Комбинированное лечение вторичной неоваскулярной глаукомы, осложненной гемофтальмом �(клинический случай)

Байтокова Т.М., Усанова Г.Ю., Колесник А.И.,Узунян Д.Г.

​

Пациент К. 54 года

Жалобы: резкое снижение остроты зрения на левом глазу в течение недели, нарастающий болевой синдром

Анамнез: Сахарный диабет 15 лет (инсулинопотребный).

Ранее 1 месяц назад по м\ж: OS Хирургическое лечение гемофтальма + Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.

По данным выписного эпикриза после хирургического лечения на момент выписки:

Vis OS = 0,6 н/к

ВГД по Маклакову: 23мм.рт.ст (на максимальном гипотензивном режиме)

​

Визометрия: правильная светопроекция

ВГД по Маклакову: 38 мм рт ст (максимальный гипотензивный режим)

ЭФИ: ПЭЧ = 128 мкА; ЭЛ= 23 ГЦ

Биомикроскопия :

Незначительный отек роговицы, передняя камера глубокая, рубеоз радужки, ИОЛ в правильном положении, стабильна, авитрия, гемофтальм, глазного дно не офтальмоскопируется

Гониоскопия: за флером визуализируются плотные иридокорнеальные сращения, в местах где угол открыт- рубеоз

УЗ-сканирование и УБМ: в УПК ткань гиперэхогенной плостности, местами плотный иридокорнеальный контакт, на остальном протяжении угол открыт, с участками повышенной эхогенной плотности у корня радужки, что косвенно указывает на наличие новообразованных сосудов, в витреальной полости мелкоточечная взвмакулярного отека.есь (акустическая картина гемофтальма), оболочки прилежат, акустическая картина

Стратегия лечения

1. Транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме (мЦФК)

Нормализация ВГД на гипотензивной терапии

«Cyclo G6 Glaucoma Laser System» (IRIDEX, США). 

Длина волны 810 нм, экспозиция 80 с, в нижней и верхней полусфере глазного яблока вдоль лимба (энергия воздействия 2500 мДж, рабочий цикл 31,3%, длительность импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс).

ДИАГНОЗ: Вторичная некомпенсированная глаукома.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Гемофтальм.

Макулярный отек. Артифакия. Авитрия.

2. Интравитреальное введение анти-VEGF

Регресс новообразованных сосудов

На 3 месяц наблюдения декомпенсация ВГД на максимальном гипотензивном режиме

УБМ: полный иридокорнеальный контакт с участками гиперэхогенной плотности в области контакта (фибропластическое закрытие угла), ИОЛ в правильном положении, стабильна

3. Имплантация клапана Ахмеда в заднюю камеру

Тело клапана располагается

в ретробульбарном пространстве.

Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, гемморагических осложнений не наблюдалось, дистальная трубка клапана визуализируется перед ИОЛ, свободна

4. Хирургическое лечение гемофтальма

Результаты

1 месяц наблюдения:

​

Визометрия: 0,3 н/к

ВГД по Маклакову: 16 мм рт ст (без гипотензивных средств)

Биомикроскопия :

Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, радужка субатрофичная, ноовобразованные сосуды не визуализируются, трубка клапана Ахмеда визуализируется при мидриазе в задней камере перед ИОЛ,

ИОЛ в правильном положении, стабильна, авитрия, ДЗН деколорирован, макулярный отек

Пациент направлен в отдел витреоретинальной хирургии для решения вопроса о последующих курсах анти-VEGF терапии

Выводы:

1. Транссклеральная ЦФК является безопасной, эффективной методикой в сочетании с интравитреальным введением анти-VEGF, в качестве комбинированной терапии у пациентов с неоваскулярной глаукомой на начальных стадиях заболевания.

​

• При развитии закрытоугольной глаукомы с фиброваскулярным закрытием угла, не всегда комбинация мЦФК+ анти-VEGF оказывает достаточный гипотензивный эффект, и может рассматриваться, как подготовительный этап перед имплантацией клапанных дренажей с целью уменьшений риска развития гемморагических осложнений. В особенности, если в терапевтической стратегии предусматривается последующий этап лечения осложнений диабетической ретинопатии, где стабильность уровня ВГД имеет высокое значение.