B. Elderly Patients in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2021 Feb;42(1):10-19. doi: 10.1055/s-0040-1710571. Epub 2020 Aug 9. PMID: 32772353.

Enfermedad actual

Largo plazo

Situación basal

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La enfermedad actual

Severidad y pronóstico del cuadro clínico

Pronóstico de las intervenciones a realizar

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Herramientas

pronósticas

La escalas de severidad comunes incluyen la edad como un factor de mal pronóstico.

Los puntajes de severidad tienen pobre discriminación en pacientes ancianos por que no consideran ninguna evaluación geriátrica.

Los adultos mayores robustos tiene un comportamiento similar a los adultos maduros en términos de mortalidad.

Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep

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202 pacientes

Edad media 79 años

Los 4 modelos predicen mortalidad en adultos mayores en la unidad de cuidado intensivo.

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Ventilación mecánica Invasiva

La ventilación mecánica en aumenta la probabilidad de requerir traqueostomía.

> mortalidad a 3 meses y a un año.

Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep

Mortalidad en el grupo entre 85 y 89 años fue 67%, 75% por encima de los 90 años.

No se tomó en cuenta variables geriátricas

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Ventilación mecánica no Invasiva

En mayores de 85 años

Mortalidad, 9,7%.
Mortalidad en pacientes que pasaron de VMNI a VMI, 12%.

Supervivencia global y funcional satisfactorio a los 6 meses.

Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep

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Soporte

hemodinámico

Escasez de estudios descriptivos o ensayos clínicos aleatorizados.
Reportes de mortalidad variable.
Asociada con el número y la dosis de los medicamentos.

7,5% 1 soporte a dosis moderada
80% 3 soportes a dosis altas.

Pacientes robustos tienen desenlaces similares a los jóvenes.

Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep

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Terapia de reemplazo renal

La incidencia de LRA en UCI es 20 – 50%, varia según la causa:

Mayor en sepsis.
Menor en pacientes quirúrgicos electivos.

Efecto negativo en la funcionalidad:

78,8% máxima prevalencia de fragilidad.
30% pacientes independientes, tienen necesidad de cuidador a los 6 meses.

Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep

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Situación basal

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Esfera Funcional

Esfera clínica

Esfera social

Esfera Mental

Valoración geriátrica integral

Disfagia

Diagnósticos clínicos

Malnutrición

Polifarmacia

Multimorbilidad

Delirium

Trastorno neurocognitivo

Dependencia funcional

Caídas

Fragilidad y sarcopenia

Trastornos del afecto

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Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo moderado aumenta más de 2 veces el riesgo de institucionalización y discapacidad post UCI

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Sarcopenia

Es predictor de desenlaces adversos en muchos contextos

Meta-analisis de 14 estudios

3900 pacientes

Prevalencia de sarcopenia 41%

Factor de riesgo independiente de la edad, la causa de ingreso a la UCI o la región.

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Estado nutricional

963 pacientes.
Tamizaje nutricional por NRS2002
Riesgo de malnutrición: 71,2%
La prevalencia aumentó progresivamente con la edad

Desenlaces asociados con riesgo de malnutrición
Desenlaces	OR
Infecciones	4.37, 95% CI: 2.61–7.31
Falla multiorgánica	4.10, 95% CI: 2.45–6.87
Complicaciones	6.73, 95% CI: 4.26–10.62
Mortalidad	2.68, 95% CI: 1.72–4.18
LEH > 14 días	5.18, 95% CI: 2.43–11.06

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Pero…¿Y la fragilidad?

La aplicación de los criterios diagnósticos resulta poco practica en estos ámbitos.
La evidencia en el paciente críticamente enfermo es poca.

Flaatten H, Beil M, Guidet B. Elderly Patients in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2021 Feb;42(1):10-19. doi: 10.1055/s-0040-1710571. Epub 2020 Aug 9. PMID: 32772353.

“Estado de disminución de la reserva fisiológica que aumenta la vulnerabilidad ante estresores externos”

No hay un consenso sobre que instrumento usar en cuidado intensivo o urgencias.

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Modelos clínicos

Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep

Fenotipo físico

Agotamiento
Pérdida de peso
Velocidad de marcha
Fuerza presión
Actividad física

Déficit

Acumulado

Comorbilidad
Síntomas
discapacidad
Anormalidad Laboratorio

Multi-

Dimensional

Deterioro psicológico
Deterioro físico
Deterioro Cognitivo
Soporte social
Anomalía biológica

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Clinical

Frailty Scale

Creada por Rockwood y colaboradores.
Alta correlación con el índice de Fragilidad (déficit acumulado)
Factor predictor de desenlaces adversos en varios escenarios clínicos

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12 estudios

23989 pacientes

Objetivo: evaluar la capacidad del CFS para predecir mortalidad en adultos mayores en cuidado crítico.

Bruno et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:37 https://doi.org/10.1186/s13613-023-01132-x

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Clinical Frailty Scale

1

Muy en forma

2

En forma

3

En buen estado

4

Vulnerable

5

Fragilidad leve

7

Fragilidad grave

8

Fragilidad muy grave

9

Enfermo

Terminal

6

Fragilidad Moderada

HR 1.16 (0.94–1.43) 0.15898

CFS 6 → HR 1.56 (1.32–1.84) < 0.001
CFS 7-9 → HR 1.78 (1.49–2.12) < 0.001

HR 1.28 (1.06–1.55) 0.00995

Bruno et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:37 https://doi.org/10.1186/s13613-023-01132-x

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El anciano robusto vs el anciano frágil

2017
10 estudios de cohortes
3030 pacientes
Sin diferencias en EH, VM o vasopresores

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Más allá de la mortalidad

La calidad de vida se evaluó al año en 2 trabajos encontrando peor calidad de vida al año del egreso:

Función física (2)
Función mental (1)

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Sobre fragilidad y otros síndromes geriátricos

3920 pacientes

Entre mayo de 2018- mayo 2019

240 UCI

Edad media: 84 años

SOFA promedio: 6 puntos

La dependencia funcional, el deterioro cognitivo, la multimorbilidad y la polifarmacia también predicen mortalidad.

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En el análisis multivariado el modelo que incluyó todos los síndrome geriátricos no tuvo mejor rendimiento que la fragilidad por sí misma. (HR 1,1 (IC 1-05 – 1,15) vs 1,12 (IC 1,09 – 1,15)*

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Deterioro funcional

Dependencia para actividades básicas medida por el índice de Katz

La dependencia severa (0-4) demostró menor supervivencia a 30 días.

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Pronóstico

a largo plazo

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Más del 50% de los pacientes que sobreviven a la UCI tiene algún grado de deterioro funcional.

El 25% de los pacientes independientes tienen dependencia severa o fallecen al egreso
40% de los pacientes con dependencia leve van a tener dependencia severa.

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Toma de decisiones

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¿Cómo tomar las decisiones clínicas?

- Comorbilidades compensadas

- Sin deterioro cognitivo

- Independiente para ABVD

- CFS 1-3

- Estado nutricional normal

- Comorbilidades compensadas

- Dependencia leve ABVD

- CFS 4-5

- Deterioro cognitivo leve o demencia leve

- Riesgo nutricional o DNT leve

- Comorbilidades descompensadas

- Dependencia moderada para ABVD

- CFS 6

- Demencia moderada

- DNT severa

- Dependencia severa o total

- Demencia severa

CFS 7-9

Robusto

Frágil

Dependiente

Expectativa de vida reducida

Manejo pleno

Ensayo de tratamiento limitado en el tiempo

Manejo médico

Manejo de fin de vida

Adaprado de: Chavarro-Carvajal D, Vanegas-Sanabria L, Caicedo S, Gómez R, Pardo A, Cano-Gutiérrez C. Propuesta de evaluación del anciano con COVID-19 (caso confirmado o sospechoso) basada en la valoración geriátrica integral. Revista ACGG. 2020; 34 (1):45-58.

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El concepto de las pruebas de tratamiento

Una estrategia válida son las pruebas de tratamiento limitadas en el tiempo e implican:

Comunicación fluida
Establecer objetivos claros

¿Cuánto tiempo?

No hay evidencia clínica de peso.

Mittel A, Hua M. Supporting the Geriatric Critical Care Patient: Decision Making, Understanding Outcomes, and the Role of Palliative Care. Anesthesiol Clin. 2019 Sep;37(3):537-546. doi: 10.1016/j.anclin.2019.04.011. Epub 2019 Jun 5. PMID: 31337483; PMCID: PMC6719536.

Solo el 30-50% de los adultos mayores con indicación de UCI son admitidos.

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Mensajes para llevar a casa

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La toma de decisiones respecto al ingreso a UCI de un paciente adulto mayor es un reto para el clínico y está determinado por múltiples variables que impactan en el pronóstico.

El establecimiento y orientación de los objetivos terapéuticos debería ser el resultado del manejo interdisciplinar.

No hay una única herramienta objetiva que podamos usar como guía en la toma de decisiones en este contexto.

La valoración geriátrica integral predice los posibles desenlaces que podrían tener los pacientes en la UCI y otros contextos

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La probabilidad de discapacidad y deterioro de la calidad de vida futuros son elementos que pueden influir en la toma de decisiones en el adulto mayor crítico.

La mortalidad no es el único desenlace a evaluar al momento de la toma de decisiones en el adulto mayor en estado crítico; la discapacidad post UCI y el pronóstico funcional deberían ser igualmente considerados.

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Muchas gracias